Det finns uppgifter som bekräftar att när typ 2-diabetes upptäcks har många människor varit hyperglykemiska i 5-10 år och då har de redan visat tecken på mikro- och makroangiopatiska komplikationer. I en studie av Harris et al. konstaterades till exempel att retinopati förekommer flera år innan diabetesdiagnosen ställs. Forskarna undersökte förekomsten av retinopati i förhållande till hur länge diabetessjukdomen varade i två oberoende populationer i USA och Australien. Förekomsten av retinopati vid tidpunkten för diabetesdiagnosen var 20,8 % i den amerikanska gruppen och 9,9 % i den australiska gruppen. Med tanke på det linjära sambandet mellan retinopatiprevalensen och diabeteslängden extrapolerade forskarna data till den tidpunkt då ingen retinopati förekom på abscissa-axeln. Baserat på denna analys uppskattades diabetes ha funnits i 6,5 år i den amerikanska gruppen och 4,2 år i den australiska gruppen före diagnosen.
Historisk bakgrund
Symtomen på diabetes har varit kända i nästan 3 500 år, men det är först under det senaste århundradet som exakt kunskap om sjukdomen och lämpliga kliniska behandlingar har fastställts. 1921 isolerades insulin, som är en viktig behandling för typ 1-diabetes och används vid typ 2-diabetes när sjukdomen inte kan kontrolleras tillräckligt med orala läkemedel.
Upptäckten av insulin ledde till att två former av diabetes identifierades: typ 1-diabetes, en autoimmun sjukdom där de flesta betacellerna har förstörts och personen är insulinberoende från och med diagnosen, och typ 2-diabetes, där det finns en ökad insulinresistens och betacellerna i bukspottkörteln inte kan producera tillräckligt med insulin för att kompensera.
1956 användes det första orala hypoglykemiska medlet, tolbutamid, en sulfonylurea, för att kontrollera typ 2-diabetes, och senare marknadsfördes de långverkande sulfonylureorna glibenklamid och biguanidiner som metformin. Men med tiden blev det uppenbart att den glykemiska kontrollen försämrades hos en betydande andel av de patienter som behandlades med dessa läkemedel.
Prevalens
I många utvecklingsländer och nyindustrialiserade länder har diabetes nått epidemiska proportioner. År 1995 diagnostiserades 118 miljoner vuxna i världen med diabetes och antalet förväntas öka till 220 miljoner patienter år 2010. Denna dramatiska ökning kommer att bero på typ 2-diabetes som orsakas av orsaker som hänger samman med ökad livslängd och de nivåer av fetma och fysisk inaktivitet som förväntas i framtidens samhälle. Även om diagnosen typ 2-diabetes vanligtvis ställs sent i livet, visar nya rapporter att den drabbar allt yngre åldrar.
Typ 2-diabetes är ett allvarligt och vanligt problem som drabbar 2 miljoner människor i Spanien, varav endast hälften diagnostiseras.
Den totala prevalensen av diabetiker uppskattas till 5,5 %, varav 46 % är män och 51 % är kvinnor. Typ 2-diabetes är vanligast hos äldre och uppskattas till 15-30 patienter per 10 000 invånare per år.
Etiologi och diagnos
Typ 2-diabetes kännetecknas av två viktiga metaboliska defekter: insulinresistens i målvävnader och onormal funktion hos betacellerna i bukspottkörteln, vilket leder till progressiv dysfunktion och hyperglykemi och orsakar kostsamma mikrovaskulära och makrovaskulära komplikationer på lång sikt.
För att minska den personliga och ekonomiska bördan av typ 2-diabetes, upprätthålla glykemisk kontroll och fördröja sjukdomsprogressionen för att förhindra komplikationer.
Typ 2-diabetes diagnostiseras vanligen efter 40 års ålder och är en progressiv ämnesomsättningssjukdom med en långsam och smygande debut. Hos en icke-diabetiker upprätthålls normala blodglukoskoncentrationer på grund av interaktionen mellan cirkulerande metaboliska hormoner som är involverade i glukosmetabolismen, t.ex. insulin, och cellulära proteiner som är involverade i insulinsignalomvandling och i upptag och bortskaffande av glukos. Målorganen i denna process är levern, skelettmuskulaturen och fettvävnaden, som alla är av avgörande betydelse för att hålla glukoskoncentrationen i blodet på relativt konstanta värden. Endogent insulin utsöndras av betacellen i bukspottkörteln och verkar via specifika cellreceptorer i plasmamembranet. Förändringar i insulinreceptorernas konfiguration aktiverar postreceptorvägar som resulterar i en kedja av händelser som reglerar den intracellulära ämnesomsättningen av glukos, fettsyror och aminosyror.
Typ 2-diabetes kännetecknas av en kombination av två underliggande patofysiologiska defekter: ökad insulinresistens och progressiv betacelldysfunktion.
Vid typ 2-diabetes uppvisar de viktiga platserna för glukosanvändning (fettvävnad, lever och skelettmuskulatur) ett försämrat biologiskt svar på normala cirkulerande koncentrationer av insulin. Denna insulinresistens är en defekt som kan leda till hyperglykemi och typ 2-diabetes. För att övervinna denna insulinresistens reagerar betacellerna i bukspottkörteln med en kompensatorisk ökning av insulinutsöndringen (hyperinsulinemi), samtidigt som blodglukoskoncentrationerna förblir stabila. Men hos genetiskt predisponerade individer kan betacellerna i bukspottkörteln inte i all oändlighet upprätthålla en tillräcklig insulinproduktion för att kompensera för den förvärrade insulinresistensen, vilket resulterar i ett relativt insulinunderskott som leder till ökad glukoshalt och försämrad glukostolerans. Bibehållen insulinresistens i kombination med pankreatisk betacelldysfunktion orsakar ytterligare insulinbrist och förvärrar hyperglykemin, vilket leder till progressiv utveckling av typ 2-diabetes.
Glykemisk kontroll
Insulinresistens är ett av de största hoten mot hälsan som vi står inför under det tredje årtusendet.
En strikt glykemisk kontroll har bekräftats vara förknippad med en minskad risk för mikrovaskulära komplikationer. Detta framgår av de långsiktiga resultaten från Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) för typ 1-diabetes, United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) och den japanska Kumamoto-studien för typ 2-diabetes. Det terapeutiska målet bör vara att uppnå lägsta möjliga blodglukoskoncentrationer utan hypoglykemi eller andra negativa effekter.
Den senaste tidens introduktion av orala antidiabetika och insulinanaloger är ett stort framsteg när det gäller att uppnå en bättre övergripande glykemisk kontroll, liksom framstegen inom tekniken för blodglukosmätning, som har gjort det möjligt för patienterna att bättre själv övervaka blodglukos, samtidigt som system för insulintillförsel har underlättat en bättre följsamhet till behandlingen.
Typ 2-diabetes tros felaktigt vara en ”mild” sjukdom eftersom det inte finns några uppenbara symtom, men på grund av de komplikationer som kan uppstå beräknas 75 procent av patienterna dö i förtid.
De viktigaste komplikationerna till följd av sjukdomen är stroke, neuropati, perifer kärlsjukdom, retinopati, kardiovaskulär sjukdom och nefropati.
Den ideala behandlingen av typ 2-diabetes bör ge ett stort bidrag till sjukdomskontrollen, riktad mot grundorsakerna till sjukdomen: insulinresistens och betacelldysfunktion. Den ideala behandlingen bör ge bibehållen glykemisk kontroll och en minskning av mikrovaskulära komplikationer genom att minska insulinresistensen och bevara betacellfunktionen. Sådan behandling kan också fördröja utvecklingen av typ 2-diabetes och därmed minska dess inverkan på patienten och hälso- och sjukvårdssystemet.
Terapeutiska alternativ
Det övergripande målet med behandlingen av patienter med diabetes är att uppnå så låga blodsockervärden som möjligt utan att öka risken för hypoglykemi.
Den inledande behandlingen av typ 2-diabetes baseras vanligtvis på kostkontroll, viktminskning och motion, även om detta inte är tillräckligt på lång sikt.
Hanteringen av en patient med typ 2-diabetes är en stegvis strategi som börjar med oral läkemedelsbehandling, vanligen med metformin eller sulfonylureider för patienter som inte är överviktiga.
Om oral monoterapi inte är tillräcklig bör orala kombinationer användas, och om dessa medel inte tolereras bör parenteral behandling med insulin inledas.
Sulfonylureider
De är de mest förskrivna orala antidiabetika i Spanien. De verkar genom att stimulera insulinutsöndringen från betacellerna i bukspottkörteln, vilket ger ytterligare insulin för att underlätta glukosupptaget i målcellerna.
Sulfonureider behandlar endast insulinbrist, men kan inte bibehålla stimuleringen på obestämd tid, eftersom betacellernas försämring är en del av den naturliga utvecklingen av sjukdomen. 50-60 % av patienterna har ett positivt initialt svar på sulfonylureider, men trots detta förekommer sekundärt misslyckande med sjukdomskontrollen med en frekvens på 7 %. Det är accepterat att orsaken till att sulfonureiderna inte fungerar är en minskning av betacellfunktionen, och det har observerats att de till och med kan påskynda försämringen av betacellerna, så detta läkemedel är inte lämpligt för patienter med kraftigt nedsatt betacellfunktion och de är inte heller lämpliga för överviktiga patienter.
Det har visat sig att 20-30 % av de patienter som behandlas med sulfonylureider drabbas av någon episod av hypoglykemi.
Metformin
Det tillhör biguanidinklassen. Det verkar genom att minska hepatisk glukosproduktion, även om det också kan verka perifert för att förbättra insulinkänsligheten, men endast minimalt.
Detta läkemedel administreras i allmänhet till överviktiga patienter, eftersom det är förknippat med mindre viktökning än andra medel.
Metformin orsakar gastrointestinala oönskade effekter hos 20-30 % av patienterna och är kontraindicerat vid njurdysfunktion, hjärtsvikt, hjärtinfarkt, andnings- eller leversvikt.
Akarbose
Det är en alfaglukosidashämmare och verkar genom att bromsa hydrolysen av komplexa kolhydrater i tarmen, vilket fördröjer absorptionen av dem. Det har ingen direkt effekt på insulinsekretion eller insulinresistens. Acarbose har begränsad effekt jämfört med andra orala antidiabetika.
Oral kombinationsbehandling
Kombinationsbehandling bör påbörjas så snart bättre kontroll krävs. I Spanien används sällan kombinerade orala antidiabetika, där kombinationen av sulfonylureider med alfaglukosidashämmare är vanligast, följt av sulfonylureider med metformin.
Rosiglitazon
Det här är ett nytt läkemedel som förbättrar insulinresistensen och bevarar beta- och bukspottkörtelns cellfunktion, vilket ger en bättre glykemisk kontroll på lång sikt. Detta läkemedel kan fördröja utvecklingen av typ 2-diabetes och i slutändan minska diabetesrelaterade komplikationer. Dessutom har det en god säkerhetsprofil, tolereras väl och har få läkemedelsinteraktioner.
Det administreras en gång dagligen, vilket bidrar till att behandlingen följs. Kort sagt uppfyller rosiglitazon de grundläggande behoven för behandling av typ 2-diabetes.
Rosiglitazon har en god säkerhetsprofil, tolereras väl och har få läkemedelsinteraktioner.