Vad är skillnaden mellan en anteckning om process, framsteg och psykoterapi? Även om dessa termer ofta förväxlas är det ganska enkelt. En processanteckning är samma sak som en psykoterapianteckning. De är synonymer. En framstegsanteckning är något annat. Den här artikeln ska reda ut det hela och ge dig lite vägledning om HIPAA- och utlämningsimplikationer för var och en av dem.

Process- och psykoterapinotat

Ett psykoterapinotat är den anteckning som du skriver under en session. Det är ditt osammanhängande klotter, dina råa intryck, din tankeström. Dessa anteckningar kan innehålla inledande intryck, hypoteser, observationer, tankar eller känslor. Det är i huvudsak ett verktyg för att du ska kunna göra ditt bästa jobb. Det är en referens som du kan hänvisa till när du skapar en behandlingsplan eller dokumenterar din klients framsteg.

Psykoterapinotat är privata och en klient har inte rätt att någonsin se dessa anteckningar. De är inte en del av den medicinska journalen. Försäkringsbolag kan inte se dem. Det har inte alltid varit fallet. Före HIPAA:s sekretessregler kunde försäkringsbolagen fatta täckningsbeslut baserade på psykoterapinoteringar.

Då psykoterapinoteringar inte är en officiell del av en klients journal finns det inget föreskrivet format. Du kan skriva dem hur du vill. Många av våra användare på iCouch använder våra elektroniska ifyllbara formulär för framstegsanteckningar, behandlingsplaner eller andra standardiserade formulär, men de använder papper och penna för sina psykoterapianteckningar och laddar upp en skanning eller ett foto av anteckningarna för att lagra dem i systemet. Poängen är: skriv psykoterapianteckningar hur du vill!

Psykoterapianteckningar innehåller inget som har med medicinska journaler eller behandling att göra. Det skulle innefatta uppgifter om medicinering, diagnos, sammanfattningar av framsteg eller en behandlingsplan.

Om du vill eller behöver dela med dig av psykoterapinoteringar måste du få tillstånd från klienten utom under några få begränsade omständigheter:

• För att försvara dig själv i domstol
• Som en del av en Health and Human Services-utredning
• När det finns en allvarlig fara för den allmänna säkerheten
• För att stödja en medicinsk undersökningsläkare eller rättsläkare

Om du vill läsa mer om stämningsansökningar och hur man hanterar dem har Zur Institute en bra artikel som är ett måste för alla som arbetar med beteendeterapeutisk vård.

Psykoterapinoteringar omfattas av samma HIPAA-skyddskrav som all annan skyddad hälsoinformation, men skillnaden från resten av den medicinska journalen är att psykoterapinoteringar/processanteckningar omfattas av betydligt färre situationer där utlämnande krävs.

Progressanteckningar

En processanteckning kommunicerar behandlingsplaner, medicinsk historia eller annan liknande information. Den är utformad för att delas med relevanta medlemmar av vårdteamet. Den är en del av den officiella medicinska journalen för en klient. När någon begär att få sina ”journaler” är det i princip framstegsanteckningar som de hänvisar till. Framstegsanteckningar hjälper till att säkerställa kontinuiteten i vården när en klient träffar nya eller ytterligare vårdgivare.

Framstegsanteckningar följer i allmänhet en mall. Det finns många olika format för mallar för lägesrapporter, Gilman HIPAA-formatet är ett populärt exempel. SOAP och DAP är också ganska vanliga, även om SOAP tenderar att vara mer populärt bland läkare, men terapeuter använder det också.

Självklart är progress notes skyddade enligt HIPAA Privacy Rule. Framstegsanteckningar måste avslöjas för en klient som en del av en begäran om medicinska journaler. Framstegsanteckningar kan avslöjas utan klientens samtycke i ett större antal situationer jämfört med psykoterapianteckningar. Till exempel kan framstegsanteckningar avslöjas med klientens samtycke under följande omständigheter:

• För att stödja en viktig statlig funktion
• För att följa lagar om ersättning till arbetstagare
• Hot mot den allmänna säkerheten
• Till rättsläkare och medicinska undersökare
• För rättsliga eller administrativa förfaranden
• För brottsbekämpning
• För att användas i samband med tillsyn/revision av hälso- och sjukvården

.

• För statliga myndigheter i fall av våld i hemmet eller missbruk
• För allmänintresse enligt lag
• För forskningsändamål
• Andra ändamål enligt statlig eller federal lag

Förhoppningsvis har du fått bättre klarhet om skillnaderna mellan psykoterapi och framstegsanteckningar. Den här artikeln är avsedd att vara informativ, men om du har några tvivel eller frågor som är relevanta för din jurisdiktion kan du naturligtvis rådgöra med en advokat med erfarenhet av hälso- och sjukvårdsfrågor.

.