Abstract

Kutan larva migrans, som orsakas av larver från djurens hakmask, är den vanligaste hudsjukdomen bland resenärer som återvänder från tropiska länder. Komplikationer (impetigo och allergiska reaktioner), tillsammans med den intensiva pruritusen och sjukdomens betydande varaktighet, gör behandling obligatorisk. Frysning av hudspårets främre kant fungerar sällan. Lokal behandling av det drabbade området med 10-15 % tiabendazol-lösning eller salva har begränsat värde för multipla lesioner och follikulit med hakmask, och kräver applicering tre gånger om dagen i minst 15 dagar. Oral tiabendazol är svagt effektivt när det ges som en engångsdos (botningsgrad, 68 %-84 %) och tolereras sämre än antingen albendazol eller ivermektin. Behandling med en oral engångsdos på 400 mg albendazol ger en botningsgrad på 46 %-100 %; en oral engångsdos på 12 mg ivermektin ger en botningsgrad på 81 %-100 %.

Kutana larva migrans är den vanligaste hudsjukdomen bland resenärer som återvänder från tropiska länder . Den är nu lätt att behandla med nya orala antihelmintika, som både tolereras väl och är effektiva.

Cutaneous larva migrans orsakas av larverna från djurens hakmaskar, av vilka Ancylostoma braziliense är den art som oftast förekommer hos människor . Dessa krokmaskar lever i allmänhet i tarmarna hos husdjur som hundar och katter och släpper ut sina ägg via avföring till jorden (vanligtvis sandiga områden på stränder eller under hus). Människor smittas i tropiska och subtropiska endemiska områden genom kontakt med förorenad jord. Larverna av hakmask gräver sig genom intakt hud men förblir begränsade till den övre dermis, eftersom människor är tillfälliga värdar.

Larvernas vandring genom huden markeras av ett intensivt pruritiskt, linjärt eller serpiginöst spår (figur 1, vänster) som kallas krypande eruption. Observera att krypande eruptioner förekommer vid många andra hudsjukdomar hos människor. Håkanmaskfollikulit är en ovanlig form av kutan larva migrans som kännetecknas av pustulös follikulit på skinkorna (figur 1, höger) .

Kutan larva migrans läker vanligen ut spontant inom några veckor eller månader. I en serie av 25 patienter som behandlades med placebo läkte 12 % i slutet av den första veckan och 36 % i slutet av den fjärde veckan; den längsta tid som krävdes för spontan läkning var 11,2 veckor i denna serie , men larverna har varit kända för att vandra i upp till 1 år .

Komplikationer inkluderar impetigo och lokala eller allmänna allergiska reaktioner. Till exempel rapporterades ödem och vesikulobullousreaktioner hos 6 % respektive 9 % av 67 franska patienter och 17 % respektive 10 % av 60 kanadensare . I den största serien av kutan larva migrans med 98 tyska patienter hade 20 % av de 40 testade patienterna hyper-eosinofili (definierat som en eosinofil andel >7 % av det totala leukocytantalet); den genomsnittliga eosinofilinivån var 5 % och intervallet var 0 %-37 % .

Dessa potentiella komplikationer tillsammans med den intensiva pruritus och sjukdomens varaktighet gör behandling obligatorisk. Den optimala behandlingen är dock kontroversiell: i en studie hade 22 tyska patienter med kutan larva migrans fått 12 olika behandlingar, inklusive kirurgi och fransk brännvin, innan de hänvisades till ett specialiserat center . Den mest effektiva behandlingen är topisk eller oral administrering av antihelmintika, såsom albendazol, tiabendazol och ivermektin.

Topiska behandlingar

Frysning. Frysning av hudspårets främre kant med etylenkloridspray, fast koldioxid eller flytande kväve fungerar sällan, eftersom larven vanligtvis befinner sig flera centimeter bortom spårets synliga ände. I 1 serie var kryoterapi (upprepade appliceringar av flytande kväve) misslyckad hos 6 patienter och resulterade i allvarlig blåsbildning eller sårbildning hos 2 patienter . I en annan serie botades ingen av 7 patienter som behandlades med flytande kväve . Eftersom denna metod är både ineffektiv och smärtsam bör den undvikas.

Thiabendazol. Topisk applicering av en 10-15 % tiabendazol-lösning/salva på det drabbade området visades för flera decennier sedan vara effektiv . I en stor studie av 53 kanadensiska patienter, där 15 % tiabendazolkräm i en vattenlöslig bas applicerades på det drabbade området 2 eller 3 gånger om dagen i 5 dagar, blev alla utom en av patienterna botade . Tiabendazolkrämen framställdes genom att krossa 500 mg-tabletter av tiabendazol i en vattenlöslig bas. Hos de flesta patienter upphörde pruritus och larvspårens vandring stoppades inom 48 timmar efter behandlingen. I den största studien av detta slag (98 tyska patienter) var tiabendazolsalva (15 % tiabendazol och 3 % salicylsyra i unguentum alcoholum lanae) framgångsrik i 96 fall (botningsgrad 98 %) inom 10 dagar. I de andra två fallen var behandlingen framgångsrik efter 2 veckor i ett fall och efter 4 veckor i det andra fallet .

Den största fördelen med topiska behandlingar är frånvaron av systemiska biverkningar. Deras främsta nackdelar är att de har begränsat värde för multipla lesioner och follikulit med hakmask och att de kräver flera dagliga appliceringar under flera dagar.

Orala behandlingar

Thiabendazol. Tiabendazol är det läkemedel som det finns mest erfarenhet av vid oral behandling av kutan larva migrans (tabell 1). Tiabendazol är svagt effektivt när det ges som en engångsdos. Till exempel botades endast 68 % av 28 patienter i en serie med en engångsdos på 50 mg/kg . Helningsgraden förbättrades till 77 % efter 2 på varandra följande dagar, 87 % efter 3-4 på varandra följande dagar och 89 % efter 4 veckodoser (tabell 1).

Thiabendazol tolereras sämre än antingen albendazol eller ivermektin. I en studie av 138 patienter som behandlades med tiabendazol (1,25-2,5 g/d i 1-2 dagar) för olika indikationer förekom följande biverkningar: yrsel (13 %-54 %), illamående (49 %), kräkningar (2 %-16 %) och huvudvärk (7 %) .

Albendazol. Albendazol är ett tredje generationens heterocykliskt antihelmintiskt läkemedel. Det har använts i ungefär ett decennium för att behandla tarmhelminthier, såsom askaridiasis, enterobiasis, ancylostomiasis, trichuriasis och strongyloidiasis. Försök med albendazol vid behandling av kutan larva migrans har gett motstridiga resultat när det gäller den optimala dosen. Man har uppnått 100 % bot efter behandling med en engångsdos på 400 mg och med samma dos som givits under 3 och 5 på varandra följande dagar (tabell 2). Albendazol har också använts med framgång vid högre dagliga doser (800 mg under 3 på varandra följande dagar). I den största studien av albendazol vid kutan larva migrans (som omfattade 26 italienska turister) misslyckades dock behandlingen med 400 mg under 5 dagar i följd för 2 patienter . I en studie med 11 franska turister misslyckades dessutom en enda dos på 400 mg i 6 fall .

Differenser i studiepopulationerna kan förklara de olika botningsfrekvenser (46 %-100 %) som observerats i dessa studier. Det är intressant att 3 av de 4 studierna med en 100-procentig botningsgrad gällde invånare i endemiska regioner, där det är svårt att skilja mellan återfall och återinfektion. I 2 av de 3 studierna med turister misslyckades albendazol hos 2 av 26 italienska patienter och 6 av 11 franska patienter , medan uppföljningstiden inte angavs i den tredje studien . Dessa resultat tyder på att för turister med kutan larva migrans som behandlas med albendazol bör regimen vara 400-800 mg/d i 3-5 dagar.

Albendazol tolererades väl i studier med patienter med kutan larva migrans. Emellertid klagade 27 % av 30 patienter med gastrointestinal strongyloidiasis över gastrointestinala smärtor och diarré efter att ha fått 800 mg albendazol genom munnen under 3 på varandra följande dagar . Andra publikationer tyder på att albendazol tolereras väl om det inte ges i höga doser eller under längre perioder, såsom de som krävs vid hydatidsjukdom .

Ivermectin. Ivermektin, ett avermectin B-derivat, är aktivt mot Onchocerca volvulus och andra nematoder, inklusive gastrointestinala helminter. Dess verkningsmekanism är dåligt känd. Enstaka doser av ivermektin resulterade i 100 % botning hos patienter med kutan larva migrans i två öppna studier som publicerades 1992, där 8 kamerunska patienter fick 150 mg/kg och 12 franska turister fick 200 mg/kg (tabell 3). Sedan dess har effekten av ivermektin bekräftats i 3 större studier. I den ena ingick 57 franska turister som behandlades med en oral engångsdos på 12 mg ivermektin, varav 56 (98 %) botades .

I en annan studie ingick 67 belgiska turister som behandlades med en engångsdos (12 mg) ivermektin. Femtioen patienter kunde bedömas och 48 (94 %) botades. 2 patienter fick återfall och behandlingen misslyckades hos en immunbristpatient . Den tredje studien omfattade 59 franska turister som behandlades med en oral engångsdos på 12 mg. 48 patienter (81 %) botades, 9 fick återfall och behandlingen misslyckades hos 2 patienter. Dessa sistnämnda 11 patienter behövde en andra (n = 9) eller tredje (n = 2) behandling med ivermektin. Medianintervallen tills pruritus och lesioner försvann var 3 dagar (intervall 1-7 dagar) för de patienter som fick en andra dos och 9 dagar (intervall 4-30 dagar) för dem som fick en tredje dos. Endast 2 patienter blev inte botade av ivermektin .

Ivermektin har tolererats väl i studier av patienter med kutan larva migrans, och inga biverkningar har rapporterats vid andra indikationer än filariasis . Nästan alla biverkningar är ett resultat av patientens immunsvar mot avdödade mikrofilarier .

En öppen studie jämförde effekten av enstaka doser av oralt ivermektin (12 mg) och oralt albendazol (400 mg) vid behandling av kutan larva migrans. Tjugoen patienter tilldelades slumpmässigt ivermectin (n = 10) eller albendazol (n = 11). Alla patienter som fick ivermektin reagerade och ingen fick återfall (botningsgrad 100 %). Alla utom en av de patienter som fick albendazol reagerade, men fem av dem fick återfall efter i genomsnitt 11 dagar (botningsgrad 46 %). Inga större biverkningar observerades. Utredarna drog slutsatsen att en enda 12-mg-dos ivermektin var effektivare än en enda 400-mg-dos albendazol för behandling av kutan larva migrans .

Förebyggande

Om turister vanligtvis smittas genom att gå eller ligga på tropiska sandstränder som är förorenade av hundspillning, är det bästa sättet att förebygga kutan larva migrans att förbjuda hundar från stränder (figur 2, överst) . Eftersom detta uppenbarligen är omöjligt i tropiska utvecklingsländer, där hundar är allestädes närvarande, är det bäst att bära skor när man går i sandområden. På tropiska stränder där hundar vistas är det bäst att ligga på sand som tvättats av tidvattnet eller att använda en madrass; undvik att ligga på torr sand, inte ens på en handduk (figur 2, nederst).