av Andrea Hartmann, PhD, Jennifer Greenberg, PsyD, & Sabine Wilhelm, PhD

Översikt över KBT för BDD och dess empiriska stöd

De flesta patienter med kroppsdysmorfisk störning (BDD) söker inte psykiatrisk/psykologisk vård, utan söker sig till kostsamma kirurgiska, dermatologiska och dentala behandlingar för att försöka åtgärda upplevda utseendemässiga brister (e.g., Phillips, et al., 2000), som ofta förvärrar BDD-symptomen (t.ex. Sarwer & Crerand, 2008). Två empiriskt baserade behandlingar finns tillgängliga för behandling av BDD: serotoninåterupptagshämmare (SRI) (klicka här för att lära dig mer om läkemedelsbehandling av BDD) och kognitiv beteendeterapi (KBT). Flera studier har funnit att KBT framgångsrikt minskar BDD-svårighetsgraden och relaterade symtom som depression (McKay, 1999; McKay et al., 1997; Rosen et al., 1995; Veale et al., 1996; Wilhelm et al., 1999; Wilhelm et al., 2011; Wihelm et al., 2014).

CBT-modeller av BDD (t.ex. Veale, 2004; Wilhelm et al., 2013) omfattar biologiska, psykologiska och sociokulturella faktorer i utvecklingen och underhållet av BDD. Modellen föreslår att personer med BDD selektivt uppmärksammar mindre aspekter av utseendet i motsats till att se helheten. Teorin bygger på kliniska observationer och neuropsykologiska (Deckersbach et al., 2000) och neuroimaging-fynd (Feusner et al., 2007; Feusner et al., 2010). Personer med BDD överskattar också betydelsen och vikten av upplevda fysiska brister. När en patient med BDD som oroar sig för sin näsa går in på en restaurang kan han till exempel tänka: ”Alla i restaurangen stirrar på min stora, bulliga näsa”. Patienter är också mer benägna att misstolka mindre brister (t.ex. upplevd asymmetri) som stora personliga brister (t.ex. ”Om min näsa är krokig är jag oälskvärd”) (Buhlmann et al., 2009; Veale, 2004). Självdestruktiva tolkningar främjar negativa känslor (t.ex. ångest, skam, sorg) som patienterna försöker neutralisera med ritualer (t.ex. överdriven spegelkontroll, sökandet efter kirurgi) och undvikande (t.ex. sociala situationer). Eftersom ritualer och undvikande tillfälligt kan minska smärtsamma känslor förstärks de negativt och upprätthåller därmed missanpassade uppfattningar och copingstrategier.

CBT för BDD börjar vanligtvis med bedömning och psykoedukation, under vilken terapeuten förklarar och individualiserar KBT-modellen för BDD. Dessutom innehåller KBT vanligtvis tekniker som kognitiv omstrukturering, exponering och ritualprevention samt återfallsprevention. En del KBT för BDD inkluderar perceptuell (spegel) omskolning. En modulär KBT-manual (CBT-BDD; Wilhelm et al., 2013) har utvecklats för att rikta in sig på centrala symtom på BDD och för att på ett flexibelt sätt ta itu med symtom som påverkar vissa, men inte alla, patienter. Ytterligare moduler kan ta upp depression, hudplockning/hårplockning, oro för vikt och form samt sökande efter kosmetisk kirurgi (t.ex. Wilhelm et al., 2013). CBT-BDD har visat sig vara effektiv i öppna (Wilhelm et al., 2011) och randomiserade kontrollstudier (Wilhelm et al., 2014).

Bedömning, motivationsbedömning och psykoedukation

CBT börjar med en bedömning av BDD och tillhörande symtom. Kliniker bör fråga om BDD-relaterade områden av oro, tankar, beteenden och försämringar. Det är viktigt att fråga specifikt om BDD-symptom eftersom det ofta inte upptäcks i kliniska miljöer (t.ex. Grant et al., 2002) på grund av förlägenhet och skam. Kliniker bör vara medvetna om ledtrådar i den kliniska presentationen såsom utseende (t.ex. ärrbildning på grund av hudplockning) och beteenden (t.ex. att bära kamouflage), idéer eller vanföreställningar om referenser (t.ex. känslor av att folk pratar om dem, stirrar på dem), panikattacker (t.ex. när man tittar sig i spegeln), depression, social ångest, missbruk av substanser och självmordstankar samt att vara hemmasittande. Dessutom bör differentialdiagnoser klargöras i en strukturerad klinisk intervju, inklusive ätstörningar, tvångssyndrom, depression och social fobi. Med tanke på de höga frekvenserna av depression och suicidalitet vid BDD är det kritiskt att utvärdera depression och suicidalitet i början och regelbundet under hela behandlingen.

För patienter som är ovilliga att pröva KBT eller som har mycket vanföreställande utseendeuppfattningar bör terapeuten införliva tekniker från motiverande intervjuer (MI; Miller & Rollnick, 2003) som har anpassats för att användas vid BDD (Wilhelm et al., 2013). I ett första steg bör terapeuten känna empati för patientens kroppsbildsrelaterade ångest i stället för att direkt ifrågasätta övertygelsernas giltighet (”Jag ser att du verkligen lider eftersom du är så orolig på grund av hur du ser ut. Låt oss försöka minska denna ångest.”). Man kan också använda sig av icke-dömande sokratiska frågor (”Vilka kan vara fördelarna med att pröva KBT för BDD?”). Terapeuten kan också diskutera diskrepansen mellan BDD-symtom och patientens mål (”Hur ska ditt liv se ut om tio år?”). I synnerhet för patienter med dålig insikt kan det vara till större hjälp att ta upp användbarheten av övertygelser i stället för validiteten (t.ex. ”Hindrar dina övertygelser dig från att delta i aktiviteter som du tycker om?”). MI-strategier måste ofta användas under hela behandlingen.

Nästan bör terapeuten ge psykoedukation om BDD, t.ex. om dess förekomst, vanliga symtom och skillnader mellan kroppsuppfattning och utseende. Därefter utvecklar terapeuten och patienten en individualiserad modell av BDD utifrån patientens specifika symtom. Sådana modeller inkluderar teorier om hur kroppsbildsproblem utvecklas (inklusive biologiska, sociokulturella och psykologiska faktorer) (Wilhelm et al., 2013). Det är viktigt att utforska faktorer i patientens nuvarande liv som tjänar till att upprätthålla kroppsbildsproblem, inklusive utlösare för negativa tankar om utseende, tolkningar av dessa tankar, känslomässiga reaktioner och (maladaptiva) copingstrategier. Detta kommer att bidra till att informera om behandlingen och vilka specifika moduler som behövs.

Kognitiva strategier

Kognitiva strategier innefattar att identifiera maladaptiva tankar, utvärdera dem och generera alternativa tankar. Terapeuterna introducerar patienterna till vanliga kognitiva fel vid BDD, t.ex. ”allt eller inget-tänkande” (t.ex. ”Det här ärret gör mig helt äcklig”) eller ”tankeläsning” (t.ex. ”Jag vet att min flickvän önskar att jag hade bättre hud”). Patienterna uppmuntras sedan att övervaka sina utseendebaserade tankar i och utanför sessionen och identifiera kognitiva fel (t.ex. ”Varför är jag så nervös när jag åker tunnelbana?”). ”Jag vet att andra stirrar på min näsa och tänker hur ful den ser ut”. Kognitiv snedvridning: ”Personalisering”). När patienten har fått en viss färdighet i att identifiera maladaptiva tankar och kognitiva fel kan terapeuten börja utvärdera tankar tillsammans med patienten (t.ex. Rosen et al., 1995; Veale et al., 1996; Wilhelm et al., 2013). Även om det ofta är till hjälp att utvärdera giltigheten av en maladaptiv tanke (t.ex. ”Vad finns det för bevis för att andra lägger märke till eller bedömer min näsa?”) kan det också vara bra att undersöka dess användbarhet (t.ex. ”Är det verkligen till hjälp för mig att tänka att jag bara kan vara lycklig om min näsa var rak?”; Wilhelm et al., 2013), särskilt för patienter med dålig insikt. När patienten har blivit skicklig på att identifiera och omstrukturera automatiska utseenderelaterade uppfattningar bör man ta itu med uppfattningar på djupare nivå (kärnan). Vanliga kärnföreställningar vid BDD är bland annat ”jag är oälskvärd” eller ”jag är otillräcklig” (Veale et al., 1996). Dessa djupt rotade föreställningar filtrerar patientens upplevelser och om de inte åtgärdas kan de motverka framsteg och långsiktigt upprätthållande av vinster. Kärnan i trosföreställningar framträder ofta under terapins gång. De kan också identifieras med hjälp av tekniken med nedåtriktade pilar, som innebär att terapeuten upprepade gånger frågar om de värsta konsekvenserna av patientens övertygelser (t.ex, för tanken ”Folk kommer att tycka att min näsa är stor och krokig” skulle terapeuten fråga patienten: ”Vad skulle det betyda om folk märkte att din näsa var stor/krokig?”) tills den centrala övertygelsen nås (t.ex. ”Om folk märkte att min näsa var stor/krokig skulle de inte tycka om mig och det skulle betyda att jag inte är älskvärd.”; Wilhelm et al., 2013). Negativa kärnöverfattningar kan åtgärdas genom kognitiv omstrukturering, beteendeexperiment och strategier som självkänslaspajen, som hjälper patienterna att lära sig att bredda grunden för sitt självförtroende till att inkludera faktorer som inte är utseendemässiga (t.ex, färdigheter, prestationer, moraliska värderingar).

Förebyggande av exponering och ritualer (E/RP)

För att påbörja E/RP bör terapeuten och patienten gå igenom patientens BDD-modell för att hjälpa till att identifiera patientens ritualer (t.ex. överdriven spegelkontroll) och undvikandebeteenden (t.ex. undvika att åka tunnelbana) och diskutera ritualernas och undvikandebeteendenas roll för att upprätthålla hans symtom. Terapeuten och patienten utvecklar tillsammans en hierarki över ångestframkallande och undvikna situationer. Patienterna undviker ofta dagliga aktiviteter eller aktiviteter som kan avslöja ens upplevda brister, inklusive shopping (t.ex. att byta om i ett omklädningsrum), att gå till stranden, intima sexuella möten, att gå till jobbet eller till en lektion eller att acceptera sociala inbjudningar. Hierarkin bör inkludera situationer som skulle bredda patientens övergripande sociala erfarenheter. En patient kan till exempel uppmuntras att gå ut med vänner två gånger i veckan i stället för att undvika vänner de dagar då han tyckte att hans näsa såg riktigt ”stor” ut. Den första exponeringen bör vara lätt till måttligt utmanande med stor sannolikhet för framgång. Exponering kan vara mycket utmanande för patienterna, därför är det viktigt att terapeuten ger en stark motivering för exponering, bekräftar patientens ångest samtidigt som han vägleder honom mot förändring, är utmanande och uppmuntrande, har tålamod och är en hejaklacksledare och snabbt införlivar ritualprevention. För att minska ritualer uppmuntras patienterna att övervaka frekvensen och kontexterna i vilka ritualer uppstår. Terapeuten lär sedan patienterna strategier för att eliminera ritualer genom att först lära sig att motstå ritualer (t.ex. vänta innan man tittar i spegeln) eller minska ritualer (t.ex. bära mindre smink när man är ute i offentligheten). Patienten bör uppmuntras att använda ritualförebyggande strategier under exponeringsövningar. Det är ofta till hjälp att sätta upp exponeringsövningar som ett ”beteendeexperiment” under vilket de utvärderar giltigheten av negativa förutsägelser (t.ex. om jag inte bär min hatt kommer någon att skratta åt mitt tunnare hår”). Målet med E/RP är att hjälpa patienterna att träna på att tolerera lidande och skaffa sig ny information för att utvärdera sina negativa föreställningar (Wilhelm et al., 2013).

Perceptuell omskolning

Individer med BDD har ofta ett komplext förhållande till speglar och reflekterande ytor. En patient kan vackla mellan att fastna i timmar i spegeln för att granska, putsa eller peta i huden och aktivt undvika att se sin spegelbild. Vanligtvis fokuserar patienterna endast på de kroppsdelar som de oroar sig för och kommer mycket nära spegeln, vilket förstorar upplevda brister och upprätthåller missanpassade BDD-tankar och beteenden. Dessutom tenderar patienterna att ägna sig åt dömande och känslomässigt laddat självprat (”Din näsa ser så äcklig ut”). Perceptuell omskolning hjälper till att ta itu med den snedvridna kroppsuppfattningen och hjälper patienterna att lära sig att inta sundare spegelrelaterade beteenden (dvs. att inte komma för nära spegeln och att inte undvika spegeln helt och hållet). Terapeuten hjälper till att vägleda patienten att beskriva hela sin kropp (från topp till tå) medan han eller hon står på ett samtalsavstånd från spegeln (t.ex. två till tre meter). I stället för ett dömande språk (t.ex. ”Min näsa är stor och krokig.”) lär sig patienterna under den perceptuella (spegel-) omskolningen att beskriva sig själva på ett mer objektivt sätt (”Det finns en liten bula på min näsbrygga”). Terapeuten uppmuntrar patienten att avstå från ritualer, t.ex. att zona in på obehagliga områden eller röra vid vissa kroppsdelar. Strategier för att träna uppfattningen kan också användas för att bredda patientens uppmärksamhet i andra situationer där patienten selektivt uppmärksammar aspekter av sitt och andras utseende (t.ex. när han eller hon är på jobbet eller ute med vänner). Patienterna uppmuntras att öva på att uppmärksamma andra saker i miljön (t.ex. innehållet i samtalet, hur hans måltid smakar) i motsats till sitt eget eller andras utseende (Wilhelm et al., 2013).

Kort översikt över ytterligare moduler

Specifika behandlingsstrategier kan behövas för att ta itu med symtom som drabbar vissa men inte alla patienter, bland annat: hudplockning/hårdragning, muskulatur och form/vikt, kosmetisk behandling och humörhantering (Wilhelm et al., 2013). Träning för att ändra vanor kan användas för att hantera BDD-relaterad hudplockning eller hårdragning. Patienter med betydande oro för form/vikt, inklusive de som lider av muskeldysmorfi, gynnas ofta av psykoedukation och kognitiva beteendestrategier som är skräddarsydda för oro för form/vikt. Terapeuter kan använda kognitiva och motiverande strategier för att ta itu med missanpassade uppfattningar om de upplevda fördelarna med kirurgi och samtidigt hjälpa patienten att på ett icke-dömande sätt utforska för- och nackdelarna med kosmetisk kirurgi (Wilhelm et al., 2013). Depression är vanligt hos patienter med BDD och kan bli behandlingsstörande (Gunstad & Phillips, 2003). Patienter med betydande depression kan dra nytta av aktivitetsplanering, liksom av tekniker för kognitiv omstrukturering för mer allvarligt deprimerade patienter (Wilhelm et al., 2013).

Förbyggande av återfall

Behandlingen avslutas med återfallsprevention med fokus på konsolidering av färdigheter och att hjälpa patienterna att planera för framtiden. Terapeuterna hjälper patienterna att förvänta sig och reagera effektivt på kommande utmaningar (t.ex. börja på college, anställningsintervju, dejta). Terapeuter kan rekommendera självterapisessioner där patienterna avsätter tid varje vecka för att granska färdigheter och sätta upp kommande BDD-mål. Booster-sessioner kan erbjudas efter avslutad behandling som ett sätt att regelbundet bedöma framsteg och se över KBT-färdigheter vid behov (Wilhelm et al., 2013).

Buhlmann, U., Teachman, B. A., Naumann, E., Fehlinger, T., & Rief, W. (2009). Betydelsen av skönhet: implicit och explicit självkänsla och övertygelser om attraktivitet vid kroppsdysmorfisk störning. Journal of Anxiety Disorders, 23, 694-702.

Deckersbach, T., Savage, C. R., Phillips, K. A., Wilhelm, S., Buhlmann, U., & Rauch, S. L. (2000). Kännetecken för minnesdysfunktion vid kroppsdysmorfisk störning. Journal of the International Neuropsychology Society, 6, 673-681.

Feusner, J. D., Bystritsky, A., Hellemann, G., & Bookheimer, S. (2010). Nedsatt identitetsigenkänning av ansikten med känslomässiga uttryck vid kroppsdysmorfisk störning. Psychiatry Research, 179, 318-323.

Feusner, J. D., Townsend, J., Bystritsky, A., & Bookheimer, S. (2007). Visuell informationsbehandling av ansikten vid kroppsdysmorfisk störning. Archives of General Psychiatry, 64, 1417-1425.

Grant, J. E., Kim, S. W., & Crow, S. J. (2001). Prevalens och kliniska drag av kroppsdysmorfisk störning hos psykiatriska slutenvårdspatienter i ungdoms- och vuxenåldern. Journal of Clinical Psychiatry, 62, 517-522.

Gunstad, J., & Phillips, K.A. (2003). Komorbiditet på axel I vid kroppsdysmorfisk störning. Comprehensive Psychiatry, 44, 270-276.

McKay, D. (1999). Tvåårsuppföljning av beteendeterapeutisk behandling och underhåll för kroppsdysmorfisk störning. Behavior Modification, 23, 620-629.

McKay, D., Todaro, J., Neziroglu, F., Campisi, T., Moritz, E.K., Yaryura-Tobias, J.A. (1997). Kroppsdysmorfisk störning: En preliminär utvärdering av behandling och underhåll med hjälp av exponering med responsprevention. Behaviour Research and Therapy, 35, 67-70.

Miller, W.R. & Rollnick, S. (2002). Motiverande samtal: Preparing people for change (2nd edition). New York: Guilford Press.

Phillips, K. A., Dufresne, R. G., Jr., Wilkel, C. S., & Vittorio, C. C. (2000). Frekvens av kroppsdysmorfisk störning hos dermatologipatienter. Journal of the American Academy of Dermatolology, 42, 436-441.

Phillips, K. A., & Hollander, E. (2008). Behandling av kroppsdysmorfisk störning med läkemedel: bevis, missuppfattningar och ett förslag till tillvägagångssätt. Body Image, 51, 13-27.

Rosen, J.C., Reiter, J., & Orosan, P. (1995). Kognitiv beteendeterapi för kroppsuppfattning vid kroppsdysmorfisk störning. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 263-269.

Sarwer, D. B., & Crerand, C. E. (2008). Kroppsdysmorfisk störning och utseendeförbättrande medicinska behandlingar. Body Image, 5, 50-58.

Veale, D. (2004). Framsteg i en kognitiv beteendemodell för kroppsdysmorfisk störning. Body Image, 1, 113-125.

Veale, D., Gournay, K., Dryden, W., Boocock, A., Shah, F., Willson, R. & Walburn, J. (1996).Body dysmorphic disorder: A cognitive behavioural model and pilot randomized control trial. Behaviour Research and Therapy, 34, 717-729.

Wilhelm, S., Otto, M. W., Lohr, B., & Deckersbach, T. (1999). Kognitiv beteende gruppterapi för kroppsdysmorfisk störning: en fallserie. Behavior Research and Therapy, 37, 71-75.

Wilhelm, S., Phillips, K. A., Didie, E., Buhlmann, U., Greenberg, J. L., Fama, J. M., Keshaviah, A., & Steketee, G. (2014). Modulär kognitiv beteendeterapi för kroppsdysmorfisk störning: A Randomized Controlled Trial. Behavior Therapy, 45, 314-327.

Wilhelm, S., Phillips, K. A., Fama, J. M., Greenberg, J. L., & Steketee, G. (2011). Modulär kognitiv beteendeterapi för kroppsdysmorfisk störning. Behavior Therapy, 42, 624-633.

Wilhelm S., Phillips K.A., & Steketee G. (2013). En kognitiv beteendebaserad behandlingsmanual för kroppsdysmorfisk störning. New York: Guilford Press.