Terapi

TOPISKA VERKNINGSMEDEL

Valet av aktuell behandling bör baseras på akneens svårighetsgrad och typ. Aktuella retinoider, bensoylperoxid och azelainsyra är effektiva behandlingar för mild akne. Topiska antibiotika och läkemedel med bakteriostatiska och antiinflammatoriska egenskaper är effektiva för behandling av mild till måttligt inflammatorisk akne. Dosering, ungefärlig kostnad och biverkningar för utvalda topiska läkemedel sammanfattas i tabell 2.

Det korrekta valet av topiska formuleringar kan minska biverkningarna och öka patientens följsamhet. Lyckligtvis finns de flesta aknepreparat i flera former. Krämer och lotioner är vanligtvis reserverade för torr eller känslig hud, medan geler förskrivs för oljeberoende hud. Under behandling med förskrivna mediciner bör patienterna använda intetsägande ansiktstvättar och fuktighetskrämer.

Retinoider och retinoidanaloger

Topiskt tretinoin (Retin-A) är ett komedolytiskt medel som normaliserar avsvällningen av epitelhinnan och därmed förhindrar att den pilosebacösa utloppet blockeras.8 Detta medel verkar också ha direkta antiinflammatoriska effekter.9 Tretinoin är ett derivat av vitamin A och finns i kräm-, gel- och vätskeform. I tretinoinmikrosfären (Retin-A Micro) är tretinoin inkapslat i en polymer som långsamt frigör det aktiva läkemedlet, vilket resulterar i mindre irritation än med andra tretinoinpreparat.10 Med alla retinoider sker synlig förbättring efter åtta till tolv veckors behandling.

Tretinoin inaktiveras av ultraviolett (UV) ljus och oxideras av bensoylperoxid. Det bör därför appliceras endast på natten och aldrig tillsammans med bensoylperoxid. Tretinoin kan minska mängden inhemskt UV-skydd genom att tunna ut stratum corneum; därför rekommenderas daglig användning av solskyddsmedel. Eftersom den irritation som orsakas av tretinoin är dosberoende bör behandlingen inledas med en låg dos. Patienterna behöver endast en ärtstor mängd produkt per applicering.

Det finns inga starka bevis för teratogeniciteten hos tretinoin, som förblir graviditetskategori C. En studie11 som publicerades 1998 fokuserade på den transdermala absorptionen av aktuellt tretinoin och fann att den absorberade koncentrationen låg under de endogena retinoidnivåerna. Man har dock inte nått något slutgiltigt samförstånd om användningen av aktuellt tretinoin under graviditet. Det kan vara klokt att undvika användning av topiska retinoider eller retinoidanaloger hos kvinnor som kan bli gravida under behandlingen.

Adapalene (Differin) är en topisk syntetisk retinoidanalog som normaliserar differentieringen av follikulära epitelceller och uppvisar direkta antiinflammatoriska egenskaper. Dubbelblindstudier har visat att 0,1 procent adapalene gel är lika effektiv som 0,025 procent tretinoin gel.12 Adapalene är överlägsen 0,025 procent tretinoin gel både vad gäller tolerabilitet och effekthastighet,12 och är likvärdig i effekt med 0,1 procent tretinoin mikrosfär.13 Adapalene är ett rimligt val som topisk retinoid i första hand; detta medel kan vara särskilt användbart hos patienter som inte kan tolerera den irritation som orsakas av tretinoin.

Tazaroten (Tazorac) finns i 0,05 och 0,1 procent gel- och krämformuleringar. Det är ett medel i graviditetskategori X. Tazaroten kan vara mer irriterande än andra retinoider. Dosrelaterad erytem och brännande är de vanligaste biverkningarna. Studier har visat att tazaroten gel är ett mer effektivt keratolytiskt medel än tretinoin 0,025 procent gel14 och tretinoin 0,1 procent mikrosfärgel.15 Eftersom tazaroten kan öka irritationen betraktas det vanligen som ett andrahandsalternativ för retinoider hos patienter som inte har svarat på topisk behandling med tretinoin eller adapalene.

Topiska antibiotika

Dessa medel är en annan grundpelare för aknebehandling. Topiska antibiotika används vanligen tillsammans med retinoider eller bensoylperoxid hos patienter med någon grad av inflammatorisk akne. De vanligaste topiska antibiotika som används är klindamycin och erytromycin. Dessa läkemedel appliceras normalt en eller två gånger dagligen.

Bensoylperoxid och kombinationer av bensoylperoxid

Bensoylperoxid är billigt och finns tillgängligt över disk. Den har en starkare effekt på papler än tretinoin, men en svagare effekt på komedoner.16 Kombinationer av topiska antibiotika och bensoylperoxid ökar effektiviteten och minskar antibiotikaresistensen hos patienter med kolonisering av P. acnes. Preparaten finns i gelform och inkluderar 1 procent klindamycin med 5 procent bensoylperoxid (BenzaClin) och 3 procent erytromycin med 5 procent bensoylperoxid (Benzamycin). Preparaten är lika effektiva vid behandling av akne.17 En studie18 som jämförde en kombination av 1 procent klindamycin och 5 procent bensoylperoxid med enbart 1 procent klindamycin visade att kombinationsprodukten var effektivare, med mindre P. acnes-resistens.

Azelainsyra

Detta medel är en dikarboxylsyra som har bakteriostatiska och keratolytiska egenskaper. Azelainsyra (Azelex) kan vara särskilt effektiv vid behandling av akne med postinflammatorisk hyperpigmentering.19

Andra topiska medel

Over-the-counter-produkter kan användas som primär eller kompletterande behandling. Ytterligare receptbelagda topiska medel inkluderar sulfacetamid (Klaron) och 10 procent sulfacetamid med 5 procent svavel (Sulfacet-R). Sulfacetamidprodukter finns i kräm-, gel- och tvättformuleringar. Dessa produkter betraktas i allmänhet inte som förstahandsbehandlingar, men de kan användas hos patienter som inte tål andra topiska medel.

SYSTEMISKA MEDEL

Orala antibiotika

När akne är resistent mot topiska behandlingar kan orala antibiotika användas. Orala antibiotika är vanligen initial behandling hos patienter med måttlig till svår inflammatorisk akne. Systemiska antibiotika minskar koloniseringen av P. acnes och har inneboende antiinflammatoriska effekter. De första orala antibiotikorna har inkluderat tetracyklin och erytromycin. Eftersom P. acnes resistens mot erytromycin ökar blir detta antibiotikum ett andrahandsmedel som används när behandling med tetracyklin eller andra makrolidantibiotika misslyckas eller inte tolereras.20

Tetracyklin måste tas på tom mage. Järntillskott och mjölkprodukter minskar den systemiska absorptionen av antibiotikan. På grund av risken för tandmissfärgning och hämmad skeletttillväxt ska tetracyklin inte användas till gravida kvinnor eller barn yngre än nio år. Måttlig till svår fototoxicitet och gastrointestinal intolerans kan också begränsa användningen av tetracyklin.

Doxycyklin (t.ex. Vibramycin, Doryx) används ofta för att behandla måttlig till svår acne vulgaris. Dock kan associerad ljuskänslighet begränsa dess användbarhet.

Minocyklin (Minocin) är en potent aknemedicin, men behandling med detta antibiotikum är i allmänhet reserverad för patienter som inte svarar på eller inte kan tolerera ovan nämnda behandlingsalternativ.21 Sällsynta men allvarliga biverkningar är vanligare hos patienter som tar minocyklin än hos patienter som behandlas med tetracyklin eller doxycyklin.22

Orala antibiotika måste tas i sex till åtta veckor innan resultat syns, och behandlingen bör ges i sex månader för att förhindra att mikrobiell resistens utvecklas.23 Orala antibiotika kan avbrytas när inflammationen har försvunnit. Topiska antibiotika kan fortsätta för fortsatt behandling. Vissa patienter kan behöva långvarig oral antibiotikabehandling för att kontrollera sin akne och förhindra ärrbildning. Dosering, ungefärlig kostnad och biverkningar av systemiska läkemedel för behandling av akne sammanfattas i tabell 3.

Orala antibiotika och orala p-piller (OCP)

En minskning av effektiviteten av OCP är ett problem vid samtidig administrering av orala antibiotika. Även om denna oro inte har stödts av forskning innehåller vissa bipacksedlar en varning om minskad effekt av OCP vid samtidig behandling med ampicillin eller tetracyklin. En genomgång av farmakinetiska data visade en minskning av preventiva steroidhormoner endast vid samtidig användning av rifampin (Rifadin).24 Trots detta kan det vara klokt att informera patienter som får oral antibiotikabehandling om risken för OCP-svikt och att rekommendera användning av en andra preventivmetod.

OCPs

Dessa preventivmedel kan vara ett värdefullt komplement vid behandling av akne hos kvinnliga patienter. OCP minskar de cirkulerande androgenerna och minskar därmed talgproduktionen.25 Östrogenet i OCP ökar mängden könshormonbindande globulin, vilket i sin tur minskar nivån av fritt testosteron. Östrogenet minskar också den främre hypofysens utsöndring av gonadotropiner, vilket leder till att mängden androgener som produceras av äggstockarna minskar. När en OCP används för att behandla akne bör läkaren förskriva en formulering som innehåller gestagener med låg androgen möjlighet.25 Lämpliga gestagener är bland annat noretindron (Norlutin), noretindronacetat (Aygestin), etynodioldiacetat (Zovia) och norgestimat (Ortho-Cyclen). I slutändan bör valet av OCP baseras på tolerabilitet och följsamhet.

Isotretinoin

Detta A-vitaminderivat används för att behandla svår, ofta nodulocystisk och inflammatorisk akne. Isotretinoin (Accutane) verkar mot de fyra patogena faktorer som bidrar till akne. Det är det enda läkemedlet som har potential att undertrycka akne på lång sikt. För att kunna förskriva detta läkemedel måste läkaren vara registrerad medlem i tillverkarens program System to Manage Accutane-Related Teratogenicity (SMART). SMART-programmet utvecklades i samarbete med den amerikanska livsmedels- och läkemedelsmyndigheten (FDA) för att minimera oönskade graviditeter och utbilda patienterna om de möjliga allvarliga biverkningarna och teratogeniciteten hos isotretinoin, som är ett läkemedel i graviditetskategori X.26

Hepatit, hypertriglyceridemi, intrakraniell hypertoni, artralgi, myalgi, nattblindhet och hyperostoser är sällsynta biverkningar av isotretinoinbehandling.27 Serumleverfunktionstester och triglyceridnivåer måste övervakas månadsvis hos patienter som får isotretinoin. När isotretinoin förekommer under graviditetsperioden kan det leda till allvarliga fosterabnormaliteter som involverar flera system.27 Därför måste två former av preventivmedel användas under isotretinoinbehandling och under en månad efter avslutad behandling. För att säkerställa att kvinnliga patienter inte är gravida när behandlingen inleds krävs två negativa graviditetstester i urin innan isotretinoin förskrivs. Graviditetsstatus kontrolleras på nytt vid månatliga besök.26

Kopplingen mellan isotretinoin och depression är kontroversiell. I en metaanalys som publicerades år 2000 granskades den påstådda risken för depression, självmord eller psykiatriska störningar hos patienter som tar isotretinoin och man fann inga bevis för att läkemedlet var förknippat med en ökad risk för depression, självmord eller andra psykiatriska störningar.28 Flera fallrapporter28 och fallserier28 har dock beskrivit situationer där depressionen började när behandlingen med isotretinoin påbörjades.