EKG är det vanligaste verktyget för att utvärdera hjärtinfarkt (MI). EKG ger möjlighet att beskriva infarktens läge och utbredning uttryckt som patologiska Q-vågor eller deras motsvarigheter. Den terminologi som används för vänster ventrikelväggar (LV) har varierat över tid,1-7 även om de mest accepterade termerna för närvarande av elektrokardiografer har varit anterior, septal, lateral och inferior.8-15 Terminologin har dock komplicerats av användningen av posterior för att hänvisa till antingen den basala laterala väggen eller den basala inferior väggen (se nedan). På grundval av korrelationer med den postmortala anatomiska guldstandarden som rapporterades för >50 år sedan16 och som senare bekräftades,17,18 relaterades förekomsten av onormala Q-vågor i avledningar V1 och V2 till MI i septalväggen, i V3 och V4 till MI i främre väggen, i V5 och V6, I och aVL till MI i sidoväggen (I, aVL högt lateralt; V5 och V6, lågt lateralt), och i II, III och aVF till MI i den undre väggen. Förekomsten av onormalt ökade R-vågor i V1 och V2 som en spegelbild av Q-vågor i de bakre ledningarna kallades för bakre vägginfarkt. Även om liknande överväganden kan tillämpas för EKG-positionering av ST-segmentavvikelse, fokuserar den här rapporten endast på EKG-positionering av avvikelser i QRS-komplexet som indikerar etablerad MI som avbildas med hjälp av kardiell magnetisk resonanstomografi (CMR).

Och även om det har rapporterats om försök att standardisera terminologin för LV-väggarna,19,20 kvarstår skillnader mellan de termer som används av anatomer, patologer, elektrokardiografer, kardiologiska avbildare och kliniker. Patologens bild av infarktmyokardiet saknar dock insikter om LV-väggarnas placering in vivo.

CMR-avbildning med fördröjd kontrastförstärkning (CE-CMR) har dykt upp som en ny anatomisk guldstandardteknik som ger en exakt identifiering av infarktmyokardiet in vivo. Det är därför lämpligt att använda CMR-verifiering av noggrannheten i EKG- lokaliseringen av infarkt för att bilda en grund för en konsensus bland sjukvårdspersonal när det gäller terminologin för de LV-väggar som identifieras av Q-vågs eller Q-vågs ekvivalenta MI-mönster på det vanliga 12-lediga EKG:t. Detta konsensusdokument är baserat på erfarenheten hos alla medlemmar i kommittén och en genomgång av litteraturen om detta ämne.

Översikt över terminologin för LV-väggar: Från patologins era till in vivo imaging era

LV är konisk och ligger snett i bröstkorgen, med basen placerad bakåt och toppen placerad åt vänster, anterior och inferior. Denna sneda orientering har orsakat förvirring om hur man ska definiera LV:s olika regioner. Även om gränserna är oprecisa kan den delas in, utom vid apex, i fyra väggar. Historiskt sett har alla fyra väggarna haft varierande terminologi, och den vägg som ligger på diafragman har haft flest olika benämningar och kräver därför särskild hänsyn.

LV-väggen som ligger på diafragman

Då denna vägg är mer eller mindre motsatt den främre väggen har den under många år (1940-1950-tal) kallats posterior.1-3 Följaktligen ansågs EKG-mönstret som visade patologiska Q-vågor i avledningar II, III och VF (figur 1A, överst) vara indikativt för en posterior MI. Grant4,5 och Massie och Walsh6 nämnde att infarkten i den basala delen av denna vägg är en separat enhet och myntade termen true posterior MI i samexistens med termen inferior MI, som tillämpades på involvering av de återstående mellersta och apikala delarna av denna vägg. Senare, 1964, definierade Perloff7 kriterierna för äkta posteriort hjärtinfarkt på grundval av förekomsten av ett R/S-förhållande >1 och en R-vågsvaraktighet >40 ms i ledningen V1 (figur 1, nedre delen). Termen sann posterior infarkt har fortsatt att användas i årtionden, vilket har lett till att termen inferoposterior vägg används för att hänvisa till hela den vägg som ligger på diafragman. Således anses MI som påverkar den mellersta och nedre delen ge Q-vågor i avledningarna II, III och aVF, medan MI i den basala eller posteriora delen (posterior MI) bör resultera i en hög R-våg i avledning V1. Nyligen delade American Heart Association (AHA)21 upp LV i fyra väggar: septal, anterior, lateral och inferior, och de fyra väggarna delades i sin tur in i 17 segment: De fyra segmenten indelades i 17 segment: 6 basala, 6 mellersta, 4 apikala och 1 segment som var apex (figur 2). I detta samförstånd anges att den inferoposteriora väggen bör kallas inferior ”för konsekvensens skull” och att segment 4 bör benämnas inferobasal i stället för posterior. I rapporten från den elektrofysiologiska arbetsgruppen inom European Society of Cardiology/North American Society of Pacing and Electrophysiology22 förespråkas dessutom att man avskaffar termen posterior.

Sammanfattningsvis finns det för närvarande en tydlig diskrepans mellan konsensus för kardiologisk avbildning,21 som har undertryckt ordet posterior, och kontexten för ekokardiografi och elektrokardiografi, där termen posterior fortfarande används. Flera överväganden tyder dock på att termerna posterior wall och posterior MI bör överges eftersom denna vägg varken är posterior när man betraktar hjärtat in situ eller posterior i förhållande till den mänskliga torson.

Depolarisering av basala områden och Q-vågsgenerering

Isolerade perfunderade människohjärtan23 har visat att en stor del av det inferiöra-basala segmentet depolariseras ≈40 till 50 ms efter det att den ventrikulära aktiveringen har börjat. Därför bör MI som påverkar detta område inte ändra den första delen av QRS-komplexet och följaktligen inte resultera i höga R-vågor i ledningarna V1 och V2.

Vänsterventrikulär form

CMR har dokumenterat att det basala segmentet av den nedre väggen ofta följer en rak linje i förhållande till de andra segmenten av denna vägg. Detta förekommer i mer än två tredjedelar av fallen. I vissa fall böjer sig dock väggens basala segment uppåt. Endast i sällsynta fall med asthenisk kroppsbyggnad befinner sig hjärtat i ett mer vertikalt läge med hela den nedre väggen mer posteriort. Därför föreligger vanligen inte det sanna posteriora läget för den basala delen av denna vägg som hävdas i den traditionella EKG-litteraturen.

Hjärtats anatomiska läge

Det är allmänt accepterat att hjärtat är placerat i bröstkorgen strikt posteroanteriort (figur 3D), ”stående” på sin spets och med förmaken ovanför ventriklarna (den s.k. Valentin-formen24 , som liknar gratulationskorten till Alla hjärtans dag). Detta synsätt sammanfaller med det sätt på vilket anatomer och patologer har betraktat organet sedan tiden för Leonardo da Vincis anatomiska teckningar (figur 3A). Den stämmer också överens med den grafiska framställningen i form av en bull’s eye som rapporterats i nuklearmedicinska studier25 (figur 3B) och med den tvärgående bild som erhållits med CMR26 (figur 3C). Hjärtats verkliga läge i bröstkorgen in vivo framgår tydligt av CMR (figur 4). De fyra hjärtväggarna syns tydligt i det horisontella planet endast när den nedre väggen böjer sig uppåt (figur 4A). Sagittalbilden (figur 4B) följer en sned linje från höger till vänster (C och D i figur 4A) och inte en strikt posteroanterior riktning (figur 3D). Detta är fallet även hos mycket smala individer med vertikalt hjärtläge. Därför kommer infarkt i de basala och mellersta segmenten (4 och 10) av den nedre väggen att generera ökade R-vågor i avledningar V3 och V4 i stället för i avledningar V1 och V2 eftersom ”infarktvektvektorn” är riktad mot V3 och V4 (figur 5B). Infarkt i sidoväggen (C) som omfattar mer än det basala segmentet (segment 5 och 11) kan generera ökade R-vågor i avledningar V1 och V2 eftersom infarktvektvektorn kommer att vara riktad mot dessa avledningar (figur 5C). Detta stämmer överens med olika artiklar som visar på anatomisk,27 nukleär,28 och CMR-basis29,30 att RS-mönstret i V1 förklaras av lateral och inte inferobasal MI (klassiskt posterior MI).

Rekommendationer

1. Historiskt sett har termerna äkta och strikt posteriort MI tillämpats när den basala delen av LV-väggen som ligger på diafragman var involverad. Även om termen posterior fortfarande används inom ekokardiografin när det gäller andra segment av LV, är det dock konsensus i denna rapport att rekommendera att termen posterior överges och att termen inferior tillämpas på hela LV-väggen som ligger på diafragman.

2. Detta beslut om ändring av terminologin uppnår en överenskommelse med konsensus hos de experter inom kardiologisk avbildning som utsetts av AHA21 och ger därmed stora fördelar för den kliniska praktiken. En global överenskommelse, särskilt med ett ekokardiografiskt uttalande, är dock nödvändig.

Lokalisering av MI med Q-våg i en tid av kardiologiska avbildningstekniker

Begreppet Q-våg kontra icke-Q-vågig MI ifrågasätts för närvarande. CE-CMR har dock visat att MI med Q-våg kan vara transmural eller inte, men är vanligtvis större än MI utan Q-våg, och har visat att det är möjligt att bedöma sannolikheten för att en infarkt producerar ett typiskt EKG-mönster.29-32

LV är i allmänhet uppdelat i två ungefär lika stora halvor: den anteroseptala som genomblåses av vänster främre nedåtgående (LAD) kranskärl och dess grenar, och den inferolaterala som genomblåses av antingen höger eller circumflexa kranskärl.21Figur 6 visar korrespondensen mellan de 17 segmenten av LV och deras försörjande kranskärl. Variation i kranskärlens anatomi mellan individer påverkar förhållandet mellan kranskärlen och myokardiets segment.

Patologiska Q-vågor har definierats med hjälp av de klassiska kriterierna8-15 och med hjälp av de kriterier (kallade Selvesterkriterierna) som dokumenterats med hjälp av en datorapplikation.33 Infarkter som identifierats med hjälp av båda dessa kriterier har nu undersökts med användning av CMR som en guldstandard. Nyligen har man definierat Q-vågiga MI-mönster med hjälp av de klassiska kriterierna, som stämmer bättre överens med infarktområdet,31 och korrelationen mellan dessa klassiska EKG-kriterier och motsvarande infarktområden som upptäckts med CMR har rapporterats vara hög (86 % total överensstämmelse).32 Preliminära studier av Selvester-kriterierna för infarkterna i LV:s anteroseptala halva har också dokumenterat en hög korrelation med CMR-bedömda infarkter.34,35

Konsensusgruppen har beslutat att klassificera de olika infarktplatserna genom att använda väggens namn eller namnet på det mer drabbade segmentet av väggen. De 6 vanligaste förekommande mönstren av onormala Q-vågor och Q-vågsekvivalenter presenteras i figur 7.31,32 Alla dessa EKG-mönster uppvisar en specificitet >90 %. Sensitiviteten är >80 %, med undantag för mönstren för mid-anterior och lateral MI, som uppvisar en lägre sensitivitet (66 %). Dessa mönster har följande egenskaper:

Septal Myocardial Infarction

EKG visar Q-vågor i avledningar V1 och V2. CMR visar att den septala väggen och ofta en liten del av den angränsande främre väggen är involverad. Infarkten orsakas antingen av ocklusion av septala grenar eller av LAD distalt från de diagonala grenarnas ursprung.

Middanteriell myokardinfarkt

Karaktäristiskt för denna infarkt är att den uppvisar onormala Q-vågor i avledningar aVL och ibland I men inte i avledningar V5 och V6. Det kan förekomma en Q-våg i V2 och V3. CMR visar att infarkten framför allt omfattar de mellanlånga segmenten (7 och 13) av främre väggen. Infarkten orsakas vanligen av ocklusion av den första diagonala grenen av LAD.36

Apical-Anterior Myocardial Infarction

Vid jämförelse med septalinfarkt sträcker sig de onormala Q-vågorna in i de mer vänstervridna prekordiala avledningarna: vanligen V3 och V4 och ibland V5 och V6. Det finns inga onormala Q-vågor i avledningar aVL och I. CMR dokumenterar MI i LV-axeln, ofta med utbredning i både främre och septala väggar men inte i sidoväggen. Infarkten orsakas vanligen av en mitt-LAD-ocklusion.

Extensiv främre myokardinfarkt

Den extensiva främre infarkten är i huvudsak en kombination av typerna a, b och c. Följaktligen visar EKG onormala Q-vågor i de prekordiala ledningarna och ledningarna aVL och ibland I. CMR dokumenterar att infarkten i stor utsträckning omfattar den främre, septala och medellånga laterala väggen. Infarkten orsakas av en ocklusion av LAD proximalt till både de initiala septala och diagonala grenarna.

Lateral myokardinfarkt

Dessa infarkter kan ge upphov till Q-vågs motsvarigheter till onormalt framträdande R-vågor i avledningarna V1 och V2. Det kan också förekomma onormala Q-vågor i avledning I, aVL och/eller V5 och V6. CMR dokumenterar infarkt i sidoväggarna. Infarkten orsakas av ocklusion av en icke-dominant vänster cirkumflexa koronarartär (LCX) eller av dess marginella gren.

Inferior infarkt

Dessa infarkter ger Q-vågor i avledningar II, III och VF men utan ökade R-vågor i avledningar V1 och V2. CMR visar att den nedre väggen är involverad, mycket ofta även det basala segmentet. Det bör noteras att det kan finnas involvering av den nedre delen av septumväggen eftersom den bakre nedåtgående artären har ”perforerande” grenar som försörjer en del av den nedre delen av septum. Infarkten orsakas av ocklusion av den dominerande kranskärlet som försörjer den bakre nedåtgående grenen. Detta är höger koronarartär (RCA) hos ≈90 % och LCX hos ≈10 % av människorna. När RCA eller LCX är mycket dominant och ocklusionen är proximal omfattar infarkten både den nedre och den laterala väggen, och då är EKG-mönstret kombinationen av kriterierna för nedre och lateral MI (inferolateral MI).

Ett antal rekommendationer

1. Då dessa 6 EKG-mönster stämde väl överens med CE-CMR nekrotiska områden, även om vissa av dem uppvisar begränsad känslighet, erbjuder de en bättre global överensstämmelse än den klassiska Q-vågs-EKG-mönsterplaceringen.

2. Korrespondensen mellan EKG-mönstren och lokaliseringen av MI med CMR visar att onormalt förhöjda R-vågor, Q-vågs motsvarigheten, i ledningarna V1 och V2 indikerar en lateral MI och att onormala Q-vågor i ledningarna aVL och I utan en Q-våg i ledningen V6 indikerar en mid-anterior MI. Därför är termerna posterior och high lateral MI felaktiga när de tillämpas på dessa mönster och bör ändras till lateral wall MI respektive mid-anterior wall MI.

Footnotes