I primärvårdspraxis är onormala vaginala flytningar ett vanligt klagomål. Tecken och symtom på vaginit – den vanligaste gynekologiska diagnosen inom primärvården1 – är inte specifika för någon enskild underliggande orsak.2 Diagnostiska tester på kontoret, som är underutnyttjade,3 måste användas för att säkerställa korrekt diagnos och effektiv behandling. (En artikel om behandling av samma författare kommer att publiceras i nästa månads nummer av The journal of family practice.)

I en studie inom primärvården4 berodde vulvovaginala symtom, inklusive vaginala flytningar, på vulvovaginal candidiasis (VVC) hos 27 % av patienterna, bakteriell vaginosis (BV) hos 21 %, trikomoniasis hos 8 %, Chlamydia trachomatis hos 2 %, Neisseria gonorrhea (GC) hos 1 % och ingen infektion hos 34 %. Flera patogener kan samexistera.2 VVC, BV och trikomoniasis står för minst 90 % av infektiös vaginit.5 Denna genomgång kommer därför att fokusera starkt på dessa orsaker till vaginala flytningar bland kvinnor i reproduktiv ålder, inklusive gravida kvinnor.

Cervicit och fysiologiskt flytningar från livmoderhalsen

Vissa kvinnor kan tolka en fysiologisk ökning av produktionen av livmoderhalsslemhinnor som onormal. Den uppträder cykliskt före ägglossning, är vanligtvis genomskinlig och färglös och kan vara mer uttalad hos kvinnor med en omvänd cervix.

Chlamydiainfektion

Vid den kliniska undersökningen av cervix har tre egenskaper förknippats med klamydiainfektion: gult endocervikalt utflöde, lätt inducerad cervikal blödning och ogenomskinligt cervikalt utflöde.6 Alla tre fynden är statistiskt signifikanta och oberoende associerade med klamydiainfektion (oddskvoter 2,8, 2,3 respektive 2,9). I den ovan nämnda primärvårdsstudien hittades purulent cervixutflöde hos 6 % av kvinnorna, som oftast testades positivt för Chlamydia, mer sällan för GC.4

Trichomonas vaginalis kan orsaka cervicit såväl som vaginit. Mycoplasma genitalium har föreslagits som ytterligare en möjlig patogen. Det identifierades hos 7 % av mer än 700 kvinnor med mukopurulent cervixutflöde som sågs på en STD-klinik med i övrigt negativa odlingar.7 Vid cervixutflöde som verkar vara purulent är det motiverat att testa minst för Chlamydia och GC (SOR: B). Screening av asymtomatiska kvinnor under 26 år för Chlamydia rekommenderas av US Preventive Services Task Force (SOR: A).

Bakteriell vaginos

Bakteriell vaginos (BV) är varken ett inflammatoriskt tillstånd eller en sexuellt överförbar sjukdom, utan är en förskjutning av den vaginala floran från det normala tillståndet, där laktobaciller dominerar, till en polymikrobiell flora där gram-positiva anaerobier dominerar. Förutom irriterande vaginala symtom är BV förknippat med ökad risk för allvarligare tillstånd som t.ex. bäckeninflammation (PID), postoperativa infektioner och graviditetsrelaterade komplikationer inklusive för tidig födsel. Det ökar också sannolikheten att förvärva hiv hos kvinnor som utsätts för viruset.8,9

Två huvudfaktorer sätter kvinnor i riskzonen för att förvärva BV: douching och exponering för en ny sexpartner, som båda anses störa det vaginala ekosystemet.10

Relativa fördelar med diagnostiska tester

Ett guldstandardtest har inte fastställts för BV. Hos cirka 50 % av asymtomatiska kvinnor är odlingsresultaten positiva för flora som Gardnerella vaginalis.5 Även om Amsels kriterier ofta används som referens och i allmänhet är tillräckliga för utvärdering av symtomatiska kvinnor, är den bästa kandidaten för ett guldstandardtest troligen Gram-färgbedömning med hjälp av Nugents kriterier (beskrivet i det här avsnittet).11 Avsaknad av leukocyter i vaginalvätskan stödjer en diagnos av BV. Ett fynd av vita blodkroppar som överstiger antalet vaginala epitelceller tyder på en inflammatorisk process (SOR: C).12

Amsels kriterier med våtmontering. Det diagnostiska tillvägagångssätt som oftast används på mottagningen är Amsels kriterier – homogent utflöde, positivt whiff-amin-test, pH >4,5 och ledceller som hittas vid mikroskopering med våtmontering (se Hur man utför en våtmontering ).13 Tre av fyra kriterier som bedöms som positiva anses vara diagnostiska. Om Gram-färg används som referensstandard har Amsels kriterier 70 % känslighet och 94 % specificitet för att diagnostisera BV.14 Nedan följer en analys av de enskilda kriterierna. De positiva och negativa prediktiva värdena för varje kriterium jämfört med hela gruppen som referensstandard visas i tabell 1 .

Homogent utflöde. Ett tunt, homogent, gråaktigt flytningar är traditionellt förknippat med BV. Det är dock inte specifikt för BV och förekommer ofta även hos kvinnor med odlingsresultat som är positiva för VVC eller som inte har någon vaginitdiagnos.2,15 Det är det kriterium som det är minst troligt att det stämmer överens med hela gruppen och som förekommer hos ungefär hälften av de BV-positiva kvinnorna och över en tredjedel av de BV-negativa kvinnorna om man använder Amsels kriterier som referensstandard. 15