Introduktion
För att bedöma patienten som konsulteras för förstoppning bör du börja med att fråga var han eller hon äter dagligen. På kasinon är måltiderna kolhydratbaserade, utan tillräckligt med vatten eller vätska, och med lite fibrer och lite animaliskt protein; en frukt eller grönsak kan läggas till, men detta ger inte den mängd fibrer som behövs.
För närvarande uppmuntras konsumtion av snabbmat från barndomen, till exempel med ”Happy Meal”, som kännetecknas av låg fiberhalt, vilket bidrar till förstoppning och en rad matsmältningspatologier: gastro-ösofageal reflux, hyperaciditet, etcetera. Det finns inga fibrer i en tallrik med panerad kyckling och pommes frites, om den inte har panerats på fullkornsbröd, precis som det finns i hamburgaren, som många människor ofta äter måndag till fredag under arbetsperioden.
Servicestationer har ändrat sin verksamhet eftersom de tjänar mer på att sälja snabbmat än bensin, och på dessa platser äter man också fiberfattig mat i brådska, stående, utan att ha tid att uppfatta den gastrokoliska reflexen.
Det är också viktigt att vara medveten om de fysiska förhållandena på arbetsplatsen. Om sekreteraren har sitt kontor bredvid badrummet kommer lusten att agera att hämmas, eftersom obehagliga ljud och lukter kommer från den dörren. Ett annat fall är mamman som kommer efter en lång arbetsdag: hon måste göra läxor med barnen och när hon har lust att arbeta och går på toaletten är det inte trettio sekunder senare som hon avbryts av barnen.
Konstipation är ett symtom; om det inte upptäcks kommer patienten och läkaren att få svårigheter, antingen i studien eller i det terapeutiska tillvägagångssättet. Som symptom kan det vara en indikator på många sjukdomar. Avföring är en realitet som ingen människa kan undvika.

Definition av förstoppning

Det är viktigt att veta vad patienten menar med förstoppning: om patienten menar att den är liten, hård, svår att passera, sällan eller en känsla av ofullständig tömning.
Förr i tiden var varken patienten eller läkarna tydliga med vad förstoppning var. I ROME 2-kriterierna fastställs att en patient har förstoppning om han eller hon, utan användning av laxermedel, har haft ett eller flera av följande symtom under minst 12 veckor, inte nödvändigtvis i följd, under de senaste 12 månaderna: ansträngning, hårda eller getliknande avföringar, en känsla av ofullständig tömning eller digital manipulering i mer än en fjärdedel av tarmrörelserna, med en avföringsfrekvens på mindre än tre gånger per vecka.
Beroende på den studerade populationen har eller har haft mellan 12 och 30 % av befolkningen episoder av förstoppning som har krävt läkarbesök, vilket förekommer oftare hos personer över 60 år, kvinnor, svarta personer, stillasittande personer, överviktiga personer och personer med otillräcklig, fiberfattig och vätskefattig kost.
Från den etiopatogena synvinkeln kan förstoppning vara funktionell eller icke-funktionell och detta kan ha olika orsaker som bör uteslutas när det bedöms som nödvändigt. Möjliga orsaker är endokrin-metabola, neurologiska, psykiatriska, förstoppande läkemedel, kost- och vanemissbruk (mycket vanligt), specifika anorektala sjukdomar och förändrad tarmmotilitet.

Funktionell förstoppning

Tre subtyper av funktionell förstoppning har traditionellt beskrivits, men under de senaste åren har en fjärde grupp tillkommit.

1. Slow-transit förstoppning: Det finns en fördröjning i passagen av fekalier genom tjocktarmen, så att patientens huvudsakliga klagomål är sällan förekommande avföring.
2. Bäckenbottendysfunktion: huvudsymptomet är svår ansträngning med svårighet att föra ut avföring från rektosigmoidregionen till anus.
3. Konstipation i samband med funktionell matsmältningsstörning: uppvisar obehag som är karakteristiska för den funktionella störningen, t.ex. uppblåsthet, smärta och bukspänning.
4. Konstipation med helt normal undersökning.

Vid bedömningen av den förstoppade patienten är både anamnesen och den fysiska undersökningen viktiga. Följande bör fastställas i anamnesen:

• patientens ålder
• åldern då förstoppningen började, vilket kan tyda på vissa patologier
• typen av fysisk aktivitet som patienten utövar, även om det på senare tid har föreslagits att detta inte skulle vara så viktigt
• matsedlar
• historia av användning av förstoppande läkemedel, såsom antiparkinsonmedel, antidepressiva läkemedel, diuretika och järnhaltiga föreningar
• obstetrisk och neurologisk historia
• historia av trauma mot bäckenregionen
• historia av sexuella eller fysiska övergrepp, vilket skulle förekomma hos ett icke försumbart antal patienter
• historia av psykiatriska problem.

Patientens uppfattning om förstoppning bör också vara känd. Det är viktigt att veta när man kan misstänka att förstoppning inte har ett funktionellt ursprung. En organisk orsak bör uteslutas vid plötslig debut, förändring av avföringens form, debut i barndomen, smärtsam avföring (vid orificiell patologi), blodiga avföringar, nedsatt allmäntillstånd, intag av förstoppningsdämpande läkemedel, förekomst av neurologiska, endokrina, metabola eller gastrointestinala sjukdomar (t.ex. Chagas sjukdom).
Det är nödvändigt för patienten att analysera det sammanhang där han/hon ska utföra sina behov och avgöra om han/hon ger sig själv tillräckligt med tid. En fras som ofta används av våra patienter är ”när jag kan känner jag inte för det, och när jag känner för det kan jag inte”.
Både allmän och segmentell fysisk undersökning bör utföras, med digital rektalundersökning och neurologisk eller gynekologisk undersökning när det är lämpligt.

Funktionell förstoppning – utredning

Om långsam transit misstänks används anal- eller kolontransit, som kan orientera sig mot subtypen av funktionell förstoppning. Om de flesta markörer lagras i rektosigmoidregionen kan man misstänka bäckenbottendysfunktion, och om alla markörer efter fem dagar finns i högra tjocktarmen eller inte har nått distalt, bör man misstänka långsam transit.
Skolonscintigrafi används sällan. Vid misstanke om dysfunktion i bäckenbotten kan defekografi och anorektal manometri användas, som mäter trycket i anorektalregionen, samordningen av sfinktermuskulaturen och patientens uppfattning om avföringstryck.
Elektromyografi mäter den elektriska aktiviteten i sfinkterapparaten, och på senare år har endoskopisk ultraljud lagts till, särskilt när specifika sfinkterskador ska bedömas.

Nonfarmakologisk behandling

Det finns allmänna åtgärder för funktionell förstoppning, oavsett orsak.
Förmåner på arbetsplatsen som gör det möjligt för dem att tillgodose sina biologiska behov är viktiga.
Ett ökat vätskeintag är mycket viktigt. I Chile har människor i Chile ett lågt vätskeintag, främst kvinnor och särskilt på vintern. Rekommendationen är att det dagliga vätskeintaget ska vara minst två liter.
Fiberintaget bör ökas. Ibland förbättras förstoppning enbart med mer vätska och fibrer. Den dagliga rekommendationen är 30-40 gram lösliga eller olösliga fibrer, och om man betänker att 100 gram sallad ger 1,8 gram fibrer och att en portion vanligtvis innehåller 70 gram sallad, så ger två portioner sallad per dag, till lunch och middag, mindre än 4 gram fibrer, vilket är långt ifrån den dagliga rekommendationen.
En korg med frukt och grönsaker kan vara vilseledande när det gäller mängden fibrer om man inte är klar över detta koncept. På två olika menyer kan små förändringar innebära en variation på 15-46 gram per dag i intaget av kostfibrer.
Fysisk aktivitets roll är omdiskuterad, även om det inte är dåligt att uppmuntra till fysisk aktivitet eftersom det är viktigt för patienten att gå ner i vikt.
Mediciner som ger förstoppning bör avbrytas och i vissa publikationer rekommenderas att patienten ska lära sig att utföra bukmassage medurs.

Farmakologisk behandling

Som specifik behandling räcker det inte att öka vätske- och fiberintaget vid långsam transit, utan ett laxermedel måste läggas till. I första linjen används bulkbildande laxermedel som plantago ovata-frö, i andra linjen hyperosmotiska laxermedel som laktulos, saltlaxermedel (magnesiumhydroxid) och i tredje linjen mjukgörande laxermedel (natriumdokuxanat) och stimulerande laxermedel (fenolftalein).
I valet av laxermedel bör individuella faktorer beaktas: förekomst av njursvikt, hjärtsvikt, melanosis coli, och man bör komma ihåg att missbruk av laxermedel hos vissa patienter kan orsaka allvarliga hydroelektrolytstörningar, så de bör användas med försiktighet.
Vattengelé är billigt och lätt att administrera, men förskrivs inte längre, särskilt inte till äldre patienter, på grund av rapporter om aspirationspneumoni, minskad absorption av fettlösliga vitaminer och uttorkning, och för att det ofta orsakar rinnande näsa, särskilt på natten.
Cisaprid och erytromycin har använts som prokinetika, och lågdos kolchicin har rapporterats i vissa studier. Misoprostol användes också under en tid, med alla dess specifika problem med pris och skadliga reaktioner.
I patienter med långsam transit, särskilt vid tröghet i kolon, som är de mest intensiva och allvarliga fallen, kan kirurgisk behandling med ileorektal anastomos övervägas i vissa fall.
Vid dysfunktion i bäckenbotten är den bästa behandlingen biofeedback, en teknik som gastroenterologer i allmänhet har liten erfarenhet av, eftersom den utförs av kinesiologer och kräver utbildning. I Santiago finns det bara fem personer som är utbildade i denna teknik utomlands. Den bygger på omskolning av rektalmuskulaturen med hjälp av elektroder som installeras i detta område för att visualisera kontraktilitet med hjälp av en skärm, ljus eller ljud.
De nya terapierna svarar mot de senaste histopatologiska fynden, inklusive förändring av vissa neuropeptider som substans P och VIP samt minskad och förändrad arkitektur hos Cajalcellerna.
Serotoninreceptoragonister har också utvecklats, särskilt 5HT3, som främst bidrar till att öka tarmmotiliteten och kolonens kontraktilitet. I slutet av året kommer troligen tegaserol och frugalopril att säljas.
Neurotrofiner är planerade som framtida prokinetika, med direkt effekt på det neuromuskulära systemet i mag-tarmkanalen.
I framtiden kan särskilda datoranslutna apparater utvecklas, så att de som rusar ut på morgonen kan göra två saker samtidigt: duscha och avfektera.
Det är viktigt att insistera på att toaletter har rätt redskap: på arbetsplatsen finns det ofta inget toalettpapper, och föräldrarna måste lära sig att barnen måste vänja sig vid att de inte behöver lida varje gång de går på toaletten för att uträtta sina behov. Ibland blir de ohämmade eller imiterar andra barn när de gör det tillsammans.
En gammal italiensk anonym säger ”ät bra, bajs forte, var inte rädd för döden”.