Den 19 december 2019 antog kongressens båda kamrar expansiva utgiftsförslag, varav ett skulle innebära en rad ändringar i Affordable Care Act (ACA). Det lagförslaget antogs av representanthuset med 297 röster mot 120 och av senaten med 71 röster mot 23. Utgiftsförslagen på 1,4 biljoner dollar, som väntas bli undertecknade av president Trump, kommer att avvärja en potentiell nedstängning av regeringen innan tidsfristen löper ut vid midnatt den 20 december. Budgetöverenskommelsen kommer att finansiera regeringen fram till den 30 september 2020, även om flera hälsovårdsprogram kommer att upphöra att gälla i slutet av maj 2020.
Den omfattande utgiftsöverenskommelsen finansierar eller tar på annat sätt upp många viktiga hälsorelaterade strategier och program. Den förbjuder försäljning av tobaksprodukter till personer under 21 år, förnyar Medicaid-finansieringen för de amerikanska territorierna, finansierar forskning om vapenvåld och förlänger demonstrationsprogrammet Money Follows the Person. Det här inlägget fokuserar på lagförslagets ACA-relaterade bestämmelser, som omfattar fullständigt upphävande av olika ACA-skatter, marknadsplatsrelaterade bestämmelser (om silverladdning och automatisk återinskrivning), olika anslag och rapporteringskrav, finansiering av Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI), fördröjda nedskärningar av anslag till sjukhus med oproportionerligt stor andel (DSH) och ändringar av vägen för godkännande av biosimilarer i Biologics Price Competition and Innovation Act (som antogs som en del av ACA).
Fullt upphävande av sjukförsäkringsskatten, Cadillac-skatten och skatten på medicintekniska produkter
Uppgörelsen om utgifterna kommer att helt upphäva tre av ACA:s viktigaste skatter: sjukförsäkringsskatten, Cadillac-skatten och skatten på medicintekniska produkter. Upphävandet av sjukförsäkringsskatten skulle inte träda i kraft förrän 2021, vilket innebär att skatten – som redan har byggts in i många premier för planåret 2020 – kommer att förbli i kraft under 2020. Cadillac-skatten och skatten på medicintekniska produkter upphävs från och med 2020.
Dessa skatter utformades för att hjälpa till att betala för ACA:s utvidgning av täckningen. Tillsammans skulle ett upphävande av de tre skatterna leda till en förlust av 373,3 miljarder dollar i beräknade intäkter under 10 år. Den största intäktsförlusten skulle komma från ett upphävande av Cadillac-skatten (197 miljarder dollar) följt av sjukförsäkringsskatten (150,8 miljarder dollar) och skatten på medicintekniska produkter (25,5 miljarder dollar).
Ett upphävande av dessa skatter är kanske föga förvånande med tanke på upprepade förseningar av skatterna i sig själva och det mångåriga tvåpartistödet för att de ska upphävas. Skatten på medicintekniska produkter är en punktskatt på 2,3 procent på produkter som pacemakers; denna skatt trädde ursprungligen i kraft 2013 men sköts upp av kongressen från 2016 till 2020. Sjukförsäkringsskatten gäller för alla försäkringsgivare som erbjuder fullt försäkrad sjukförsäkring på marknadsplatserna, gruppmarknaden eller offentliga program (t.ex. Medicare och Medicaid). Denna skatt trädde i kraft 2014 och gällde till och med 2016. Även om kongressen godkände ett ettårigt moratorium för 2017 trädde sjukförsäkringsskatten återigen i kraft för 2018 innan den återigen upphävdes för 2019. Cadillac-skatten, som är utformad för att avskräcka från högkostnadsskydd som sponsras av arbetsgivare, är en 40-procentig punktskatt på arbetsgivarplaner som överstiger ett visst belopp i premier. Cadillac-skatten var ursprungligen planerad att träda i kraft 2018 men sköts upp först till 2020 och senast till 2022.
Avskaffandet av sjukförsäkringsskatten har konsekvenser för vissa delstater. Minst tre delstater – Colorado, Delaware och Maryland – kommer eller kan bedöma försäkringsgivare för att finansiera sitt delstatsbaserade återförsäkringsprogram om kongressen upphäver sjukförsäkringsskatten på federal nivå. Samtidigt fortsätter tvister om hur sjukförsäkringsskatten ska tillämpas på Medicaid-organisationer som förvaltar vård. I juli beslutade en domare i en distriktsdomstol i Texas att staten är skyldig sex delstater cirka 479 miljoner dollar för sjukförsäkringsskatten från 2014 till 2016. Dessa delstater lämnade in en separat stämning för att få tillbaka sjukförsäkringsskatten från 2018. Beslutet om skatten från 2014 till 2016 har överklagats till Fifth Circuit Court of Appeals, och muntliga argument kommer att hållas före den 10 juni 2020.
Säkring av silverladdning för 2021
Redovisningen innehåller en bestämmelse med en mening för att säkerställa fortsättningen av ”silverladdning” för planår 2021. Regelbundna läsare är bekanta med silver loading, som antogs av försäkringsbolagen som svar på Trumpadministrationens beslut att upphöra med betalningarna av kostnadsdelningsminskningar (CSR) hösten 2017.
Företagen i de flesta delstater, ofta enligt anvisningar eller tillåtet av de statliga försäkringstillsynsmyndigheterna, höjde premierna på planer på silvernivå för 2018 för att kompensera för avsaknaden av CSR-betalningar. Premien för den näst lägsta kostnaden för marknadsplatsens silverplan används för att fastställa en konsuments belopp för premieskattelättnaden. Genom att lägga kostnaden för obetalda CSR-avgifter på premierna för silverplanen fick försäkringsbolagen högre premieskattelättnader från staten, vilket bidrog till att mildra effekten av uteblivna CSR-betalningar. Eftersom en konsument kan använda sin skattelättnad för att köpa vilken metallnivå som helst (utom en katastrofplan) kan många konsumenter registrera sig i brons- eller guldplaner till en mycket lägre premie jämfört med tidigare år. Silver loading ledde till en ökning av inskrivningen med cirka 500 000 bidragsberättigade konsumenter 2019.
Om silver loading förbjöds skulle försäkringsbolagen ”bredlasta” kostnaden för obetalda CSR på alla ACA-kompatibla försäkringar på den individuella marknaden. I stället för att öka premierna endast för silverförsäkringar skulle en bred belastning resultera i ökade premier för alla ACA-kompatibla försäkringar, vilket skulle leda till minskad registrering bland både subventionerade och icke-subventionerade konsumenter. Ett memo från administratören för Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), Seema Verma, till minister Alex M. Azar II – där hon rekommenderade att inte förbjuda silver loading – bekräftar denna förväntan. Memot visade att ett krav på att försäkringsbolagen ska ha en bred lastning skulle öka premierna för icke-silverplaner med 11 procent och minska premierna för silverplaner med fem procent. Det skulle också leda till täckningsförluster på cirka 300 000 år 2020.
Det har länge spekulerats i att Trump-administrationen kommer att förbjuda silver loading. Dessa spekulationer avstannade för planåret 2019 av minister Azar i juni 2018. I den föreslagna betalningsregeln för 2020 bad CMS om kommentarer om huruvida silver loading skulle förbjudas även om förändringarna inte skulle ske förrän tidigast under planåret 2021. CMS avböjde att göra några ändringar i den slutliga betalningsregeln för 2020 och noterade att kommentatorerna enhälligt stödde silver loading.
Och även om den föreslagna betalningsregeln för 2021 ännu inte har släppts har det spekulerats i att CMS återigen skulle ta upp silver loading. Utgiftsöverenskommelsen binder byråns händer, åtminstone för 2021. Lagförslaget förbjuder ministern för hälso- och sjukvårdsministeriet (HHS) att vidta åtgärder för att ”förbjuda eller på annat sätt begränsa” silver loading för planår 2021. Lagförslaget definierar inte uttryckligen silver loading men pekar på CMS diskussion i den slutliga betalningsregeln för 2020.
Behållande av automatisk återinskrivning för 2021
Kongressen inkluderade en liknande bestämmelse med avseende på den automatiska återinskrivningen av konsumenter till marknadsplatsens täckning. Enligt de nuvarande bestämmelserna återinskrivs de inskrivna på marknaden som förblir berättigade till en kvalificerad hälsoplan från ett år till nästa automatiskt i samma plan, såvida de inte avslutar den täckningen eller aktivt skriver in sig i en annan plan. Om samma plan inte är tillgänglig använder marknadsplatsen en hierarki för att skriva in individen i en liknande plan baserat på metallnivå, produkt och försäkringsgivare. Kraven på automatisk återinskrivning antogs i förordningar som föreslogs 2011 och slutfördes 2013, och automatisk återinskrivning har funnits sedan det första året för inskrivning.
Förlagan ändrar avsnitt 1311(c) i ACA för att beordra sekreteraren att inrätta en automatisk återinskrivningsprocess för planår 2021 i de stater som använder HealthCare.gov. Detta skulle gälla för personer som har registrerat sig i en kvalificerad hälsoplan för 2020 men som inte har registrerat sig i en plan under den öppna registreringsperioden för 2021. Enligt en formulering som verkar överensstämma med nuvarande regler skulle ministern återinskriva individen i samma kvalificerade hälsoplan eller, om den planen inte är tillgänglig, i en plan som ministern anser vara lämplig. Liksom nu kan individer välja att avregistrera sig i en kvalificerad hälsoplan som de automatiskt omregistreras i (eller helt enkelt inte betala sin ursprungliga premie).
Som i fråga om silverladdning har det länge spekulerats om att Trump-administrationen skulle avskaffa den automatiska omregistreringsprocessen. CMS bad om kommentarer om huruvida man skulle avsluta eller göra ändringar i denna process i den föreslagna betalningsregeln för 2020. Kommentatorer stödde enhälligt att behålla den automatiska återinskrivningen och pekade på fördelar som stabilisering av riskpoolen, minskade administrativa kostnader, lägre premier och högre försäkrade priser. I den slutliga betalningsregeln för 2020 höll CMS med om att automatisk återinskrivning minskar försäkringsbolagens administrativa kostnader, gör inskrivningen bekvämare för konsumenterna och är förenlig med bredare branschpraxis.
I samma promemoria som nämns ovan från administratör Verma uppskattades det att ett avskaffande av automatisk återinskrivning skulle resultera i att 200 000 färre personer skulle bli inskrivna genom utbytena 2020 och 100 000 färre varje efterföljande år. Premierna skulle bli cirka 1 procent högre eftersom de som använder denna process förväntas vara friskare. Att kräva aktiv återinskrivning skulle också stressa inskrivnings- och behörighetssystemet genom att fler konsumenter inte skulle kunna slutföra inskrivningsprocessen på HealthCare.gov senast den 15 december, vilket skulle resultera i ett behov av ytterligare resurser för att öka systemkapaciteten.
Rapportering om implementerings- och verkställighetskostnader
Redovisningen innehåller en rad bestämmelser som syftar till ACA-utgifter och rapportering och som regelbundet har ingått i tidigare utgiftsförslag. För det första förbjuder lagförslaget CMS att använda vissa medel för att göra riskkorridorsbetalningar till försäkringsbolagen, vilket i huvudsak begränsar medlen till de medel som samlas in av försäkringsbolagen. Språket – som är relevant för riskkorridortvister som för närvarande pågår i Högsta domstolen – är detsamma som tidigare år.
För det andra innehåller lagförslaget en bestämmelse som kräver att ministern ska offentliggöra information om de kostnader som är förknippade med att genomföra, förvalta, tillämpa eller på annat sätt genomföra ACA. Denna information är inriktad på kostnaderna för att anställa federala anställda eller entreprenörer som arbetar med ACA. Rapporten måste innehålla det avsnitt i ACA enligt vilket medel anslogs, ett uttalande som anger vilket program eller projekt som fick medlen, vilken verksamhetsavdelning eller vilket kontor som administrerar medlen och hur mycket medel som anslogs. HHS måste offentliggöra denna information online och i budgetmotiveringen för budgetåret 2021.
För det tredje måste ministern, som en del av budgeten för budgetåret 2021, offentliggöra detaljerad information om de medel som använts för marknadsplatserna för varje år sedan ACA trädde i kraft. HHS måste också tillhandahålla ”detaljerade” månatliga uppgifter om inskrivningar på marknadsplatserna till representanthusets och senatens anslagskommittéer. Denna information ska lämnas till kommittéerna minst två dagar innan den offentliggörs.
För det fjärde kräver lagförslaget detaljerad offentlig rapportering av utgifter inom ramen för Prevention and Public Health Fund och begränsar överföringar av medel inom ramen för det programmet. Det förstärker också att avsnitt 2713 i Public Health Service Act’s krav på att täcka bröstcancerrelaterade förebyggande tjänster ska administreras med hjälp av U.S. Preventive Services Task Force’s rekommendationer från före 2009.
Andra ACA-punkter
Redovisningen fördröjer också nedskärningar av DSH-betalningar, innefattar cirka 3,3 miljarder dollar i finansiering av PCORI fram till och med budgetåret 2029, och gör en rad ändringar av Biologics Price Competition and Innovation Act (som antogs som en del av ACA). Som diskuteras mer här har kongressen upprepade gånger försenat ACA:s schema för DSH-reduktion. Utgiftsförslaget fortsätter denna tradition genom att ytterligare fördröja schemat för DSH-reduktion till den 23 maj 2020.