McHugh (1992) argumenterar kraftfullt för att hysteri – som han ser som DID-patientens mer eller mindre omedvetna strävan att framstå som mer betydelsefull för andra och att vara mer berättigad till deras intresse och stöd – tillsammans med den nuvarande sociala kanoniseringen av offret, förklarar det fantasifulla beteendet hos dem som påstår att de har flera identiteter och personligheter.

Merskey (1992) anser att ökningen av DID-diagnosen kan spåras till inflytandet från boken The Three Faces of Eve från 1957 och andra böcker och filmer om DID, samt det okritiska anammandet av DID-diagnosen av ett stort antal yrkesverksamma inom den mentala hälsovården. Han hävdar att han inte kunde identifiera ett enda okontaminerat DID-fall som hade sitt ursprung i en defensiv reaktion på trauma, den mekanism som klassiskt anses ligga till grund för DID.

McHugh, Merskey och andra kritiker av DID är i stort sett alla överens om att det beteende som benämns av denna diagnos är socialt inlärt beteende. Genom att lyfta fram samspelet mellan patient och kultur ser Merskey DID-beteendet som tillverkning av galenskap. McHugh, som fokuserar på mentalvårdsprofessionens roll i denna felinlärning, kallar diagnosen för ett psykiatriskt missöde (McHugh, 1992, 1995; McHugh och Putnam, 1995).

Kanske vissa patienter – men förmodligen inte de flesta med tanke på denna diagnos – upplever en traumainducerad, psykodynamiskt baserad dissociation och fragmentering av känslor, tänkande och beteende som är tillräcklig för att möjliggöra sammansmältning kring två eller flera distinkta identiteter. (DSM-IV baserar diagnosen på beteende; innebörden av detta beteende förblir ofta oklar och ospecificerad). Oavsett ursprunget till deras dissocierade beteende har de som uppfyller kriterierna för DID frekventa exacerbationer av sina symtom, och de kommer ofta till akutmottagningen i kris.

Nadine, 23 år gammal, uppträdde på ett sätt som överensstämde med antagandet om dissocierade identiteter i högre grad än någon annan patient som jag har arbetat med. (Hur Nadine kom att agera på detta sätt och vad hennes handlingar betydde är i slutändan okänt). Detta var tredje gången som jag hade blivit ombedd att träffa henne på akuten. Hon satt på en kungsblå madrass i avskildhetsrummet, övervakad och tröstad av en kvinnlig tekniker som hade ett särskilt mjukt sätt att hantera patienter.

Nadine tycktes hålla hov och talade omväxlande engelska och ryska, ett språk som hon senare berättade för mig att hon hade studerat på allvar. Hennes tal var snabbt och pressat, högt och eftertryckligt. Mycket av det hon sa var begripligt, en del var det inte. Hon skrev i en anteckningsbok samtidigt som hon talade, med djärva streck som gav linjer och ibland några ord. Nadine var barnslig till utseende och sätt – kort, lätt byggd, med kort brunt hår och tjocka glasögon som verkade för stora för hennes skarpa, vilda ansikte.

Nadine hade kommit från onkologiavdelningen på övervåningen. Stolt visade hon upp en sjukhusbricka med sin bild och ordet Volontär tryckt med feta, svarta bokstäver. Hon hade två anledningar till att komma till akuten. Hon behövde recept på paroxetin (Paxil), trazodon (Desyrel) och levotyroxin (Synthroid). Hennes psykiater skulle inte komma tillbaka från sin semester förrän om två veckor, och hon hade bara tillräckligt med medicin för sex dagar. Den andra orsaken var att, som hon uttryckte det, barnen började komma ut. Dessa barn var, såvitt jag kunde se, flera av de mer omogna facetterna av hennes identitet – alternerna – som tenderade att ställa till med problem för huvudidentiteten Nadine (ett namn som hon valde, inte hennes lagliga förnamn).

Vem det än var som talade för den ensemble av labila identiteter som utgör medvetandet hos denna patient, skenbart Nadine, så gav han eller hon en behaglig och ofta övertygande intervju. Mycket av det hon sa var vettigt, men en del av det hon sa var inte vettigt och var uppenbart bisarrt. Både det övertygande och det bisarra framfördes med samma övertygelse, vilket fick mig att tro att hon inte kunde skilja det ena från det andra.

Nadine var hyperalert, visste vem hon var (dvs. Nadine), sjukhusets namn och datum. Hennes tal var snabbt, hade en stopp-och-start-kvalitet och var högljutt med dålig modulering. På frågan om hennes humör sa hon att hon kände sig ledsen, men förnekade sömn- eller aptitstörningar, viktminskning, anhedoni, psykomotorisk retardation (hon hade varit agiterad tidigare, troligen på grund av ångest, men var relativt lugn under intervjun), längre störningar i den dagliga rutinen (hon hade kommit till oss direkt från sitt volontärarbete) eller tankar på att hon hade det bättre om hon var död. Hon förnekade att hon hade för avsikt eller planerat att skada sig själv eller någon annan. Hon insisterade på att hennes far hade misshandlat henne fysiskt och sexuellt.

Fyra månader tidigare hade Nadine skrivits ut från ett statligt mentalsjukhus efter ett års vistelse. Hon bodde i ett grupphem i två månader efter det, men ombads lämna det när personalen inte längre kunde ge henne den uppmärksamhet hon behövde (för att kontrollera barnen, sade hon och syftade på de omogna alstren). För närvarande bodde hon hos en kvinnlig vän.

Nadine berättade för mig att hon ville hämta recepten för sina mediciner och åka hem. Hon försäkrade mig om att hon kunde klara sig själv. Hon förnekade att hon hade någon historia av alkohol- eller substansmissbruk (den toxikologiska undersökningen var negativ). Hennes fysiska hälsa var för närvarande god, sade hon, även om hon hade astma och tog Synthroid för hypotyreos.

Nästan parentetiskt lät Nadine meddela att medan hon var på en toalett bara några meter från avskildhetsrummet hade en man tryckt upp sopor i mig.Jag tog inte hennes påstående bokstavligt, även om jag upprepade anmärkningen till en läkarassistent, som genast sa nej till sin egen outtalade tanke att göra en bäckenundersökning.

När jag avslutade intervjun talade jag med akutmottagningens behandlande läkare, som gick med på att patienten kunde få de recept hon bad om och skrivas ut. Vi var upptagna den kvällen, och Nadine fick vänta på att jag skulle skriva uppföljningsordinationer till hennes utskrivningsblankett och på att den behandlande läkaren skulle skriva under den. Hon satt på en av de höga pallarna som omgärdar sjuksköterskestationen och tog plats bland flera av akutpersonalen och pratade självsäkert med dem. när jag kom med utskrivningsblanketten som hon skulle skriva under upprepade Nadine vad hon sagt under intervjun om att skräp hade förts in i henne när hon var på toaletten. När jag inte svarade blev hon snabbt upprörd och vägrade att skriva under formuläret. Du lovade att hjälpa mig med detta, sa hon utan att säga vem som gav löftet. Senare insinuerade hon att det var teknikern som hade talat med henne i isoleringsrummet.

Agitationen gav snabbt vika för hysteri. Patienten (vilken aspekt av hennes dissocierade, splittrade identitet som än var viktigast nu, möjligen inte Nadine) skrek och drog till sig akutpersonalens uppmärksamhet, liksom andra patienter som utvärderades eller väntade på att bli undersökta. På några sekunder gick hon från vad som verkade vara en lugn ung kvinna (Nadine?) till ett hysteriskt barn (ett av de barn som började komma ut precis innan hon kom till akuten? Eller alternativt helt enkelt en hysterisk vuxen), som skrek att vi inte gav henne den uppmärksamhet hon behövde och var lovad.

När Nadine lämnade akutmottagningen följdes hon av en manlig tekniker och vandrade förbi väntrummet för radiologi. Hon började sedan gå i en hall som ledde till det södra sjukhuset. Hon var helt klart utom kontroll nu, men följde så småningom vårt förslag att gå tillbaka till väntrummet. Hon vägrade att ta emot flera stolar i det tomma rummet och valde i stället att sitta i ett hörn med benen uppdragen och huvudet nedåt. Efter ungefär 15 minuter var hon tillräckligt lugn för att vi skulle kunna locka tillbaka henne till avskildhetsrummet.

Efter att ha sett en del av denna uppvisning insisterade akutläkaren på att Nadine skulle läggas in på sjukhusets psykiatriska avdelning. Hon protesterade högljutt, blev upprörd igen och sa att hon ville åka hem. Jag föreslog att vi skulle vänta för att se om hon skulle återfå sitt lugn och sedan göra en ny bedömning. Men konsensus var för intagning, och jag var inte tillräckligt oenig för att fortsätta på den punkten.

Nadine ringde sin terapeut från en telefon på sjuksköterskemottagningen, och pratade intensivt under en tid. Jag gick tillbaka till kontoret för att arbeta på min rapport, som måste vara klar innan hon kunde föras upp till den psykiatriska avdelningen. Då fick jag ett samtal från Nadines terapeut, som berättade för mig att Nadine enligt henne hade varit okej hela veckan, att Nadine ibland förde in föremål i sin vagina och att hon skulle kämpa emot att bli inlagd på sjukhus med näbbar och klor.

Med tanke på chansen att patienten (vem hon nu än var – Nadine eller ett av barnen) skulle ha blivit mer rationell under den halvtimme som det tog mig att skriva klart rapporten, beslöt jag att be henne att frivilligt skriva in sig själv på den psykiatriska avdelningen i hopp om att spara den extra tid och det extra arbete som certifieringsprocessen innebär. Hon satt i en stol bara några meter från kontoret och pratade med en ung manlig patient som satt på en bår med benen över sidan. Under de få sekunder jag hade på mig att överblicka situationen verkade det som om de kommunicerade rationellt och glatt.

Jag ska skriva under en frivillig, sa hon innan jag hann få fram ett ord, föregripande min begäran. Jag behöver bara en dag eller två på sjukhuset. Jag vill inte ställa till med några problem. Nadine var tillbaka, eller så verkade det.

Två dagar senare ringde jag den behandlande psykiater som tog emot Nadine på slutenvårdsavdelningen. Gynekologiavdelningen hade blivit tillfrågad om en konsultation. En gynekolog gjorde en bäckenundersökning och tog bort en mängd skräp från hennes vagina som kunde ha kommit från en papperskorg på akutmottagningens toalett.

Under ett besök på akutmottagningen flera månader tidigare, medan hon väntade på att bli undersökt, hade Nadine uttryckligen bett om att få en kvinnlig behandlande läkare som skulle ta bort föremål som, sa hon, hade placerats i hennes vagina av en fientlig alternering. En 10-tums gummislang, ett böjt sugrör och en tampong som Nadine sa hade blötts i blekmedel togs bort. Hon berättade senare för mig att den fientliga alterneraren som stoppade in dessa föremål i hennes vagina också försökte förgifta henne genom munnen. Här uppe har jag kontroll, sade hon och pekade på sin mun. Här nere, när hon pekade på genitalområdet, antydde hon att hennes kontroll var svag.

Under det här besöket slog Nadines påstående om att en man stoppade upp sopor i mig oss först som en vanföreställning. Med tanke på hennes fars historia av fysiska och sexuella övergrepp och enligt den dynamiska DID-modellen kan man fråga sig om ett fientligt alter (en del av hennes medvetande som hon inte har kontroll över) kan ha återskapat faderns ursprungliga övergrepp. I hennes mängd av dissocierade identiteter, där faderns trauma inte var integrerat i strukturen hos en personlighet, skulle en alter kunna ha tagit på sig rollen som den påträngande våldsamma föräldern? Alternativt kunde Nadine, genom att lura sig själv, ha gjort det som hennes kultur och de psykologer hon arbetade med berättade för henne att en fientlig alter till någon med DID skulle förväntas göra?

Många psykologer som tror på DID-diagnosen insisterar på att huvudpersonligheten (för den här patienten, Nadine) är en borderline-personlighet. Om man tar Nadine som en person och en identitet, framstår hon som helt och hållet borderline. Vissa som inte erkänner DID-diagnosens giltighet hävdar faktiskt att DID-patienter egentligen bara är svåra borderlines. Men det är uppenbart att inte ens borderlinepatienter som är mycket labila har känslor och beteenden som samlas kring påfallande olika identiteter i samma utsträckning som många patienter som diagnostiserats med DID, inklusive Nadine.

Om en person med DID i slutändan kan betraktas som borderline, måste han eller hon ses som en mycket annorlunda typ av borderline – kanske en med hysteriska drag som är tillräckligt allvarliga för att motivera diagnosen hystrionisk personlighetsstörning.

I försöken att skilja en psykisk störning från en annan nås ibland en punkt när själva begreppet diagnostisk specificitet pressas till gränsen. Det kan vara dags att sluta försöka anpassa patientens symtom till en uppsättning diagnostiska kriterier så att den mer grundläggande frågan om varför patientens liv lever som det gör – dvs. innebörden av det patologiska beteendet – kan ställas på ett mer direkt och konkret sätt.

Dr. Muller arbetar för Crisis Intervention Service vid Union Memorial Hospital i Baltimore, Md. Bland hans böcker finns The Marginal Self: An Existential Inquiry into Narcissism (1987), Alembics: Baltimore Sketches, Etc. (1992) och Anatomy of a Splitting Borderline: Beskrivning och analys av en fallbeskrivning (1994). Hans senaste bok, Beyond Marginality: Constructing a Self in the Twilight of Western Culture, har just publicerats av Praeger.

American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Association.
McHugh PR (1995), Witches, multiple personalities and other psychiatric artefacts. Nat Med 1(2):110-114.
McHugh PR (1992), Psychiatric misadventures. American Scholar 61(4):497-510.
McHugh PR, Putnam FW (1995), Resolved: multiple personlighetsstörning är en individuellt och socialt skapad artefakt. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 34(7):957-962; diskussion, 962-963.
Merskey H (1992), The manufacture of personalities. Produktionen av multipel personlighetsstörning. Br J Psychiatry 160:327-340. Se kommentarer.
Putnam FW (1989), Diagnosis and Treatment of Multiple Personality Disorder. New York: Guilford Press.
Ross CA (1989), Multiple Personality Disorder: Diagnosis, Clinical Features and Treatment. New York: John Wiley & Sons.
Thigpen CH, Cleckley HM (1957), The Three Faces of Eve. New York: McGraw-Hill.