Introduktion: Behandling med rituximab har förbättrat resultatet för patienter med B-cells prekursor ALL (B-ALL) och är konventionellt begränsad till patienter med CD20-uttryck på leukemiska blaster över en nivå på 20 %. Det är dock inte känt om denna godtyckliga gräns är biologiskt meningsfull, eller om även patienter med lägre CD20-uttrycksnivåer gynnas av Rituximab-behandling. Dessutom kan CD20-uttrycksnivåerna skilja sig åt mellan olika kompartment och kan förändras under tidig behandling. Därför används Rituximab i den aktuella German Multicentric Acute Lymphoblastic Leukemia (GMALL) 08/2013-studien till alla BCR-ABL1-negativa B-ALL-patienter under induktion och tidig konsolidering oberoende av det initiala blast-CD20-uttrycket. I den här studien karakteriseras CD20-uttrycket på blaster vid diagnos och efter en 5-dagars dexametasonförfas grundligt och korreleras till MRD-svar efter induktion I inklusive en dos Rituximab för att utvärdera dess inverkan på svaret på Rituximab.

Metoder: Jämförande kvantifiering av CD20-uttrycksnivåer utfördes vid diagnos (blod och benmärg (BM)) och i slutet av förfasen (blod) och korrelerades till MRD-svar (minimal residual disease) efter tidig Rituximab-behandling. Proverna genomgick de standardiserade EuroFlow-procedurerna för färgning, lysering och tvätt samt instrumentinställning (van Dongen et al., 2012) och färgades med en 3-rörs 8-färgspanel som innehåller markörerna CD45, CD20, CD10, CD66c, CD3, CD19, CD71, CD9, CD13+33, CD34, CD22, CD11a och CD38. CD20:s medianfluorescensintensitet (CD20-MFI) samt andelen CD20+ B-ALL-blaster av alla blaster (%CD20+) mättes. MRD kvantifierades dag 22 efter induktion I med hjälp av kvantitativ PCR i realtid av klonala immungenomföringar. MRD-svar efter induktion definierades som MRD-minskning till en nivå under 10-4, MRD-persistens som detektion av kvantifierbar MRD ≥10-4.

Resultat: FCM-resultat av totalt 166 prover från 84 B-ALL-patienter utvärderades. CD20-uttrycket av cirkulerande blaster ökade signifikant efter en 5-dagars förfas i common/pre-B-ALL (c/pre-B) men inte i pro-B-ALL i en kohort av 36 parade perifera blodprover (Fig. 1 A-B, n=8 pro-B-ALL, parat t-test av CD20-MFI och %CD20: p=.1016 och p=.1660, Fig. 2 A-B, n=28 c/pre-B-ALL, p=.0029 och p=0.0060). Intressant nog stod ökningen av CD20-uttrycket på B-ALL-blaster i kontrast till ökningen av CD20-uttrycket på mogna normala B-celler, där en minskning inträffade i pro-B-ALL- och c/pre-B-ALL-prover vid dag 6 (parat t-test: p=.0485 respektive p<.0001) (Fig.1A, 2A).

I 24 parade blod/BM-prover före behandling var andelen CD20+ blaster signifikant högre i blodet i c/pre-B-ALL (n=19: parat t-test: p=.0009), men inte i pro-B-ALL (n=5: parat t-test: p=.095) (fig. 1C, 2C). Signifikansnivåerna uppnåddes inte konsekvent för jämförelsen av CD20-MFI. Trots detta visar vi att hos 3/24 (12,5 %) patienter nådde procentandelen CD20+ B-ALL-blaster i BM inte upp till den godtyckliga gränsen på 20 %, medan matchande diagnostiskt blod gjorde det.

Slutligt bedömdes CD20-uttrycksnivåerna från 25 BM- och 30 blodprover före behandling och 38 blodprover efter förfasning av dexametason från 54 patienter (totalt 93 prover). I ytterligare beräkningar korrelerade vi MRD-svarsvärden efter en dos Rituximab med CD20-uttrycksnivåerna på blaster. I detalj jämfördes det högsta uppmätta procentuella värdet av %CD20 per patient i gruppen av MRD-svarare med det högsta uppmätta %CD20-värdet per patient i gruppen av MRD-persister. CD20-uttrycksnivåerna var signifikant lägre hos 33 MRD-persister jämfört med 21 MRD-svarare (fig. 3, p=.0336). Skillnaden berodde främst på en hög frekvens av MRD-persister i pro-B-ALL jämfört med c/pre-B-ALL (MRD-persistens i pro-B-ALL 8/9 (89 %) jämfört med 25/45 (56 %) i c/pre-B-ALL).

Slutsats: Vi uppmätte signifikanta skillnader i CD20-uttrycksnivåer på leukemiska blaster (i) mellan blod före behandling och BM och (ii) mellan blod före behandling och blod efter förfasning hos patienter med c/pre-B-ALL som utmanar de konventionella urvalskriterierna för CD20-riktad behandling. MRD-svarare tenderade att ha högre CD20-uttrycksnivåer jämfört med MRD-persister. Utvidgning av patientkohorten pågår för att bekräfta denna observation. Dessutom kommer vi att analysera effekten av 3 rituximabtillämpningar efter induktionsfas II.

Ritgen:abbvie: Roche: Honorar, forskningsfinansiering. Viardot:Gilead Kite: Konsultation, arvode; Roche: Konsultation, arvode; Pfizer: BMS: Konsulttjänster, arvoden; BMS: Konsulttjänster, arvoden; Amgen: Konsulttjänster: BMA, Amgen, Amgen. Kneba:Roche: Rådgivning, arvoden; AbbVie: Rådgivning, arvoden. Goekbuget:Kite/Gilead: Konsultuppdrag; Celgene: Novartis: Konsulttjänster, andra: Resestöd, Forskningsfinansiering; Pfizer: Konsultuppdrag, Annat: Resestöd, Forskningsfinansiering; Amgen: Rådgivning, Annat: Rådgivning, Annat: Forskning: Forskningsfinansiering: Amgen: Resestöd, Forskningsfinansiering. Brüggemann:Incyte: Konsulttjänster; Amgen: Konsultation, forskningsfinansiering, talarbyrå; PRMA: Konsultation; Affimed: Forskningsfinansiering; Regeneron: Forskningsfinansiering: Regeneron: Forskningsfinansiering; Pfizer: Roche: Speakers Bureau.