American Heart Association definierar hjärtats ejektionsfraktion som ”ett mått, uttryckt i procent, på hur mycket blod vänster kammare pumpar ut vid varje sammandragning”.4 I huvudsak är det en jämförelse mellan hur mycket blod som pumpas ut och hur mycket som finns i kammaren.

En detaljerad anamnes, fysisk undersökning och utvärdering av riskfaktorer används för att nå fram till rätt diagnos, utöver någon, eller alla, av följande bedömningar5 vid behov:

• Blodprover
• Bröst x-ray
• Elektrokardiogram
• Echokardiogram
• Stresstest
• Kardiell datortomografi
• MRI
• Koronarangiografi
• Myokardbiopsi

Tre grupperingar hjälper till att ytterligare definiera denna klassificering av hjärtsjukdomar, och de används för att först diagnostisera och sedan behandla tillståndet genom att de behandlande läkarna kan utforma ett lämpligt program för att behandla patientens hjärtsvikt, vilket vanligtvis innefattar en kombination av motion, medicinering och regelbundna kontroller hos vårdgivare:

Av dessa tre typer av HF ligger fokus i de senaste studieresultaten på HFrEF och användningen av Entresto (sacubitril/valsartan) för att behandla patienter med Medicaid-täckning. Ett abstract från ett team av forskare vid University of Mississippi och Mississippi Division of Medicaid,8 som presenterades vid årets Academy of Managed Care Pharmacy (AMCP) Nexus 2020 Virtual-möte i oktober, visar resultaten av en undersökning av följsamheten till och kostnadseffektiviteten av 3 doser av läkemedlet. En poster från Commonwealth Medicine i Massachusetts,9 som presenterades vid årets AMCP eLearning Days i april, visar resultat från en undersökning av förhållandet mellan kostnad och nytta för sacubitril/valsartan.

Trots att detta kombinationsläkemedel är godkänt för och finns tillgängligt i 3 doseringsnivåer, finns det få data från verkligheten om dess ekonomiska inverkan bland patienter med HF, särskilt de med Medicaid-täckning.

En tidigare studie undersökte läkemedlets kostnadseffektivitet bland sjukhusvårdade patienter som har HFrEF,10 men i en ledare som åtföljde dessa resultat noterades att ”rättvis tillgång förblir en utmaning för många patienter med HFrEF”. Det krävs noggranna pågående analyser för att ytterligare validera dessa antaganden i verkliga tillämpningar, utvärdera deras generaliserbarhet och överväga det individuella, hälso- och sjukvårdssystemets och samhällets värde för denna indikation.”11

Kostnadseffektivitet av sacubitril/Valsartan vid 3 doseringsnivåer8

Författarna till detta studieuppdrag från Mississippi undersökte den dosspecifika effekten av var och en av de 3 godkända doserna av sacubitril/valsartan:

• Låg: 24/26 mg
• Medel: 49/51 mg
• Hög: 97/103 mg

”En av våra Medicaid-leverantörer rapporterade till oss att uppåtriktad titrering av dosen inte skulle vara genomförbar för många patienter i rutinmässig klinisk praxis och han ifrågasatte produktens kostnadseffektivitet vid den lägre dosen”, uppgav posterns författare i en intervju med AJMC®. ”Vårt huvudmål, i denna studie, var att utforska kostnadseffekten av 3 doseringsnivåer av sacubitril/valsartan och om lägre doser av sacubitril/valsartan hade en jämförbar kostnads-nyttoeffekt som den höga dosen.”

Resultaten visar att patienter som fick den höga dosen hade den högsta följsamheten, följt av patienterna som fick den låga och medelhöga dosen: 58,5 % jämfört med 53,7 % och 50,4 %. ”Variationen i följsamhetsgraden var liten och skulle inte anses ha kliniskt betydande konsekvenser”, förklarade författarna. ”Vi mätte behandlingsföljsamheten för att ta hänsyn till den i de slutliga statistiska modellerna som mäter sambandet mellan sacubitril/valsartandos och sjukvårdskostnader, eftersom följsamheten kan ha en betydande inverkan på läkemedelskostnader och resultat.”

Potentiella biverkningar inkluderar hypotoni, hyperkalemi, angioödem och risk för njurskador, tillade de i intervjun, ”men utvärderingen av specifika biverkningar som är förknippade med sacubitril/valsartan-behandlingen låg utanför den här studiens räckvidd och är svår att utvärdera med hjälp av kliniska data”.”

Omvänt hade patienterna som tog den lägsta dosen också den högsta ökningen av ojusterade apotekskostnader efter behandlingen jämfört med patienter som tog de medelhöga och höga doserna: 1434 dollar jämfört med 1180 dollar (P < .001) och 1113 dollar (P = .002), respektive. Författarna fastställde att detta resultat var signifikant.

En möjlig orsak till den nästan fyra gånger större skillnaden på 254 dollar mellan de låga och medelstora doserna jämfört med 67 dollar mellan de medelstora och höga doserna är dostitrering under en 90-dagars efterbehandlingsperiod, konstaterade författarna i intervjun med AJMC®.

”En patient som upptitrerats till en medelstor eller hög dos kan till exempel fortfarande ha överbliven medicin från den tidigare lägre dosen. De kan fylla i receptet för en högre dos den dag då vårdgivaren ändrade dosen och få rådet att avsluta resten av den tidigare låga dosen. Eftersom början av perioden med stabil medicinering och uppföljningsperioden definieras som datumet för den första fyllningen av den stabila dosen, kan ett något lägre antal fyllningar i samband med medelhöga och höga doser ha inträffat på grund av denna titreringsperiod”, säger de.

I deras retrospektiva observationsstudie hämtade de insikter från uppgifter om 475 Medicaid-berättigade från Mississippi, varav 179 (37,7 %) tog den låga dosen, 125 (26,3 %) tog den medelhöga dosen och 171 (36,0 %) tog den höga dosen. Alla lämnade in Medicaid-ansökningar mellan den 1 januari 2015 och den 31 augusti 2019 och hade kontinuerlig inskrivning under de tre månaderna innan behandlingen med sacubitril/valsartan påbörjades till tre månader efter att deras stabila dos uppnåtts.

I själva verket användes tre månader som riktmärke i hela den här studien. ”En stabil dos av definierades som 3 månaders behandling utan dosändring”, konstaterade författarna. ”Medicinska kostnader och apotekskostnader beräknades för den 3 månader långa perioden före behandling och den 3 månader långa behandlingsperioden med stabil dos.”

Postindexdatumet definierades som den första dagen då den stabila dosen av sacubitril/valsartan fastställdes, och patienterna klassificerades som behandlingsföljsamma om de hade en andel täckta dagar (PDC) på minst 80 %.

”Kostnadsbesparingar inträffade för förmånstagare som bibehölls på en ,” konstaterade författarna. ”Även om ökningen av den totala kostnaden för gruppen inte var signifikant kan ytterligare forskning behövas för att avgöra om denna dos är kostnadseffektiv.”

Kostnads-nyttoförhållande för Sacubitril/Valsartan9

Forskare från Commonwealth Medicine i Massachusetts tog itu med behovet av fler data från verkligheten om Sacubitril/Valsartan genom att jämföra kostnadsutfallet i samband med HF-sjukhusinläggningar och besök på akutmottagningen (ED) före och efter behandling med denna kombinationsmedicin.

”Även om den kliniska studien PARADIGM-HF visade att sacubitril/valsartan var effektivare än enalapril när det gäller att minska -relaterade dödsfall och sjukhusinläggningar, är verkliga data om de ekonomiska konsekvenserna av sacubitril/valsartan begränsade, särskilt i en Medicaid-population”, konstaterade Pavel Lavitas, PharmD, BCPS, klinisk konsultfarmaceut som leder teamet av kliniska farmaceuter, Clinical Pharmacy Services, Commonwealth Medicine, University of Massachusetts Medical School, en av posterns författare. ”Med tanke på de skattemässiga begränsningar som många statliga Medicaid-program står inför beslutade vi att bedöma kostnadsnyttan av sacubitril/valsartan i denna sårbara population.”

De fann en negativ korrelation mellan initiering av behandlingen och dess övergripande fördelar, vilket visade att även om kostnaden och antalet sjukhusinläggningar och ED-besök sjönk, ökade kostnaden för HF-relaterade farmakoterapier.

Med hjälp av Massachusetts Medicaid-data för 7 juli 2014 till 31 augusti 2019 – från apoteks- och medicinska ansökningar samt förfrågningar om förhandstillstånd (PA) – undersökte teamet deras utfall bland medlemmar med avgiftspliktiga tjänster, primärvårdskliniker och primärvårdsansvariga vårdorganisationer. Alla var tvungna att ha 1 års kontinuerlig täckning innan (preindexperioden) och efter (postindexperioden) behandlingsstart med sacubitril/valsartan påbörjades; vara 18 år eller äldre; ha minst 1 PA-förfrågan för sacubitril/valsartan från den 7 juli 2015 till den 31 augusti 2018; och ha minst 2 apoteksansökningar för behandlingen under postindexperioden.

I likhet med den tidigare studien8 betraktades individer som följsamma om de följde sin behandlingsregim för sacubitril/valsartan för en PDC på minst 80 % under postindexperioden. Nästan 55 % (n = 12) av patienterna i studien betraktades som följsamma.

Resultaten visar att kostnaderna för HF-associerade sjukhusinläggningar och/eller besök på akutmottagningen under perioden före indexet var större än kostnaderna under perioden efter indexet, både för den totala studiepopulationen och för de 12 patienter som betraktades som följsamma. Detta stod i skarp kontrast till kostnaderna för farmakoterapier, som var exponentiellt högre under perioden efter indexet för båda grupperna:

En viss ljusning kan ses i att den följsamma gruppen hade högre genomsnittlig kostnad per undviken sjukhusvistelse/ED-kostnad, kostnadsskillnad för farmakoterapier, nettonytta och nyttokostnadskvot jämfört med den totala populationen:

• Underviken kostnad: 7734 USD vs 3603 USD
• Farmakoterapikostnad: 5397 USD vs 3939 USD
• Nettonytta: 2337 USD vs -336 USD
• Ratio: 1.43 vs 0,91

För förhållandet särskilt, uppgav författarna: ”I den totala studiepopulationen visade den negativa nettonyttan och förhållandet nytta-kostnad som var <1,0 att kostnaden för HF-farmakoterapier var större än kostnaden för undvikna HF-relaterade sjukhusinläggningar och ED-besök.”

Det var dessutom så att sjukhus- och ED-besöken sjönk under perioden efter indexet jämfört med perioden före indexet: från 26 till 23 totalt sett och från 12 till 10 i gruppen med följsamhet. Mediankostnaden för undvikna besök sjönk dock också, från 21 301 dollar till 12 552 dollar. Totalt sett berodde 89 % av apoteksutgifterna under postindexperioden på sacubitril/valsartan.

”Resultaten visade att den totala ekonomiska nyttan, som visades av kostnadsundvikandet av HF-relaterade sjukhusinläggningar och besök på akutmottagningen, inte uppvägde de extra kostnaderna för sacubitril/valsartan”, konstaterade Lavitas. ”Fördelen uppvägde dock kostnaderna för den undergrupp av medlemmar som följde sacubitril/valsartan. Ytterligare studier behövs för att utvärdera en större population med HF under en längre tidsperiod som sträcker sig längre än 1 år.”

En huvudsaklig begränsning av deras resultat är risken för felaktiga eller ofullständiga data som ofta ses vid retrospektiva skadeanalyser, trots att de aktuella resultaten speglar dem från tidigare studier, tillade han.

”En stor retrospektiv, skaderegleringsbaserad studie av Albert et al12 av patienter med HFrEF som är inskrivna i kommersiella och Medicare Advantage-hälsoplaner har funnit att sacubitril/valsartan är förknippat med lägre sjukhusvistelse och sjukvårdskostnader än de som behandlas med /ARB”, sade Lavitas. ”En annan nyligen genomförd studie av Burke et al13 av kommersiellt försäkrade patienter med HFrEF som påbörjade och följde sin behandling med sacubitril/valsartan i ett år visade lägre totala vårdkostnader.”

6. Personal från Healthwise. Hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion (diastolisk hjärtsvikt). Michigan Medicine. Uppdaterad 14 december 2019. Tillgänglig den 23 november 2020. https://www.uofmhealth.org/health-library/tx4091abc

8. Banahan B, Gangan N, Korgaonkar S, et al. Utvärdering av behandlingsmönster för kronisk hjärtsvikt och tillhörande kostnader för olika doseringsnivåer av sacubitril/valsartan bland Mississippi Medicaid-förmånstagare. Presenteras vid: AMCP Nexus 2020 Virtual; 19-23 oktober 2020. Abstract I6. https://www.jmcp.org/pb-assets/Poster%20Abstract%20Supplements/Oct2020Abstracts.pdf

12. Albert NM, Swindle JP, Buysman EK, Chang C. Lägre sjukhusvistelse och sjukvårdskostnader med sacubitril/valsartan jämfört med angiotensin-konverterande enzymhämmare eller angiotensinreceptorblockerare i en retrospektiv analys av patienter med hjärtsvikt. J Am Heart Assoc. Publicerad online 26 april 2019. doi:10.1161/JAHA.118.011089

.