Under de senaste 15 åren har ortotopisk rekonstruktion av urinblåsan utvecklats från experimentell kirurgi till ”standardbehandling vid större medicinska centra” för att bli den föredragna metoden för urinomläggning hos båda könen. Paradigmet för val av urinomledning har förändrats avsevärt under denna tid. År 2001 är alla cystektomipatienter kandidater för en neobladder, och vi bör identifiera de patienter för vilka ortotopisk rekonstruktion kan vara mindre idealisk, och notera att andelen patienter som får en neobladder i dag är i genomsnitt 60 till 70 procent. Relativa kontraindikationer och komorbiditet spelar nu en mindre roll vid valet av neobladder. Kriterierna för patientval omfattar både patientfaktorer och cancerfaktorer. Den primära patientfaktorn är patientens önskan om en neobladder. Den psykologiskt skadliga stigmatiseringen av den patient som går in på operation i väntan på en neobladder men som vaknar upp med en stomi spelar nu en allt större roll. Det finns dock patienter som är bättre betjänta av en kanal. Bland dessa finns patienter vars främsta motivation är att ”komma ut från sjukhuset så fort som möjligt”, och patienter som kommer att vara nöjda med att återuppta ett normalt, relativt stillasittande liv och som inte har några bekymmer med kroppsuppfattningen. Två viktiga kriterier som måste upprätthållas när man överväger ett neobladderförfarande – urethralsfinktern måste förbli intakt och canceroperationen får inte äventyras. Den ökande erfarenheten har dock tvingat fram mindre restriktivitet när det gäller tumörstadium. I en nyligen genomförd studie av 435 blåscancerpatienter som fick en ny urinblåsa efter en cystektomi, uppvisade man en lokal återfallsfrekvens på 10 procent. Störning av det lokala återfallet med den nya blåsan inträffade hos endast 11 patienter – infiltration hos sex och obstruktion hos fem. Överlevnaden var begränsad trots multimodal behandling. Alternativet med en neobladder minskade läkarens och patientens motvilja mot att utföra cystektomi tidigt i sjukdomsförloppet, vilket ökade överlevnaden, och patienterna kan förvänta sig en normal funktion av neobladdern fram till dödsögonblicket. Man kan dra slutsatsen att en neobladder vid lokalt avancerad cancer och positiva noder inte är mer problematisk än en conduit. De strukturella och ultrastrukturella förändringar som sker i neobladderslemhinnan är bifasiska. Den tidiga fasen är inflammatorisk och visar en infiltration av lamina propria och en minskning av mikrovilli. Efter ett år börjar den sena regressiva fasen som slutar med en platt slemhinna och ett stratifierat epitel. Den implanterade ileums struktur och respons förändras till en respons av detrusortyp. De strukturella och ultrastrukturella förändringarna i den ileala slemhinnan leder till ett primitivt yt- och körtelepitel som liknar urothelium. Denna omvandling av den ileala slemhinnan minimerar risken för metaboliska komplikationer. Vi drar slutsatsen att moder natur konstruerar en ny urinblåsa som är nästan lika bra som den som Gud gav från början. Risken för obstruktion av icke refluxerande tekniker är minst dubbelt så stor som efter en direkt anastomos. Det finns inte längre något berättigande för någon antirefluxmekanism. Ileum tycks vara klart överlägset kolon när man beaktar kontinens, metabolisk säkerhet och kirurgiska frågor.