Klinisk betydelse

Det finns ingen ersättning för en noggrann anamnes om typ, uppkomst, lokalisering och utveckling av buksmärta, eftersom dessa symtom stämmer väl överens med patogenesen för varje sjukdomsprocess i buken. Detta, tillsammans med förståelse för den splankniska och cerebrospinala innervationen av de bukiga inälvorna, är viktigt för att komma fram till en korrekt diagnos hos patienter som uppvisar buksmärta.

Differenser i lokalisering och progressionshastighet av lesioner i bukhålan kan sammanfattas enligt Smith (1961) i termer av fem möjliga komponenter.

1. Visceral smärta i sig är en symmetrisk smärta som är lokaliserad i mittlinjen framifrån, med eller utan associerade vasomotoriska fenomen.
2. I vissa fall, när visceral smärta är av snabb uppkomst och av stor svårighetsgrad, kan den vid den högsta intensiteten av smärtan ”spilla över” på ryggmärgsnivå genom viscerosensoriska och visceromotoriska reflexer till motsvarande cerebrospinala banor, vilket ger somatiska fynd utan patologiskt engagemang av somatiska receptorer.
3. Visceral och somatisk smärta blir ofta kombinerade när den orsakande skadan fortskrider från viscus och involverar intilliggande somatiska nerver. Visceral smärta kan fortsätta, men en ny och annorlunda smärta tillkommer.
4. Somatisk smärta kan vara så svår att den överskuggar den viscerala smärta som har sitt ursprung i den drabbade viscus, vilket gör det svårt att ställa en korrekt diagnos.
5. Refredad smärta på grund av irritation av nerverna phrenic, obturator och genitofemoral är unika och diagnostiskt viktiga fynd långt från buken som kan ge ledtrådar till källan till buksmärta.

Den kliniska betydelsen av de vägar och stimuli som är ansvariga för produktion av buksmärta kan kanske bäst uppskattas genom en analys av patogenesen för akut blindtarmsinflammation, eftersom den sjukdomsprocessen korrelerar med symtom och fysiska fynd som är gemensamma för den sjukdomen.

Den initierande händelsen som startar patogenesen för den vanligaste typen av blindtarmsinflammation är att blindtarmslumen blockeras av en förkalkad konkretion av fekalier som kallas fecolit. Vid obstruktion av blindtarmslumen leder den fortsatta produktionen av stora mängder slem från den rika koncentrationen av goblettceller i Lieberkuhns kryptor till att blindtarmen blir utspänd. I detta skede av appendicitens patogenes är den patologiska diagnosen en akut appendiceal mucocoele. Eftersom sträckning och utspänning är de enda stimuli som uppskattas av de splankniska (viscerala) nerverna, börjar den karakteristiska midlinjära, övre abdominella viscerala smärtan av utspänning av en ihålig viscus av embryologiskt ursprung från mittlinjen, den klassiska periumbilikala smärtan av tidig blindtarmsinflammation. Även om blindtarmen kan vara placerad nästan var som helst i buk- eller bäckenhålan på grund av sin varierande längd och på grund av rotationen av mellangärdet, är det viktigt att inse att den epigastriska eller periumbilikala viscerala smärta som uppstår vid distension alltid kommer att vara på samma plats i övre delen av bukhålan i mittlinjen.

Då peristaltiken i blindtarmen är frånvarande, eller i bästa fall ineffektiv, vilket visas av närvaron av en fekolit som annars skulle ha trängts ut ur lumen, är den viscerala smärtan vid distension av blindtarmen karakteristiskt nog en stadig, matt, värkande smärta utan intermittenta vågor av intensitet.

Det är av stort värde vid diagnostisering av buksmärta att försöka fastställa både en patologisk och en anatomisk diagnos. Till exempel är den patologiska diagnosen ”akut appendicit” inte alls lika meningsfull som en patologisk och anatomisk diagnos som ”akut suppurativ appendicit i höger iliakalfossa”. Förståelse för smärtvägarna och de typer av stimuli som är ansvariga för att initiera smärtreaktioner från buken gör exakta patologiska och anatomiska diagnoser möjliga.

Den övre abdominella viscerala smärtan vid tidig blindtarmsinflammation fortsätter att gradvis öka i intensitet när den stadiga slemproduktionen orsakar ytterligare distension av det obstruerade blindtarmslumen. Det intraluminala trycket fortskrider tills venerna i appendixens submucosa täpps till genom att de fastnar mellan slemhinnan och den stela, oeftergivliga lamina propria i blindtarmsväggen. I detta skede av patogenesen uppstår snabbt ett ödem i väggen till följd av att det venösa utflödet blockeras. Denna svullnad, förutom att det samlas ödemvätska, orsakar en ganska snabb och kraftig ökning av blindtarmsväggens sträckning. Detta resulterar i en markant ökning av den viscerala smärtans intensitet. Denna punkt i sjukdomsutvecklingen får ofta patienten att söka läkarhjälp. Det patologiska stadiet vid tidpunkten för maximal svullnad av väggen förändras från en akut mucocoele till vad som kallas akut katarrhalisk appendicit. Eftersom det inte finns någon inflammatorisk process i blindtarmen vid denna tidpunkt är det lätt att förstå varför det inte finns någon förhöjning av antalet vita blodkroppar eller någon ökning av kroppstemperaturen.

När trycket i lumen och i blindtarmsväggen fortsätter att öka uppstår störningar i det arteriolära blodflödet i submucosan. I detta skede börjar cellerna i blindtarmsväggen tillsammans med slemhinnan i lumen att dö. Nu är det dags för invasion av blindtarmsväggen av organismer från lumen och den akuta suppurativa blindtarmsinflammationen börjar.

När blindtarmsväggen med de sträckningskänsliga paciniska kroppskropparna dör försvinner naturligtvis den dova, värkande, intensiva smärtan i övre delen av buken som överförs från dessa nervändar.

Framtida smärtmönster vid blindtarmsinflammation är nu beroende av den anatomiska placeringen. Det har sagts att det inte finns någon karakteristisk symtomatologi för akut appendicit. Så är det inte: Symtomen vid blindtarmsinflammation är karakteristiska för varje stadium i den patologiska processens utveckling och för var och en av de anatomiska platser där blindtarmen kan vara belägen.

Prodromen, som produceras av de tidiga patologiska förändringarna i blindtarmen och kännetecknas av den viscerala smärtan vid utspändhet, är densamma oavsett var blindtarmen är lokaliserad, men symtomen på suppuration och det fortsatta patologiska förloppet som leder till gangrän, ruptur, abscessbildning och lokal eller generaliserad peritonit skiljer sig markant åt beroende på blindtarmens anatomiska läge.

Appendix, som är en del av mellangärdet som roterar utanför bukhålan under den embryologiska utvecklingen, kan vara placerad på minst nio ställen: höger iliakifossa, retrocecal, paraileal, retroileal, interloop, bäcken, högra övre kvadrant, vänstra övre kvadrant och vänstra iliakifossa.

Den vanligaste placeringen av appendix är i högra iliakifossa. På denna plats involverar den inflammatoriska processen i den suppurerande appendixen det angränsande parietala peritoneumet. Det är då som en ny smärta börjar, som skiljer sig helt från den viscerala smärtan i de tidiga stadierna och som förmedlas via en helt annan nervbana. Det är den skarpa, väl lokaliserade, somatiska smärtan av irritation av parietalperitoneum som överförs till dorsalroten via interkostalnerverna. Patienten pekar med ett finger på platsen för smärtan, och ryckning eller någon annan sträckning (djupt andetag, produktion av direkt eller indirekt reboundsensibilitet) ökar den lokala intensiteten av smärtan.

Att ytterligare patognomoniska kännetecken för akut blindtarmsinflammation i högra iliakalfossa inkluderar raka motoriska och sensoriska reflexbågar som producerar ofrivillig bevakning över det involverade irriterade dermatomet, samt hyperestesi som är likadant fördelad.

Och även om det ofta sägs att den periumbilikala smärtan vid appendicit ”förflyttar sig” till höger nedre kvadrant, är det instruktivt att betona att smärtan i höger nedre kvadrant är en ny och helt annorlunda smärta. Den initieras av irritation av somatiska nervändar, överförs via olika nervbanor och ger upphov till skarpt lokaliserade symtom och fynd, i tydlig kontrast till den viscerala smärtans diffusa karaktär.

Undersökningen av symtomen och fynden vid akut suppurativ blindtarmsinflammation i ett retrocecal läge, en annan vanlig position, tjänar till att ytterligare betona vikten av en förståelse av inte bara peritonealhålans anatomi och innervation utan även av retroperitoneum och bäckenet.

Som har nämnts har det viscerala peritoneumet ingen somatisk innervation. När blindtarmen till exempel ligger retrocecalt är det viktigt att komma ihåg att den i detta läge är retroperitoneal och följaktligen inte har någon kontiguitet med vare sig den viscerala eller parietala peritoneala serosan.

Den tidiga buksmärtan som framkallas av sträckning är närvarande i sitt karakteristiska övre abdominella läge, men när suppurationen börjar finns det ingen inflammatorisk inblandning av de parietala peritoneala ytorna, som vid iliac fossa appendicit, och följaktligen finns det ingen lokaliserad smärta i höger nedre kvadrant. Orsaken till avsaknaden av somatisk smärta när blindtarmen är retrocecal är uppenbar.

När den inflammatoriska processen vid retrocecal blindtarmsinflammation fortsätter kan den involvera psoasmuskeln, obturatormusklerna, urinledaren och genitofemorala nerven. Irritation av dessa strukturer är ansvarig för att producera ett positivt psoas- eller obturatortecken, vita blodkroppar i urinen och refererad smärta i distributionen av genitofemorala nervens grenar. Det sistnämnda visar sig genom smärta i testikeln, penisskaftet eller labia på höger sida.

När blindtarmen är belägen i bäckenet måste man komma ihåg att bäckenet inte är en del av bukhålan och att bäckenets parietala peritoneum får sin somatiska innervation från de lumbosakrala nerverna snarare än från de intercostala nerverna. Följaktligen känns inte irritation av det pelvinska parietala peritoneumet igen av patienten i en lokaliserad bukväggsutbredning.

Det är bra att komma ihåg att irritation av det pelvinska parietala peritoneumet vanligen ger upphov till lokaliserad smärta i mittlinjen suprapubiskt, oavsett var den inflammatoriska processen är lokaliserad.

Den föregående detaljerade diskussionen om några av de karakteristiska smärtmönster som ses vid blindtarmsinflammation och den patologi som är ansvarig för dem tjänar till att illustrera den diagnostiska betydelsen av en noggrann tolkning av buksmärta baserad på anatomi och patologi.