Känner du dig förvirrad? Kan du inte komma ihåg någonting? Det kan vara ”bipolär hjärndimma” – och du kan hantera det.

Managing Bipolar Complicated by Cognition Problems

”Jag är doktorn i korridoren vars minne sviktar under kritiska diskussioner på kontoret”, säger Debra.

Debra, 48 år, är en beteendevetare vid Centers for Disease Control and Prevention i Atlanta. Hon leder forskning och övervakar ett team av dataanalytiker i divisionen för våldsprevention.

För sex år sedan, innan hon fick sin bipolära diagnos, hade hon ibland svårt att hålla fokus. Nu är det ett större problem att minnas, särskilt om hon förväntas dra upp datum eller statistik under ett möte eller hålla reda på detaljer efter ett improviserat möte.

”Jag ber folk att boka in möten i stället för att ha de här korridorsamtalen när vi måste fatta beslut”, säger hon.

Under möten tar hon rikligt med anteckningar för att hjälpa sitt minne på traven.

”Jag klottrar så fort jag kan … ibland så fort att jag inte kan läsa mina egna anteckningar”, rapporterar hon. ”Jag måste bara skratta när ”den här forskningen borde gå vidare” förvandlas till ”den här kaninen borde gå och lägga sig”.”

Psykiatrer och forskare börjar inse att minnesluckor och andra neurokognitiva problem – oordning, famlande efter ord, svårigheter att lära sig ny information – kan gå hand i hand med de mer uppenbara humör- och beteendesymptomen som kännetecknar bipolär sjukdom.

Joseph Goldberg, MD, psykiater och biträdande klinisk professor i psykiatri vid Mount Sinai School of Medicine i New York, hjälpte till att sätta dessa ”tankeproblem” på den bipolära kartan. Han är medredaktör för Cognitive Dysfunction in Bipolar Disorder: Han säger att boken bygger på ”bokstavligen hundratals studier” som analyserar aspekter av kognition hos patienter med bipolär sjukdom.

Goldberg nämner en inflytelserik spansk studie som publicerades i American Journal of Psychiatry i februari 2004. I varje fas av sjukdomen (depression, mani och remission) fann forskarna tydliga brister i det verbala minnet och det som kallas ”frontala exekutiva uppgifter”.

Tänk på det så här: Hjärnan är organiserad som ett stort kontor med specifika avdelningar som är avsedda för komplexa uppgifter som beslutsfattande, uppmärksamhet, verbalt minne, rumsligt minne, motorisk snabbhet och skicklighet samt logiskt resonemang.

Hjärnans frontallober innehåller kretsar som i huvudsak fungerar som en hårt arbetande verkställande sekreterare. Information kommer in i frontalloben och sekreteraren noterar den, organiserar den och skickar ut meddelanden till hjärnans olika avdelningar för att få saker och ting gjorda.

Fel bearbetning i detta exekutiva centrum kan leda till kognitiva brister som påverkar medvetenhet, perception, resonemang och omdöme, säger Goldberg.

Hippocampus, under tiden, tjänar som ett slags filtjänsteman för att registrera nya minnen och skicka dem vidare till permanent lagring. Bipolär sjukdom har förknippats med krympning av hippocampus, vilket kan förklara svårigheter att förvärva och få tillgång till olika typer av data.

Goldberg påpekar att många aspekter av intellektuell funktion fortsätter att fungera bra hos personer med bipolär sjukdom – ibland till och med bättre än hos befolkningen i allmänhet. Problemen verkar vara begränsade till specifika områden: verbalt minne, verkställande organisation, ”bearbetningshastighet” och uppmärksamhet.

Dagliga kognitiva svårigheter vid bipolär sjukdom

Attention – förmågan att fokusera på en uppgift eller en konversation, stänga av distraktioner och i slutändan filtrera information till arbetsminnet – är inkörsporten till inlärning, minne och andra högre kognitiva processer, säger Frederick Goodwin, MD, en ledande klinisk forskare inom bipolär sjukdom som numera är baserad vid George Washington University.

Alla dessa funktioner kan förstås gå överstyr under depression och mani. Faktum är att maniska symtom kan efterlikna ADHD (attention deficit hyperactivity disorder).

Å andra sidan förekommer ADHD ”i betydligt högre grad än i den allmänna befolkningen” hos personer med bipolär och major depressiv sjukdom, enligt forskare vid det kanadensiska nätverket för behandlingar av humör- och ångesttillstånd.

I deras behandlingsrekommendationer, som publicerades i februari 2012 års nummer av Annals of Clinical Psychiatry, påpekas vikten av korrekt diagnos och noggrann läkemedelsbehandling, eftersom vissa ADHD-mediciner kan utlösa mani. Stabilisering av humöret bör komma först, skriver de, innan ADHD-symptomen behandlas.

Men hur är det med spridd uppmärksamhet, minnesstörningar och andra kognitiva brister som behandlare aldrig hör talas om från sina patienter med bipolär sjukdom?

Goodwin konstaterar att det har skett en förändring i tankesättet sedan Manic-Depressive Illness, den numera klassiska läroboken som han skrev tillsammans med Kay Redfield Jamison, kom ut 1990. För inte mer än ett decennium sedan, säger han, kryssade yrkesverksamma av en mängd humör- och beteendesymptom och brydde sig inte särskilt mycket om kognitiva faktorer.

Det hjälpte inte att problemen kan vara subtila och inte visa sig i en intervju på kontoret – särskilt inte när den verbala förmågan fortfarande är skarp.

Kognitiva brister kan vara subtila eller allvarliga, men studier visar att så många som en tredjedel av personer med bipolär I har kognitiva problem som stör deras liv.

Bipolär hjärndimma kan komplicera allt från att lyckas i skolan till att betala räkningarna. Rick från Saskatoon, Saskatchewan, är mindre säker bakom ratten numera på grund av ”nära missar och några bucklor”. Han skyller på dålig koncentration och långsammare motorik.

”Jag brukade vara stolt över att vara en utmärkt förare”, säger Rick, 62, som kors och tvärs över kontinenten under sina 25 år som kommunikationsspecialist i de kanadensiska styrkorna. ”Jag fick inte ens några biljetter.”

Rick säger att ett övervägande högt humör hjälpte honom att lyckas socialt, inom idrotten och i sin karriär. Med tiden började han dock märka att det var svårare att följa en tankegång. Högt prat och andra ljud gjorde det svårt att fokusera på vad han gjorde.

Hans koordination försämrades också, vilket gjorde att han hade en tendens att tappa balansen på en stege, snubbla när han gick eller sticka sig när han arbetade med verktyg. De eskalerande humörförändringarna ledde till att han för några år sedan fick diagnosen bipolär II.

Rick styr fortfarande bilen när han gör lokala ärenden, men det hjälper att ha sin make ombord som navigatör, som noterar var han ska svänga eller när han ska sakta ner. Som militärhustru skötte hon familjen och hanterade alla flyttningar; nu mer än någonsin, säger Rick, är hon ”beslutsfattare och min assistent”.

Förutom att dagligen kolla med sin fru för att se till att han inte har förbisett några förpliktelser eller möten följer Rick en rutin som innefattar aktiviteter på morgonen när han känner sig som mest pigg, en tupplur på eftermiddagen när energin och uppmärksamheten sviktar, och en strängt reglerad läggdags.

”Det är en lång resa”, säger han om att lära sig hantera sina fluktuerande symtom, ”men jag tror att hopp är den bästa bilen att köra i.”

Komplicerade orsaker till neurokognitiva problem vid bipolär sjukdom

Det faktum att neurokognitiva problem dröjer sig kvar efter det att symtomen har avklingat – och att de kan förekomma innan en bipolär diagnos har ställts – gör att forskarna tror att dessa störningar är ett centralt och genomgående inslag i sjukdomen.

En kanadensisk studie som publicerades i Journal of Clinical Psychiatry i september 2010 visade att uppmärksamhet, minnesförmåga och flera aspekter av den exekutiva funktionen var äventyrade redan i början av den första maniska episoden.

Forskare försöker lära sig mer om vilka områden i hjärnan som är sårbara för sjukdomsförloppet och vilken roll sjukdomsförloppet spelar.

Moira A. Rynn, MD, docent i klinisk psykiatri vid Columbia University Medical Center, deltar i en multicenterstudie om farmakologisk behandling av ungdomar som omfattar ett detaljerat kognitivt batteri som ges vid baslinjen och igen vartannat år.

Rynn säger att det kan vara svårt att bedöma kognitiv försämring i en ”ögonblicksbildsutvärdering” eftersom individer kommer med sin egen uppsättning av kognitiva styrkor och svagheter. En ”longitudinell” studie som den hon gör kan avslöja om varje deltagares inlärningssvårigheter blir bättre eller sämre, och belysa varför.

”Det finns ett behov av att göra noggranna standardiserade bedömningar över tid, med kontroll för vilken typ av behandling som ges”, säger hon. ”Vi behöver veta om episodernas svårighetsgrad och frekvens gör de kognitiva problemen allvarligare, och vilken inverkan läkemedelsbehandlingen har över tid.”

Goodwin säger att även om de patologiska underliggande orsakerna till själva sjukdomen kan spela en roll för de kognitiva problemen, finns det ett antal andra förklaringar att ta hänsyn till. Alla typer av mediciner kan påverka de hjärnregioner som styr den kognitiva funktionen. Det kan också medicinska sjukdomar som fibromyalgi och cancer, drog- och alkoholanvändning, ångest och stress.

Sue Marsh (inte hennes riktiga namn) är ett levande exempel på detta samspel. Marsh, 59, minns att det var svårt för henne att lära sig som barn. I 30-årsåldern fick hon diagnosen uppmärksamhetssvårigheter hos vuxna. Ändå drevs hon till att prestera bra under hela utbildningen, sedan som talpedagog och senare som medicinsk försäljare. Hon tjänade bra med pengar och balanserade en hektisk karriär med att uppfostra en familj.

Hennes skilsmässa 2002 ledde till depression. När hon tre år senare genomgick terapi för bröstcancer utlöste behandlingen tydligen bipolära symtom. Hennes diagnos och behandling ändrades därefter.

Nu, sju år senare, går hon ofta vilse när hon lämnar huset. Hon kan inte gå ut genom dörren utan att läsa dussintals papperslappar som kantar en väg från hennes badrum till köket till den dörr som ska skicka ut henne i världen. Några av lapparna lyder: Borsta tänderna. Ta piller. Hitta nycklar. Hitta telefonen. Ta på sig kappan. Lås dörren.

”Jag kan helt enkelt inte fungera på samma sätt som andra människor”, säger Marsh. Utan anteckningarna i hela huset ”vet jag inte hur jag skulle kunna ta mig ut på morgonen.”

Varje hjärnskanning och neuropsykiatrisk rapport ger samma resultat: problem med den verkställande funktionen. Hon är nu sjukpensionerad. Tre ord på ett lappkort vid dörren påminner henne: Håll det enkelt.

”Jag har varit tvungen att omarbeta mina drömmar”, säger hon.

Arbeta med kognitiva svårigheter

De som fortsätter att arbeta måste kanske arbeta lite hårdare. Kyle, 33, säger att vännerna brukade kalla honom Stålmannen eftersom ”jag kunde göra en miljon saker samtidigt och göra det bra.”

Han upptäckte den hårda vägen att han måste fortsätta med sin medicinering för att undvika psykoser och extrema beteenden. Han fick sparken från sitt tidigare jobb under ett anfall av oigenkännlig mani – även om han än i dag inte kan minnas något som hände under episoden.

Nu är hypomaniens ansträngningslösa multitasking något som hör till det förflutna. Han har gjort anpassningar för att klara av sitt ansvar som produktionsingenjör på ett litet medicintekniskt företag i Bloomington, Indiana.

”Jag har lärt mig att jag kan fokusera på en sak och göra det”, förklarar han. ”Jag måste medvetet tänka: ’Det här är vad jag gör, det här är vad jag har gjort och det här är vad jag ska göra när jag kommer tillbaka till det.'”

För att han inte längre kan hålla alla bollar jonglerande i huvudet ser han till att notera möten i kalendern och anteckna påminnelser om viktiga uppgifter.

Kyle säger att han var öppen med sina förändrade förmågor när han anställdes för nästan två år sedan, men han har klarat sig tillräckligt bra för att få sina chefers stöd. Under en nyligen genomförd psykiatrisk sjukhusvistelse, säger han, kom företagets ägare förbi för att låta honom veta att hans jobb väntade.

Debra, CDC-forskaren, är också nöjd med feedbacken från sina överordnade. I vilket fall som helst, säger hon, var hennes bipolära diagnos vid 43 års ålder en livräddande upptäckt – ett rättvist byte för den långsamma utvecklingen av några hjärnceller.

”Det är en av de där biverkningarna som jag måste hantera”, säger hon, ”för jag tänker inte sluta ta medicinen.”

Trots sina positiva utvärderingar erkänner Debra att hon ibland känner sig inkompetent på grund av sitt märkliga minne. Ändå säger hon att det har sina fördelar att leva med bipolär sjukdom. För Debra uppväger livslånga egenskaper som kreativitet och ökad produktivitet vida nackdelarna med hennes bortfall.

”Det handlar om att hitta sina styrkor”, säger hon, ”och dra nytta av dem.”

– – – – – –

SEEKING SOLUTIONS FOR MEMORY PROBLEMS WITH BIPOLAR

I takt med att nya bevis framkommer om kognitiva brister som är förknippade med bipolär sjukdom är kliniker mer benägna att ta hänsyn till sådana problem vid utvärdering och behandling.

Ett antal neuropsykologiska tester visar sig vara till hjälp när det gäller att identifiera problem som kan försvåra vardagens funktion. Vissa tester är utformade för att fånga upp fel i minnet och uppmärksamheten, medan andra mäter planeringsförmåga och ”responsinitiering” – det vill säga hur snabbt och lämpligt någon reagerar på stimuli.

Ivan Torres, PhD, en klinisk docent i psykiatri vid University of British Columbia vars forskning fokuserar på kognition vid bipolär sjukdom, säger att poäng på kognitiva tester korrelerar med hur väl personer med bipolär sjukdom kan fungera i den verkliga världen.

Vad man ska göra med informationen är mindre klart.

”Vi befinner oss bara i ett inledande skede när det gäller att identifiera sätt att hjälpa patienter med dessa kognitiva problem”, säger Torres.

I aktuell forskning undersöks de eventuella fördelarna med vissa mediciner, kognitiv korrigeringsterapi och rehabiliteringsinterventioner som används med patienter med hjärnskador och stroke.

”Åtminstone”, säger Torres, ”har vi möjlighet att utbilda patienterna om de kognitiva svårigheter som de kan uppleva, och att komma fram till strategier för att arbeta runt dessa problem i det dagliga livet.”

Avbryt komplexa uppgifter i mindre enheter, gör miljön mindre distraherande och skapa struktur kring dagliga sysslor kan motverka brister i fokus och organisation, säger han.

Knep, uppmaningar, påminnelser och upprepning kan hjälpa till med inlärnings- och minnesproblem.

I sitt arbete med patienter vars minne är opålitligt rekommenderar psykiatrikern Joseph Goldberg liknande taktiker: klisterlappar, kalendrar och en teknik som kallas ”chunking” – att dela upp information i små bitar som är lättare att komma ihåg.

Betty i Port McNicoll, Ontario, förlitar sig på sin mobiltelefon. Hennes son gav henne ursprungligen en telefon med tangentbord för att hon skulle kunna spara pengar genom att skicka sms till honom i stället för att ringa. Hon upptäckte andra fördelar.

”Min telefon har en kalender, så jag började använda telefonen för att få en påminnelse om att jag måste göra något eller åka någonstans. Jag använder den till och med för att väcka mig på morgonen”, säger hon.

Efter två decennier av handikappande depression och obehandlade hypomaniska symtom fick Betty 2010 en ny läkare som gav henne en bipolär diagnos. Nu är hon 65 år och stabil, men hon säger att hon ”alltid har haft problem med mina kognitiva förmågor. Det har bara blivit värre när jag har blivit äldre.”

I sin lågteknologiska tid, säger hon, missade hon möten och glömde bort att hon skulle träffa någon eller hämta något – till och med med med ”mina papperslappar för att påminna mig” och en kalender i väskan.

”Telefonen fungerar mycket bättre”, säger hon.

Betty har också valt en kontraintuitiv terapi: bridgespelet, som gynnar spelare som kan hålla reda på vilka kort som har lagts ner. På något sätt stärker den mentala övningen hennes oregelbundna minne, rapporterar hon.

Hennes engagemang i spelet har varit så framgångsrikt att hon säger: ”Jag spelar det inte bara, jag lär ut det.”

Dryckt som ”The Cognitive Connection,” Summer 2012