Introduktion

När vi beräknar dödligheten behöver vi:

1. Antalet faktiska fall. Vi måste känna till antalet faktiska fall (inte bara de rapporterade fallen, som vanligtvis bara utgör en liten del av de faktiska fallen) som redan har fått ett resultat (positivt eller negativt: tillfrisknande eller dödsfall), inte de aktuella fall som fortfarande måste lösas (fallurvalet ska innehålla noll aktiva fall och endast omfatta ”avslutade” fall).
2. Antalet faktiska dödsfall i samband med de avslutade fall som undersökts ovan.

Med tanke på att ett stort antal fall är asymtomatiska (eller uppvisar mycket milda symtom) och att testning inte har utförts på hela populationen, är det bara en bråkdel av den SARS-CoV-2-infekterade populationen som upptäcks, bekräftas genom ett laboratorietest och officiellt rapporteras som ett COVID-19-fall. Antalet faktiska fall beräknas därför vara flera gånger större än antalet rapporterade fall. Antalet dödsfall tenderar också att underskattas, eftersom vissa patienter inte läggs in på sjukhus och inte testas.

Om vi baserar vår beräkning (dödsfall/fall) på antalet rapporterade fall (i stället för på de faktiska fallen) kommer vi att kraftigt överskatta dödligheten.

Dödsfrekvens baserad på New York Citys faktiska fall och dödsfall

Worldometer har analyserat de uppgifter som lämnats av New York City, studien om antikroppar i delstaten New York och analysen av överdödlighet från CDC. Genom att kombinera dessa 3 källor tillsammans kan vi härleda den hittills mest exakta uppskattningen av dödligheten för COVID-19, liksom dödligheten per åldersgrupp och underliggande tillstånd. Dessa resultat kan vara giltiga för New York City och inte nödvändigtvis för andra platser (förorts- eller landsbygdsområden, andra länder osv.), men de representerar de bästa uppskattningarna hittills med tanke på att dessa tre studier förekommer samtidigt.

Aktuella fall (1,7 miljoner: 10 gånger antalet bekräftade fall)

Den amerikanska delstaten New York har genomfört en studie om antikroppstestning , som visar att 12,3 % av befolkningen i delstaten hade antikroppar mot COVID-19 från och med den 1 maj 2020. Undersökningen tog fram en baslinjeinfektionsfrekvens genom att testa 15 103 personer i livsmedelsbutiker och samhällscentra i hela delstaten under de föregående två veckorna. Undersökningen ger en uppdelning efter län, ras (vit 7 %, asiatisk 11,1 %, multi/non/annan 14,4 %, svart 17,4 %, latinamerikansk/spansktalande 25,4 %) och ålder, bland andra variabler. 19,9 % av befolkningen i New York City hade COVID-19-antikroppar. Med en befolkning på 8 398 748 personer i New York City skulle denna procentsats innebära att 1 671 351 personer hade smittats av SARS-CoV-2 och återhämtat sig från och med den 1 maj i New York City. Antalet bekräftade fall som New York City rapporterade från och med den 1 maj var 166 883, vilket är mer än 10 gånger mindre.

Faktuella dödsfall (23 000: nästan dubbelt så många som antalet bekräftade dödsfall)

Från och med den 1 maj rapporterade New York City om 13 156 bekräftade dödsfall och 5 126 sannolika dödsfall (dödsfall med COVID-19 på dödsattesten, men utan att något laboratorietest utförts), vilket ger sammanlagt 18 282 dödsfall. CDC offentliggjorde den 11 maj sin ”Preliminary Estimate of Excess Mortality During the COVID-19 Outbreak – New York City, March 11-May 2, 2020” där man beräknade en uppskattning av de faktiska COVID-19-dödsfallen i New York City genom att analysera de ”överskjutande dödsfallen” (definierat som ”antalet dödsfall över förväntade säsongsmässiga basnivåerna, oavsett rapporterad dödsorsak”) och konstaterade att utöver de bekräftade och troliga dödsfall som rapporterats av staden fanns det uppskattningsvis 5 293 fler dödsfall som skulle tillskrivas. Efter justering för föregående dag (1 maj) får vi 5 148 ytterligare dödsfall, för ett totalt antal faktiska dödsfall på 13 156 bekräftade + 5 126 sannolika + 5 148 ytterligare överdrivna dödsfall beräknade av CDC = 23 430 faktiska COVID-19-dödsfall från och med den 1 maj 2020 i New York City.

Infektionsdödsfrekvens (23k / 1,7M = 1.4 % IFR)

Aktuella fall med ett utfall från och med den 1 maj = uppskattade faktiska tillfrisknade (1 671 351) + uppskattade faktiska dödsfall (23 430) = 1 694 781.

Infektionsdödsfrekvens (IFR) = Dödsfall / fall = 23 430 / 1 694 781 = 1,4 % (1,4 % av de personer som smittats med SARS-CoV-2 får ett dödligt utfall, medan 98,6 % tillfrisknar).

Dödlighet (23k / 8,4M = 0,28 % CMR hittills) och sannolikhet att dö

Den 1 maj beräknas 23 430 personer ha dött av en total befolkning på 8 398 748 i New York City. Detta motsvarar en rå dödlighet på 0,28 % hittills, eller 279 dödsfall per 100 000 invånare, eller 1 dödsfall per 358 personer. Observera att den råa dödligheten kommer att fortsätta att öka i takt med att fler infektioner och dödsfall inträffar (se anteckningar under stycket ”Herdimmunitet” nedan för detaljer).

Dödlighet efter ålder

Se även: När vi analyserar fördelningen av dödsfall efter ålder och tillstånd kan vi konstatera att av 15 230 bekräftade dödsfall i New York City fram till den 12 maj inträffade endast 690 (4,5 % av alla dödsfall) hos patienter under 65 år som inte hade något underliggande medicinskt tillstånd (eller för vilka det är okänt om de hade eller inte hade ett underliggande tillstånd).

Underliggande sjukdomar inkluderar diabetes, lungsjukdom, cancer, immunbrist, hjärtsjukdom, högt blodtryck, astma, njursjukdom, GI/leversjukdom och fetma

Under 65-åringar (0,09 % CMR hittills)

85.9 % av befolkningen (7 214 525 personer av 8 398 748) i New York City är under 65 år enligt US Census Bureau, vilket anger andelen personer 65 år och äldre i New York City till 14,1 % .

Vi vet inte hur stor andel av befolkningen i den här åldersgruppen som har ett underliggande tillstånd, så i dagsläget kan vi inte göra någon noggrann uppskattning av dödsfrekvensen för personer under 65 år och friska.

Men vi kan beräkna den för hela befolkningen under 65 år (både friska och ohälsosamma): med 6 188 dödsfall (26 % av det totala antalet dödsfall i alla åldersgrupper) i denna åldersgrupp, varav 5 498 dödsfall (89 %) hos patienter med ett känt underliggande tillstånd, kommer den råa dödligheten hittills att motsvara 6 188 / 7 214 525 = 0.09 % CMR, eller 86 dödsfall per 100 000 invånare (jämfört med 0,28 % och 279 dödsfall per 100 000 för den allmänna befolkningen).

Hittills har det inträffat 1 dödsfall per 1 166 personer under 65 år (jämfört med 1 dödsfall per 358 personer i den allmänna befolkningen). Och 89 % av gångerna hade personen som dog ett eller flera underliggande medicinska tillstånd.

OBS: Vi samlar in och analyserar ytterligare data för att kunna ge fler uppskattningar per åldersgrupp.

Herdimmunitet och slutlig råttdödlighet

Råttdödlighet är egentligen inte tillämpbar under en pågående epidemi.

Och för att uppnå herdeimmunitet för COVID-19 och effektivt avsluta epidemin, skulle ungefär två tredjedelar (67 %) av befolkningen behöva vara smittade. Från och med den 1 maj ligger New York City på 20 %, baserat på resultaten från antikroppsstudien.

Den råa dödligheten har därför potential att mer än tredubblas jämfört med vår nuvarande uppskattning och nå nära 1 000 dödsfall per 100 000 invånare (1 % CMR) och nära 300 per 100 000 (0,3 % CMR) i befolkningen under 65 år, där 89 % av dessa dödsfall (267 av 300) inträffar hos personer med ett känt underliggande medicinskt tillstånd (inklusive fetma).

Historisk redogörelse för de första uppskattningarna

3,4 % dödlighet uppskattning av Världshälsoorganisationen (WHO) från och med den 3 mars

I sitt inledningsanförande vid mediebriefingen om Covid-19 den 3 mars, sade WHO:s generaldirektör Dr Tedros Adhanom Ghebreyesus:

”Globalt sett har cirka 3,4 % av de rapporterade COVID-19-fallen dött. Som jämförelse dödar säsongsinfluensa i allmänhet betydligt färre än 1 % av de smittade.”

Institutionell uppskattning var 2 %

Inledningsvis hade Världshälsoorganisationen (WHO) nämnt 2 % som en uppskattning av dödligheten vid en presskonferens onsdagen den 29 januari och återigen den 10 februari. Den 29 januari specificerade dock WHO att detta var en mycket tidig och preliminär uppskattning som kunde ha ändrats. Övervakningen ökade, inom Kina men också globalt, men då sades det att:

Dödlighet per den 20 februari i Kina (resultat från rapporten från WHO-China Joint Mission)

Rapporten från WHO-China Joint Mission som publicerades den 28 februari av WHO baseras på 55 924 laboratorieverifierade fall. I rapporten konstateras att ”det gemensamma uppdraget erkänner de kända utmaningarna och biaserna med att rapportera grova CFR tidigt i en epidemi” (se även vår diskussion om: Hur man beräknar dödligheten under ett utbrott). Här är dess slutsatser om Case Fatality Ratio, eller CFR:

”Den 20 februari hade 2 114 av de 55 924 laboratoriebekräftade fallen dött (rå dödlighetskvot

Det gemensamma uppdraget noterade att vårdstandarden har utvecklats under utbrottets gång.

Dödlighetskvot, som diskuterades av Kinas nationella hälsokommission (NHC) den 4 februari

På frågan vid en presskonferens den 4 februari om vad den nuvarande dödligheten (eller falldödlighetskvoten, CFR) är, sade en tjänsteman vid Kinas NHC att :

Förstudie som ger en preliminär uppskattning på 3 % för falldödlighet

En preliminär studie som publicerades i The Lancet den 24 januari gav en tidig uppskattning på 3 % för den totala falldödligheten. Nedan visar vi ett utdrag (markeringar har lagts till för relevanta data och observationer):

Av de 41 patienterna i denna kohort utvecklade 22 (55 %) allvarlig dyspné och 13 (32 %) behövde läggas in på en intensivvårdsavdelning, och sex avled.

Därmed är andelen falldödliga fall i denna kohort cirka 14,6 %, och den totala andelen falldödliga fall förefaller vara närmare 3 %.

Båda dessa uppskattningar bör dock behandlas med stor försiktighet eftersom inte alla patienter har avslutat sin sjukdom (dvs. tillfrisknat eller dött) och det verkliga antalet infektioner och hela sjukdomsspektrumet är okänt.

Viktigt nog överskattas ofta förhållandet mellan fall och dödlighet vid nya utbrott av virusinfektioner i ett tidigt skede, eftersom upptäckten av fall i hög grad är snedvriden i riktning mot de allvarligare fallen.

I takt med att ytterligare uppgifter om spektrumet av mild eller asymtomatisk infektion blir tillgängliga, varav ett fall dokumenterades av Chan och medarbetare, kommer fall-dödlighetskvoten sannolikt att minska.

När det gäller influensapandemin 1918 beräknas dödligheten ha varit mindre än 5 %, men den hade en enorm inverkan på grund av den utbredda överföringen, så det finns inget utrymme för självbelåtenhet.

A novel coronavirus outbreak of global health concern – Chen Wang et al., The Lancet. January 24, 2020

Dödsfrekvensen kan också förändras eftersom ett virus kan mutera, enligt epidemiologer.

Dödsfrekvens bland patienter som lagts in på sjukhus

En studie av 138 patienter som lagts in på sjukhus med 2019-nCoV-infektion, som publicerades den 7 februari i JAMA, visade att 26 % av patienterna krävde intagning på intensivvårdsavdelningen (ICU) och 4,3 % avled, men ett antal patienter låg fortfarande inlagda på sjukhus vid den tidpunkten.

En tidigare studie hade visat att av 41 inlagda sjukhuspatienter blev 13 (32 %) patienter inlagda på en intensivvårdsavdelning och sex (15 %) dog.

Dagar från första symtom till dödsfall

I Wang et al. 7 februari studien som publicerades på JAMA fann att mediantiden från första symtom till dyspné var 5,0 dagar, till sjukhusinläggning var 7,0 dagar och till ARDS var 8,0 dagar.

Förut rapporterade Kinas nationella hälsovårdskommission detaljerna om de första 17 dödsfallen fram till kl. 24.00 22 jan 2020. En studie av dessa fall visade att medeldagarna från första symtom till dödsfallet var 14 (intervall 6-41) dagar, och tenderade att vara kortare bland personer på 70 år eller äldre (11.5 dagar) än de som var yngre än 70 år (20 dagar).

Median sjukhusvistelse

I JANA-studien konstaterades att bland dem som skrevs ut levande var medianvärdet för sjukhusvistelsen 10 dagar.

Bjämförelse med andra virus

Till jämförelse är dödligheten vid säsongsinfluensa i USA mindre än 0,1 % (1 dödsfall per 1 000 fall).

Dödligheten för SARS var 10 % och för MERS 34 %.

Hur man beräknar dödligheten under ett utbrott

I dagsläget är det frestande att skatta dödligheten genom att dividera antalet kända dödsfall med antalet bekräftade fall. Det resulterande talet representerar dock inte den verkliga dödligheten och kan avvika med storleksordningar
En exakt uppskattning av dödligheten är därför omöjlig för närvarande.

2019-Novel Coronavirus (2019-nCoV): Estimating the case fatality rate – a word of caution – Battegay Manue et al, Swiss Med Wkly, February 7, 2020

Falldödsfrekvensen (CFR) representerar andelen fall som till slut dör av en sjukdom.

När en epidemi har upphört beräknas den med formeln: dödsfall/fall.

Men medan en epidemi fortfarande pågår, vilket är fallet med det aktuella utbrottet av nya coronavirus, är denna formel åtminstone ”naiv” och kan vara ”missvisande om utfallet vid tidpunkten för analysen är okänt för en inte försumbar andel av patienterna”.

Med andra ord hör de aktuella dödsfallen till en total fallsiffra för det förflutna, inte till den aktuella fallsiffran där utfallet (tillfrisknande eller död) för en del (de senaste fallen) ännu inte har fastställts.

Den korrekta formeln tycks därför vara:

CFR = dödsfall på dagen.x / fall vid dag.x-{T}
(där T = genomsnittlig tidsperiod från fallbekräftelse till dödsfall)

Detta skulle utgöra ett rättvist försök att använda värden för fall och dödsfall som tillhör samma patientgrupp.

En fråga kan vara att avgöra om det finns tillräckligt med data för att skatta T med någon precision, men det är definitivt inte T = 0 (det som implicit används när man tillämpar formeln aktuella dödsfall / aktuella fall för att bestämma CFR under ett pågående utbrott).

Låt oss till exempel ta uppgifterna i slutet av den 8 februari 2020: 813 dödsfall (kumulativt totalt) och 37 552 fall (kumulativt totalt) i hela världen.

Om vi använder formeln (dödsfall/fall) får vi:

813 / 37 552 = 2,2 % CFR (felaktig formel).

Med en försiktig uppskattning av T = 7 dagar som genomsnittlig period från bekräftelse av fall till dödsfall, skulle vi korrigera ovanstående formel genom att använda de kumulativa fallen från den 1 februari, som uppgick till 14 381, i nämnaren:

Feb. 8 dödsfall / 1 februari fall = 813 / 14 381 = 5,7 % CFR (korrekt formel och uppskattning av T=7).

T kan uppskattas genom att helt enkelt titta på värdet av (nuvarande totala antalet dödsfall + nuvarande totala antalet återvunna fall) och para ihop det med ett antal fall i det förflutna som har samma värde. För ovanstående formel skulle de matchande datumen vara 26/27 januari, vilket ger en uppskattning av T på 12-13 dagar. Denna metod för att uppskatta T använder samma logik som följande metod och ger därför samma resultat.

En alternativ metod, som har fördelen att man inte behöver skatta en variabel och som nämns i den tidigare nämnda studien i American Journal of Epidemiology som en enkel metod som ändå skulle kunna fungera ganska bra om riskerna för dödsfall och tillfrisknande vid varje tidpunkt t mätt från intagningen på sjukhuset, betingat av att en händelse inträffar vid tidpunkt t, är proportionella, skulle vara att använda formeln:

CFR = dödsfall / (dödsfall + tillfrisknade)

vilket, med de senaste tillgängliga uppgifterna, skulle motsvara:

2 756 679 / (2 756 679 + 101 288 750) = 3 % CFR (i hela världen)

Om vi nu utesluter fall på det kinesiska fastlandet, med hjälp av aktuella uppgifter om dödsfall och tillfrisknade fall, får vi:

2 752 043 / (2 752 043 + 101 203 415) = 2,6 % CFR (utanför Kina)

Stickprovet ovan är begränsat och uppgifterna kan vara felaktiga (t.ex. kan antalet återvunna fall i länder utanför Kina vara eftersatt i vår insamling av uppgifter från många olika källor, medan antalet fall och dödsfall är lättare att få tillgång till och därför generellt sett mer uppdaterade).

Det fanns en diskrepans i dödligheten (med en mycket högre dödlighet i Kina) som dock inte bekräftas eftersom urvalet av fall utanför Kina växer i storlek. Tvärtom är den nu högre utanför Kina än inom landet.

Denna initiala diskrepans förklarades i allmänhet med en högre upptäckt av fall utanför Kina, särskilt när det gäller Wuhan, där man till en början var tvungen att prioritera allvarliga och kritiska fall, med tanke på den pågående nödsituationen.

Oppmärksammade fall skulle leda till att nämnaren minskar och att CFR överskrider sitt verkliga värde. Om vi till exempel utgår från 10 000 totala orapporterade fall i Wuhan och lägger till dem i formeln skulle vi få ett CFR på 2,6 % (helt olikt CFR på 3 % baserat enbart på bekräftade fall).

Neil Ferguson, folkhälsoexpert vid Imperial College i Storbritannien, sade att hans ”bästa gissning” var att det fanns 100 000 personer som påverkats av viruset, trots att det bara fanns 2 000 bekräftade fall vid den tidpunkten.

Och utan att gå så långt bör man ta hänsyn till möjligheten av ett icke försumbart antal orapporterade fall i krisens inledningsskede när man försöker beräkna antalet fall med dödlig utgång.

I takt med att dagarna gick och staden organiserade sina insatser och byggde upp infrastrukturen förbättrades förmågan att upptäcka och bekräfta fall. Den 3 februari hade t.ex. kapaciteten för testning av nya coronavirusnukleinsyror iWuhan ökat till 4 196 prover per dag från de ursprungliga 200 proverna.

En betydande skillnad i falldödlighet kan också observeras när man jämför dödligheten som beräknats och rapporterats av China NHC: en CFR på 3,1 % i Hubei-provinsen (där Wuhan, med den stora majoriteten av dödsfallen, ligger) och en CFR på 0,16 % i andra provinser (19 gånger mindre).

Slutligt ska vi komma ihåg att medan sars-epidemin 2003 fortfarande pågick rapporterade Världshälsoorganisationen (WHO) en dödlighet på 4 % (eller så lågt som 3 %), medan den slutliga dödligheten i fallen slutade på 9.6 %.

Coronavirus Världsometerns avsnitt: