Bild : ”Människokroppen kräver ett minimiintag av vatten för att kunna upprätthålla livet innan mild och sedan allvarlig uttorkning uppstår.” av Pan American Health Organisation. Licens: CC BY-ND 2.0

Översikt

Dehydrering definieras som överdriven förlust av vatten från kroppen. Balansen mellan vätskeintag och vätskeförlust från kroppen är kraftigt oproportionerlig vid uttorkning. Svårighetsgraden av dehydrering varierar från mild till allvarlig, och dehydrering kan vara dödlig när vätskeförlusten överstiger mer än 15 % av det totala kroppsvattnet.

Hypovolemi definieras som minskad cirkulationsvolym på grund av blod- eller plasmaförlust.

Patofysiologi för dehydrering

Det totala kroppsvattnet fördelas i extracellulära och intracellulära kompartment. Det extracellulära kompartmentet innehåller en tredjedel av det totala kroppsvattnet och består av de intravaskulära, interstitiella och transcellulära utrymmena. Det intracellulära kompartmentet innehåller två tredjedelar av det totala kroppsvattnet och består av vätskan inuti kroppens celler. Vid dehydrering uttömmas först vätska från det extracellulära kompartmentet och därefter vätska från det intracellulära utrymmet. Vätskeförlust från det intracellulära utrymmet resulterar i cellkrympning och metabolisk dysfunktion.

Dehydrering uppstår på grund av minskat vattenintag, ökad vätskeförlust eller båda. Hos äldre är nedsatt törstkänsla, kronisk sjukdom, feber och illamående vanliga orsaker till minskat vattenintag. Vanliga orsaker till ökad vätskeförlust är kräkningar, diarré, diures och svettning. Arbete i varmt väder utan vatten- och elektrolytersättning är en annan vanlig orsak till uttorkning.

Utorkning kan klassificeras enligt serumnatriumkoncentrationen i hypernatremisk, hyponatremisk eller isonatremisk uttorkning.

• Om vattenförlusten är större i jämförelse med natriumförlusten ökar serumnatriumkoncentrationen, vilket resulterar i hypernatremisk (eller hypertonisk) uttorkning.
• Om vattenförlusten åtföljs av en alltför stor natriumförlust minskar serumnatriumkoncentrationen, vilket resulterar i hyponatremisk (eller hypotonisk) uttorkning.
• Om vatten- och natriumförlust sker i samma takt förblir serumnatriumkoncentrationen densamma. Detta kallas isonatremisk (eller isotonisk) dehydrering.

Avsevärt hypernatremi och hyponatremi kan även andra elektrolytobalanser förekomma:

• Hyperkalemi, som förekommer vid insulinberoende diabetes mellitus, Addisons sjukdom och njursvikt.
• Hypokalemi, som beror på ökad kaliumförlust vid svår diarré och kräkningar.
• Hypermagnesemi och hyperfosfatemi kan också uppstå på grund av ökade koncentrationer av magnesium respektive fosfat.

Utvärdering av totalkroppsnatrium

1. Minskad totalkroppsnatrium ger tecken på volymdepletion, bland annat:

• Torra slemhinnor
• Minskad hudturgor (huden spänner sig när man klämmer på huden)
• Sänkt blodtryck och ökad puls (reflextakykardi) när man sätter sig upp från ryggläge (i.e., positivt lutningstest)

1. Ökat totalnatrium i kroppen kan ge upphov till utgjutningar i kroppshålan (ascites) och pittingödem.

• Dependent pittingödem beror på ett överskott av natriumhaltig vätska i interstitialrummet (över 2-3 L).
  • • Förorsakas av lågt proteininnehåll i ödemvätska
    • Vätskan lyder gravitationslagen och rör sig till den mest beroende delen av kroppen (vrister när man står).
• Starlingekvationen beskriver de krafter som reglerar produktionen av interstitiell vätska; i situationen med ökad totalnatrium i kroppen. Starlingtrycken ändras för att producera pittingödem och kroppsutgjutningar.
• En ökning av totalkroppsnatrium ökar det hydrostatiska plasmatrycket på grund av en ökning av plasmavolymen.
• En ökning av totalkroppsnatrium ökar patientens vikt och är den vanligaste orsaken till viktuppgång hos en patient som är inlagd på sjukhus.

1. Normal totalkroppsnatrium är förknippad med normal hudturgor och hydrering.

• Vätskeförflyttning över en kapillärvägg till interstitialrummet drivs av Starlingtryck (inte osmos).
• Vätskeförflyttningens nettoriktning beror på vilket Starlingtryck som är dominerande.
• En ökning av det hydrostatiska trycket i plasma eller en minskning av det onkotiska trycket i plasma (dvs. serumalbumin), gör att vätska diffunderar ut ur kapillärer och venoler och in i interstitialutrymmet, vilket resulterar i beroende pittingödem och utgjutningar i kroppshålan.

Signaler och symtom på dehydrering

De flesta patienter med dehydrering uppvisar:

• Törst
• Huvudvärk
• Mättnad

Symtomen vid lindrig dehydrering är bland annat:

• Konstipation
• Torr mun
• Svimmelhet
• Låg urinvolym (om inte orsaken till uttorkning är polyuri)

Symtom på svårare uttorkning är:

• Torr hud
• Sunkna ögon
• Torra slemhinnor
• Förvirring
• Svindel
• Hypertoni
• Takykardi
• Fiber
• Dålig hudelasticitet
• Letargi
• Oliguri
• Krampanfall
• Shock
• Koma
• Dödsfall

Tecken på hypovolemi kan också förekomma, inklusive:

• Takykardi
• Orthostatisk hypotension
• Flacka halsvener

Dehydrering är mer kliniskt tydlig hos äldre, särskilt vid varmt väder, på grund av nedsatt törstkänsla. Äldre eller sjukhusvårdade patienter visar tecken på irritabilitet och ibland delirium.

Isotonisk dehydrering

Isotonisk dehydrering är ett tillstånd där både vatten och natrium förloras proportionellt och där serumnatriumkoncentrationen bibehåller normal serumosmolalitet. Serumosmolaliteten bestämmer rörelsen av vätskor och elektrolyter genom membranen. Den normala serumosmolaliteten är 285-295 mOsm/kg.

Grunder för isotonisk uttorkning

• Kräkningar och diarré: Svåra vattniga diarréer och kräkningar kan vara livshotande tillstånd, särskilt hos barn. Personer med gastroenterit kan förlora anmärkningsvärda mängder vätska och elektrolyter på kort tid och deras orala ersättning är begränsad på grund av återkommande kräkningar, vilket kan leda till allvarlig uttorkning.

• Överdriven svettning: Kraftig träning, särskilt i fuktigt väder, ökar svettningen och leder till vätske- och elektrolytförlust.

Om uttorkningen inte åtgärdas leder den till njurskada på grund av muskelnedbrytning och mjölksyraförlust.

Laboratorievärden vid isotonisk dehydrering

Isotonisk dehydrering kommer att visa normala serumlaboratorievärden, inklusive normal osmolalitet (285-295 mOsm/kg) och normalt serumnatrium (135-145 mmol/L).

Urinvolymen kommer att minska med låg fraktionell natriumutsöndring och ökad specifik vikt.

Isotonisk uttorkning kan resultera i förhöjda lever- och bukspottkörtelenzymer och minskad glomerulär filtrationshastighet. Dehydrering kan också resultera i olika elektrolytobalanser som påverkar den kliniska bilden och prognosen.

Hypertonisk dehydrering

Hypertonisk dehydrering inträffar när vattenutskiljningen från kroppen överstiger natriumutskiljningen, vilket resulterar i en förhöjd natriumkoncentration i extracellulär vätska (hypernatremi). Blodets osmolalitet ökar, vilket gör att vatten flyttas från det intracellulära till det extracellulära utrymmet.

Causer till hypertonisk dehydrering

• Feber: Feber ökar andningsfrekvensen och därmed vattenförlusten. Svettningen ökar också för att sänka kroppstemperaturen. Vattenintaget minskar vanligen under feber vilket förvärrar uttorkningen.

• Polyuri: Ökad vattenförlust i urinen orsakar hypertonisk uttorkning och kan förekomma vid diabetes mellitus, diabetes insipidus eller vid användning av diuretika.
• Minskat vattenintag
• Överdriven svettning
• Njursjukdom i slutstadiet
• Drickande av urin eller havsvatten för att överleva

Laboratorievärden vid hypertonisk uttorkning

Serumosmolaliteten kommer att överstiga 300 mOsm/kg och serumnatrium kommer att överstiga 150 mEq/L.

Urinvolymen kommer att minska om inte orsaken till dehydrering är polyuri eller diuretikaanvändning.

Specifik gravitation kommer att vara hög och den fraktionella utsöndringen av natrium kommer också att öka.

.

Kompartmentförändring	POsm/Na+	ECF-volym	ICF-volym	Villkor
Hyperglykemi	Ökat glukos Minskad Na+ (utspädningseffekt)	Kontraherad	Kontraherad	Diabetiker ketoacidos Hyperosmolärt icke-ketotiskt koma (typ 2-diabetes)
	Hypertoniska förändringar
Hypotonisk förlust av Na+	Minskad TBNa+ Minskad TBW	Kontraherad	Kontraherad	Osmotisk diures: Glukos Svettning
Förlust av vatten	Förhöjd TBNa+ Förminskad TBW	Kontraherad (mild) Normal hudturgor	Kontraherad	Insensibel vattenförlust: feber Diabetes insipidus
Hypertonisk förstärkning av Na+	Ökad TBNa+ Ökad TBW	Expanderad	Kontraherad	Infusion av en Na+-innehållande antibiotika Infusion av NaHCO3

ECF, extracellulär vätska; ICF, intracellulär vätska; TBNa+, total kroppsnatrium; TBW, total kroppsvatten

Hypotonisk dehydrering

Hypotonisk dehydrering uppstår när natriumförlusten är större än vattenförlusten, vilket resulterar i en minskning av serumosmolaliteten. Detta orsakar en förskjutning av vatten från det extracellulära utrymmet till det intracellulära utrymmet. Cellerna sväller och hjärnödem kan uppstå.

Hyponatremi kan vara akut eller kronisk. Om natriumförlusten sker i mer än 48 timmar blir det kronisk hyponatremi, och kroppen kan anpassa sig till detta tillstånd. Natriumobalansen manifesterar sig främst som neurologiska symtom som sträcker sig från huvudvärk, illamående, letargi och eventuellt förvirring, koma och död.

Termen hyponatremi bör användas med försiktighet vid dehydrering, eftersom de flesta fall av hyponatremi innebär en överdriven vätskeretention snarare än dehydrering.

Causer till hypotonisk dehydrering

• Addisons sjukdom
• Renal tubulär acidos
• Iatrogena orsaker: hypotoniska vätskor eller vanlig koksaltlösning som används för intravenös vätskedrivning hos patienter med värmeslag eller diarré
• Diuretika: Loop-, tiazid- och osmotiska diuretika, särskilt vid långvarig användning
• Mystisk fibros

Laboratorievärden vid hypotonisk dehydrering

Natrium i serum och osmolalitet i serum kommer att vara lägre än det normala intervallet.

Urinens specifika vikt kommer att vara minskad

Urinens natriumutsöndring kommer att vara minskad.

Isotona och hypotona vätskestörningar: Sammanfattning

Compartment Alteration	POsm/Na+	ECF Volume	ICF Volume	Conditions
	Normal	Normal	Normal	Normal
	Isotoniska och hypotoniska förändringar
Isotonisk förlust	Normal, ↓TBNa+/ ↓TBW	Kontraherad	Normal	Vuxen diarré Förlust av helblod
Isotonisk vinst	Normal, TBNa+/ TBW	Expansion	Normal	Excessiv isotonisk saltlösning
Hypertonisk förlust av Na+	Minskad, ↓↓ TBNa+/ ↓TBW	Kontraherad	Expanderad	Loop diuretika Addisons sjukdom 21-hydroxylasbrist
Hypotonisk ökning av Na+	Minskad, TBNa+/ TBW	Expanderad	Expanderad	SIADH Kompulsiv vattendrickare
	Minskad, TBNa+/ TBW	Expanderad Stjärntrycksförändring	Expanderad	Högersidig hjärtsvikt Cirrhos Nefrotiskt syndrom

ECF, extracellulär vätska; ICF, intracellulär vätska; TBNa+, total kroppsnatrium; TBW, total kroppsvatten

Komplikationer av uttorkning:

• Hypovolemisk chock: Svår uttorkning leder till låg blodvolym och hypovolemisk chock. Det kan leda till stora skador på slutorganen genom acidos och kan orsaka akut njurskada som kan vara dödlig.
• Kramper: Natriumobalans kan orsaka onormal neuronal excitabilitet, vilket leder till förvirring, kramper, delirium och koma. Kramper hos dehydrerade patienter kan vara iatrogena eller orsakade av snabb korrigering av underliggande serumnatriumavvikelser. Hypotonisk koksaltlösning, om den används till hypernatremiska patienter, kommer snabbt att sänka plasmaosmolaliteten och vatten kommer att förflytta sig till det intracellulära utrymmet, vilket resulterar i hjärnödem och kramper.
• Hjärtrytmrubbningar: Kaliumobalans som orsakas av uttorkning kan påverka musklerna och orsaka livshotande hjärtarytmier, trötthet, svaghet och muskelnedbrytning.
• Värmeslag: Under träning eller vid arbete i en varm miljö rekommenderas vätskeintag för att undvika värmeutmattning eller till och med värmeslag.
• Njursvikt: Möjliga orsaker till njurskador är hypovolemisk chock med låg blodtillförsel till njurarna, acidos på grund av hypovolemi, muskelnedbrytning och elektrolytstörningar.
• Trombos: Ökad blodviskositet på grund av uttorkning leder till venös trombos. Patienterna kan uppvisa DVT, portalvenetrombos eller pankreatit. Feber ökar också trombosrisken och begränsar vattenintaget.
• Koma och död: Lågt blodtryck vid allvarlig uttorkning minskar blodtillförseln till hjärnan och kan orsaka koma eller död, särskilt hos äldre patienter.

Förebyggande av uttorkning

Att tillräckligt med vätsketillförsel rekommenderas under alla aktiviteter för att förhindra uttorkning. Vattenintag är nyckeln till att ersätta vätskeförlust under träning, i varmt väder, under sjukhusvistelse och hos äldre patienter med nedsatt törstkänsla.

Sjukhusvårdade patienter bör övervakas noggrant med avseende på vattenintag och totalt vätskeuttag för att tidigt upptäcka eventuella vätskeobalanser.

Barn med kräkningar och diarré bör inte ges vanligt vatten för att ersätta förlorad vätska eftersom detta kan leda till hyponatremi och vattenförgiftning.

Intravenösa vätskor kan användas för vätskeersättning hos medvetslösa patienter med allvarlig dehydrering medan vanligt vatten, sportdrycker med elektrolyter och orala rehydreringslösningar används för förebyggande och behandling av mild dehydrering. Elektrolytövervakning är obligatorisk för patienter som använder diuretika under längre perioder.

Behandling av dehydrering

Behandlingsmetoderna varierar beroende på patientens ålder och dehydreringens svårighetsgrad.

Bearbetning av orsaken bör alltid övervägas tillsammans med behandling av symtom och vätskeersättning. Urinproduktionen bör övervakas hos patienter som är inlagda på sjukhus som en indikator på behandlingens effektivitet och njurfunktionens återhämtning.

Vid allvarlig dehydrering är återställande av blodvolymen huvudmålet och uppnås med en vätskebolus på 20 ml/kg isotonisk koksaltlösning eller Ringerlaktat. Vuxna kan använda orala vätskor om de är vid medvetande och kan dricka, annars bör intravenösa vätskor användas. Korrigering av elektrolytavvikelser bör följa.

Spädbarn och barn med uttorkning

Barn är sårbara för effekterna av uttorkning. Vattenbrist kan komplicera gastroenterit eller feber och kan leda till allvarlig dehydrering, med neurologiska manifestationer och elektrolytobalans.

Behandlingsalternativen omfattar vätskeersättning oralt om barnet är vid medvetande och kan dricka. Vatten, vätskor och en oral rehydreringslösning kan användas. I allvarliga fall bör intravenös vätska användas.

Mamning och normal kost bör fortsätta så länge behandlingen med vätskeersättning förhindrar viktförlust eller utvecklingsförseningar hos spädbarn.

Behandling av isonatremisk dehydrering

En vätskebolus ska ges för att återställa blodvolymen beroende på svårighetsgrad, följt av underhållsbehandling med 0,9 % normal koksaltlösning. 20 ml/kg isotonisk natrium eller Ringerlaktat ges för att återställa hydrering. Oralt intag bör uppmuntras så tidigt som möjligt.

Behandling av hyponatremi

Patienterna kan uppvisa akut hjärnödem. Tidiga åtgärder bör omfatta stabilisering av patienten, säkerställande av luftvägarna och upprätthållande av andning och cirkulation.

I allvarliga akuta fall med kramper och koma, hanteras hyponatremi med 3 % hypertonisk koksaltlösning. Korrigering av hyponatremi bör påbörjas med en hastighet av 4-6 mEq/L/timme.

Vid kronisk hyponatremi bör korrigering av natriumkoncentrationen ske med 0,9 % normal koksaltlösning med en hastighet av 10-12 mEq/L/dygn under de två första dagarna. Den snabba korrigeringen av hyponatremi kommer att leda till central pontin myelinolys, vilket resulterar i permanent skada på hjärnstammen, quadriplegi och förlamning av kranialnerven.

För att beräkna natriumunderskottet:

Natriumunderskott = (normal natriumnivå – serumnivå) × distributionsvolym × vikt

Behandling av hypernatremi

Det första steget i behandlingen av hypernatremi är volymmässigt återställande med isotonisk saltlösning eller Ringerlaktat.

Efter detta krävs en långsam korrigering av hypernatremi med en hastighet av 10 mEq/L/24 timmar för att undvika komplikationer (cerebralt ödem och död). 5 % dextros i 0,9 % natriumklorid kan användas med frekvent övervakning av serumnatriumet var 4:e timme.

Hyperglykemi och hypokalcemi följer ibland på hypernatremisk dehydrering; serumglukos- och kalciumnivåerna bör därför övervakas noga.

Anmärkning: Antidiarrémedel, rutinantibiotika och antiemetika bör undvikas i denna situation eftersom de kan förvärra tillståndet.