SKRIVET AV Sarita Arteaga, DMD, FAGD
Demineralisering och remineralisering har en avgörande inverkan på tandemaljens hårdhet och styrka. Kampen för att hålla tänderna starka och friska är beroende av förhållandet mellan demineralisering och remineralisering. Demineralisering sker vid ett lågt pH när den orala miljön är undermättad med mineraljoner i förhållande till tandens mineralinnehåll. Emaljkristallen, som består av kolsyrehaltig apatit, löses upp av organiska syror (mjölksyra och ättiksyra) som produceras av plackbakteriernas cellulära verkan i närvaro av kolhydrater från kosten. Remineralisering gör att den efterföljande förlusten av kalcium-, fosfat- och fluoridjoner ersätts av fluorapatitkristaller.1,2 Dessa kristaller är mer motståndskraftiga mot syraupplösning och är betydligt större än de ursprungliga kristallerna, vilket ger ett mer gynnsamt (mindre) förhållande mellan yta och volym. Således är större apatitkristaller i remineraliserad emalj mer motståndskraftiga mot att emaljen bryts ner av de inhemska organiska syrorna.
I utvecklingen av karies påverkas förhållandet mellan demineralisering och remineralisering av närvaron av saliv, som underlättar transporten av joner, orala bakterier och fermenterbara kolhydrater till tändernas exponerade ytor. Det är detta komplexa inbördes förhållande som vi måste förstå bättre för att kunna utkämpa kampen för att upprätthålla tandintegriteten.
Denna artikel diskuterar nuvarande kalciumfosfattekniker och andra faktorer som påverkar en obalans med mineraliseringsförhållandet.
Saliv
Saliv innehåller en övermättad lösning av kalcium och fosfat, som neutraliserar syror. Många faktorer kan påverka salivmängden och salivkvaliteten, vilket framgår av de många salivdiagnostiska verktyg som finns tillgängliga, till exempel Saliva-Check från GC America, Inc. Produktionen av saliv kan påverkas av systemiska sjukdomar som skadar spottkörtlarna, t.ex. sarkoidos och Sjögrens syndrom, av terapeutisk huvud- och halsstrålning, som orsakar atrofi och fibros i spottkörtlarna, och av receptbelagda läkemedel.
Varje kan ha en lång- eller kortsiktig effekt på produktionen av saliv. Ett stort antal läkemedel som orsakar xerostomi som biverkning inkluderar de som används för Parkinsons sjukdom, vissa hypertensiva läkemedel, antihistaminer och de som används för behandling av psykiatriska tillstånd. Ett läkemedel som kan hjälpa till vid kroniska xerostomitillstånd genom att efterlikna acetylkolins verkan på muskarinreceptorer är pilokarpin HCl (Salagen), men är av begränsad användning. Det rekommenderas att patienter med xerostomiska tillstånd hydrerar sig med vatten eller icke-kariogena drycker eller använder ett salivsubstitut för att fylla på det vilande orala pH-värdet och återställa det korrekta förhållandet för remineralisering.
Antimikrobiella medel
Antimikrobiella medel är effektiva mot den infektiösa processen av karies. Klorhexidin (CHX) (PerioGard, Colgate Oral Pharmaceuticals, Peridex OMNII Products, PerioRx, Discus Dental) används i stor utsträckning som munskölj för att minska den bakteriella belastningen intraoralt. Biguanidernas starka katjoniska egenskaper gör att de kan fästa på de flesta intraorala ytor. Detta möjliggör en långvarig frisättning (substantivitet) av läkemedlet som i slutändan bryter sönder det bakteriella cellmembranet. Patienten instrueras att skölja med en 0,12 till 0,2 procent CHX-lösning i 30 sekunder före sänggåendet för var och en av 14 nätter.3 Oron för alkoholbaserade sköljningar har åtgärdats genom att skapa en effektiv CHX-sköljning utan alkohol men med samma effekt (GUM® Brand CHX Rinse, Sunstar Butler). Xylitolinnehållande tuggummi (Spry Xlear Inc., Epic Industries) stimulerar saliven, hämmar plack och är en sockeralkohol med fem kol som kariogena bakterier inte kan använda för energiproduktion.3 Dessa patientlevererade system är beroende av patientens följsamhet. Fluorid är den främsta förebyggande åtgärden inom folkhälsan. Det har en antimikrobiell effekt på de bakterier som orsakar karies och spelar en roll när det gäller att tippa förhållandet mot remineralisering och skapa syrebeständig tandstruktur. Vid ett surt pH på 5,0 är fluorid främst en joniserad HF-molekyl som kan passera bakteriecellmembranet och påverka cellens metaboliska process. Lågdos fluorid (1 000 till 11 100 ppm) i en tandkräm har rapporterats minska karies genom att bibehålla en låg koncentration av salivfluorid som är tillgänglig för remineralisering vid daglig användning.4 Munsköljmedel (0,05 procent natriumfluorid) som kan köpas receptfritt behålls också i saliven och i tandbeläggningen och bidrar till att förebygga karies när de används dagligen eller veckovis.
Tyvärr rensas denna nivå av fluorid snabbt från munhålan. Fluorid med receptbelagd styrka finns i högre styrka (5 000 ppm tandkräm eller 2,0 procent NaF-sköljning) och ger patienten ytterligare kariesskydd, men är också beroende av patientens följsamhet. Professionellt applicerad topisk fluorid i form av syrad fosfatfluorid (1,23 procent) ger en långsiktig källa med låg fluoridfrisättning från kalciumfluorid. Den kan långsamt frigöra fluorid och upprätthåller salivfluoridnivån i saliven. Färglacker som Cavity Shield från OMNII Products, Duraflor från Medicom, Duraphat från Colgate Oral Pharmaceuticals och FlorOpal från Ultradent Products, Inc. erbjuder en hög koncentration (5 procent natriumfluorid vid 22 600 ppm) av fluorid som fäster vid tandstrukturen, appliceras professionellt och skapar en film av CaF, som sedan frigörs på ett tidsinställt sätt. Nackdelarna i färg och smak hos dessa lacker har nyligen ändrats med nya formuleringar av vita lacker (Vanish®, OMNII Products) med olika smaker.
Kalciumfosfattekniker
Nya tekniker finns som skapar remineralisering genom att på olika sätt tillföra kalcium och fosfat till saliven, vilket ändrar balansen i förhållandet mot remineralisering. NovaMin® är ett ”syntetiskt mineral som består av kalcium, natrium, fosfor och kiseldioxid, som binder sig till tandytan och frigör snabb och kontinuerlig avlagring av ett naturligt kristallint hydroxylkarbonat. ”5 Det finns i Oravive Revitalizing paste och Butler NuCare-produkter. Recaldent® (Casein phosphopeptide and amorphous calcium phosphate CCP-ACP) ”är en mjölkbaserad peptid som är bunden till amorft kalciumfosfat som binds till tandstrukturen och frigörs vid sura utmaningar. ”5 Detta finns i Prospec™ MI Paste® (GC America) och Trident Gum® (Cadbury Adams). Den har i studier visat sig vara ”effektiv när det gäller att remineralisera kariesskador och hindra vissa bakteriers vidhäftning till tandytan”.6 Sensistat® (GC America) är ”argininbikarbonat, ett aminosyrakomplex som binder till kalciumkarbonat, långsamt löses upp och frigör både kalcium och fosfat”.5 Bland de produkter som finns på marknaden finns Denclude® (Ortek), som marknadsförs som en tandläkarexpedierad pasta för känselsprövning. ACP (amorft kalciumfosfat) ”framställs genom att kombinera lösliga salter av kalcium och fosfor som fälls ut på tandytan”.5 Arm & Hammer Enamel Care® tandkräm (Church & Dwight) har ACP som en av komponenterna. Den påstås vara ”flytande kalcium som fyller tandytan och återställer glansen. ”5
Slutsats
Demineralisering av tanden är ett tillstånd som påverkas av kost, bakterier och begränsad användning av skyddande medel som finns i fluorid, spottbuffertar och antimikrobiella medel. Med en tydligare förståelse för implementeringen av dessa effektiva medel och ny teknik som är tillgänglig för tandläkare kan vi skapa ett mer gynnsamt förhållande där remineralisering sker oftare än demineralisering.
1 http://www.mizar5.com/demin.htm
2 Margeas R. Remineralisering med ett unikt leveranssystem. Inside Dentistry, May 2006; s.863.
3 Anderson MH, Bratthall D, Einwag J, Eldertom RJ, Ernst C-P, Levin RP, Tynelius-Bratthall G, Willershausen-Zonnchen B. Professional Prevention in Dentistry. Williams & Wilkins, 1994.
4 Wolfgang HA. Effekten av fluortandpastor på emaljdemineralisering. BMC Oral Health, 2006, 6:8
5 http://www.dentist.net/amorphous-calcium-phosphate.asp
6 Reynolds EC. Remineralisering av skador under ytan i emaljen med hjälp av kaseinfoskopeptidstabiliserade kalciumfosfatlösningar. J Dent Res. 76:1587-1595, 1997.
7 Itthagarun A, King NM, Yiu C, Dawes C. Effekten av tuggummi som innehåller kalciumfosfater på remineralisering av konstgjorda kariesliknande lesioner in situ. Caries Research, 2005; 39:251-254.
null
.