Abstract
Bakgrund. Cholecystektomi lindrar inte buksymtom hos upp till 40 % av patienterna. Med 700 000 kolecystektomier som utförs i USA årligen lämnas cirka 280 000 patienter kvar med symtom, vilket gör detta till ett allvarligt problem. Vi utförde en systematisk genomgång för att fastställa de olika etiologierna till långvariga symtom efter cholecystektomi i syfte att ge vägledning till kliniker som behandlar dessa patienter. Metoder. En systematisk litteratursökning genomfördes med hjälp av MEDLINE, EMBASE och Web of Science. Artiklar som beskrev minst en möjlig etiologi för långvariga symtom efter en laparoskopisk kolecystektomi inkluderades i denna granskning. Långvariga symtom definierades som buksymtom som var närvarande minst fyra veckor efter kolecystektomi, antingen ihållande eller tillfälliga. Etiologierna för persisterande och tillfälliga symtom efter LC och mekanismen eller hypotesen bakom etiologierna anges. Om det finns tillgängligt anges prevalensen för den diskuterade etiologin. Resultat. Sökstrategin identifierade 3320 artiklar varav 130 artiklar inkluderades. Etiologier för kvarstående symtom var kvarvarande och nybildade gallstenar (41 studier, prevalensen varierade från 0,2 till 23 %), samexisterande sjukdomar (64 studier, prevalens 1-65 %) och psykisk ohälsa (13 studier, ingen prevalens angiven). Etiologier för incidenta symtom var kirurgiska komplikationer (21 studier, prevalens 1-3 %) och fysiologiska förändringar (39 studier, prevalens 16-58 %). Dysfunktion i Oddis sfinkter (SOD) rapporterades som en etiologi för både kvarstående och tillfälliga symtom (21 studier, prevalens 3-40 %). Slutsats. Långsiktiga symtom efter cholecystektomi varierar mellan patienterna, beror på olika etiologier och kräver specifika diagnostik- och behandlingsstrategier. De flesta symtom efter kolecystektomi verkar orsakas av samexisterande sjukdomar och fysiologiska förändringar på grund av kolecystektomi. Resultatet av denna forskning sammanfattas i ett beslutsträd för att ge klinisk vägledning om behandlingen av patienter med symtom efter kolecystektomi.
1. Introduktion
I Förenta staterna (USA) diagnostiseras cirka 1,8 miljoner patienter med gallsten varje år . Hos majoriteten av patienterna förblir gallstenarna asymtomatiska. Ungefär 20 % av patienterna kommer att få symtom, som en gallkolik, för vilken laparoskopisk kolecystektomi (LC) är den föredragna behandlingen . Som en följd av detta är LC en av de mest utförda elektiva bukoperationerna i världen, med cirka 700 000 LC i USA .
Och även om LC är den föredragna behandlingen för att lindra symtom, visar tidigare studier att långvariga buksymtom förekommer hos upp till 40 % av patienterna efter LC . Detta motsvarar en årlig ökning på 280 000 fall med buksymtom efter LC i USA. Patienterna lider av symtom som diarré, gasuppblåsthet, illamående, kräkningar, gulsot eller buksmärtor. Dessa symtom efter LC är en betydande börda för hälso- och sjukvårdssystemen, eftersom 56 % av patienterna behöver ytterligare vård för diagnos och behandling, mot direkta median-sjukhuskostnader på 555 dollar per år och patient. Dessutom ger sjukfrånvaro och produktionsbortfall för anställda patienter ytterligare 361 dollar per år och patient i arbetsrelaterade kostnader.
Abdominella symtom efter LC sammanfattas ofta som ”postcholecystectomisyndrom”. Postcholecystectomisyndrom är dock en godtycklig term som löst beskriver förekomsten av symtom efter LC och består av många ihållande och tillfälliga symtom . För att hjälpa patienter med buksymtom efter LC behövs en specifik diagnos eller etiologi för besvären för att kunna ge en riktad behandling. Därför syftar denna systematiska översikt till att ge en översikt över litteraturen om etiologier av buksymtom efter LC och i slutändan hjälpa kliniker att identifiera orsaken till patienternas symtom efter LC och optimera behandlingen.
2. Metoder
Den här systematiska översikten genomfördes med hjälp av PRISMA-riktlinjerna (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) .
2.1. Sökstrategi
En systematisk litteratursökning genomfördes i de elektroniska databaserna MEDLINE (1946-juni 2018), Web of Science (1945-juni 2018) och EMBASE (1980-juni 2018). Sökningen utfördes med hjälp av en sökstrategi som inkluderade termer för ”(postcholecystectomy) abdominal symptoms”, ”cholecystectomy” och ”cholecystolithiasis” (den fullständiga sökstrategin visas i kompletterande tabell 1).
2.2. Urval av studier
Två granskare (C.L. och S.W.) granskade oberoende av varandra titlar och sammanfattningar av de identifierade artiklarna för att välja ut potentiellt relevanta studier. Studier om buksymtom efter LC vid okomplicerad kolecystolithiasis år, som rapporterade minst en potentiell etiologi för långvariga symtom, var berättigade att inkluderas. Långtidssymtom efter LC definierades som alla typer av buksymtom som var närvarande minst fyra veckor efter LC. Fallrapporter, fallserier, redaktionella artiklar och studier på ett annat språk än engelska, nederländska eller tyska exkluderades. Studier som inkluderade patienter efter öppen kolecystektomi exkluderades, eftersom detta inte återspeglar dagens kirurgiska praxis . Diskrepanser mellan granskarna löstes genom diskussion och konsensus. Vid överlappande data inkluderades den senaste studien med den största kohorten.
2.3. Dataextraktion och syntes
Data extraherades oberoende av de två granskarna (C.L. och S.W.) med hjälp av ett fördefinierat dataextraktionsformulär. Alla beskrivna etiologier för långvariga symtom efter cholecystektomi och prevalensen av dessa etiologier (om de anges i studien) extraherades. Ytterligare data som extraherades omfattade följande studieegenskaper: författare, publiceringsår, land, studiedesign, urvalsstorlek och uppföljningsperiod samt ytterligare data om patienternas ålder och kön och långvariga symtom efter cholecystektomi. Återigen löstes diskrepanser mellan granskare genom diskussion och konsensus.
Därefter kategoriserades alla etiologier som etiologi för ”persisterande symtom” eller ”incident symtom” efter LC och rapporterades i undergrupper per kategori. Persisterande symtom definierades som symtom som liknar patienternas preoperativa symtom. Incidentella symtom definierades som symtom som inte fanns före LC. Primära utfall i denna granskning var etiologierna för persisterande och incident symtom efter LC; intervallet i prevalens för varje etiologi i de inkluderade studierna rapporterades.
3. Resultat
3.1. Utvalda studier
Sökstrategin identifierade 3320 artiklar. Efter avlägsnande av dubbletter granskades titlar och sammanfattningar av 2226 artiklar och 269 artiklar valdes ut för utvärdering av fulltext. Slutligen inkluderades 130 artiklar i denna granskning, vilket visas i figur 1.
3.2. Studieegenskaper
De inkluderade studierna bestod av 77 prospektiva kohortstudier, 24 retrospektiva kohortstudier, 20 översikter, fem randomiserade kontrollerade studier och fyra systematiska översikter. De flesta studierna utfördes i Europa och Nordamerika. Den postoperativa uppföljningsperioden i de inkluderade studierna varierade från fyra veckor till 18 år efter LC. De fullständiga studieegenskaperna sammanfattas i tabell S2 i tilläggsfilerna.
3.3. Rapporterade etiologier för långvariga symtom efter LC
Den granskade litteraturen rapporterade följande symtom: gallsårssmärta, smärtattacker, kontinuerlig smärta, smärta relaterad till mat, funktionell dyspepsi, illamående, kräkningar, uppblåsthet i buken, reflux, diarré, förstoppning, funktionella tarmproblem, feber och gulsot.
Persisterande symtom efter LC sammanfattades i fyra undergrupper: ”kvarvarande och nybildade gallstenar”, ”samexisterande sjukdomar”, ”psykisk oro” och ”dysfunktion i Oddis sfinkter”. Tre undergrupper för etiologier för incidenta symtom efter LC fastställdes: Det finns tre undergrupper för uppkomna symtom efter LC: ”dysfunktion i Oddis sfinkter”, ”kirurgiska komplikationer” och ”fysiologiska förändringar” (figur 2). Dysfunktion i Oddis sfinkter (SOD) kan orsaka kvarstående symtom, men uppstår oftast efter LC. De etiologier som rapporterats per inkluderad studie och om de anges procentandelen patienter med en viss etiologi som orsak till symtom efter LC sammanfattas i tabell S2.
4. Persisterande symtom
4.1. Resterande och nybildade gallstenar
Fortyoen studier rapporterade kvarvarande eller nybildade gallstenar som etiologi för långvarigt persisterande buksymtom efter LC. Totalt 23 studier angav prevalensen av kvarvarande och nybildade gallstenar som orsak till symtomen, från 0,2 % till 23 %. Resterande stenar diagnostiseras oftast som kvarvarande stenar i den gemensamma gallgången (koledokolithiasis), stenar eller slam i en kvarvarande cystisk kanal eller stenar i den kvarvarande gallblåsan på grund av en subtotal kolecystektomi i svåra kirurgiska fall. Resterande stenar i cystisk kanal eller gallblåsan kan leda till återkommande gallkolik . Vanligtvis är dessa symtom självbegränsande. Koledokolithiasis efter LC är förknippad med epigastrisk smärta, förhöjda ALT- och AST-nivåer och ibland gulsot . Ytterligare ultraljud i buken kan visa en utvidgad gemensam gallgång . Dessutom kan nya gallstenar bildas i gallgångarna eller i gallblåsans rester efter LC. Beroende på var i gallgången de är placerade kommer symtomen att likna dem för stenar från cystisk kanal eller gallblåsan eller koledokolithiasis .
4.2. Samexisterande sjukdomar
I 64 studier rapporterades samexisterande sjukdomar som etiologi för långvarigt persisterande buksymtom efter LC. Arton studier angav prevalensen av samexisterande sjukdomar efter LC som varierade från 1 % till 65 %. Samtidig förekomst av sjukdomar hos patienter med gallstenar är vanligt förekommande och huvudsakligen icke gallvägar: gastroesofageal reflux, magsår, hiatusbråck, gastrit, förstoppning, IBS, ACNES-syndrom (Anterior Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome), fettleversjukdom, kronisk obstruktiv lungsjukdom eller kranskärlssjukdom . Det är svårt att före operationen skilja mellan symtom orsakade av samexisterande sjukdomar och gallstenar . Felaktig tolkning av symtom och suboptimal indikation för LC kommer att resultera i kvarstående symtom efter operationen . Även om indikationen för LC ställdes korrekt och gallsymtomen försvann kan symtom från en samtidig sjukdom bli mer framträdande och betraktas som persisterande symtom efter LC .
4.3. Psykologisk ångest
Trederton studier rapporterade psykologisk ångest som etiologi för långvarigt persisterande buksymtom efter LC. Ingen av dessa studier angav prevalens för psykologisk ångest som orsak till symtom efter LC. Det finns flera hypoteser om varför psykologiskt nödställda patienter har större sannolikhet att drabbas av ihållande symtom efter LC. För det första tenderar psykiskt stressade patienter att uppleva mer funktionella gastrointestinala symtom, som inte lindras av LC . För det andra kan psykisk oro framkalla visceral hyperalgesi som förvärrar den subjektiva smärtupplevelsen både preoperativt och postoperativt . För det tredje är dessa patienter benägna att uppleva somatiseringssymptom, vilket kan leda till överrapportering av symtom . Somatiseringssymtom är också mindre benägna att lindras av kirurgi . Med tanke på de olika uppfattningarna och tolkningarna löper patienter med psykiskt lidande större risk för dåligt beslutsfattande .
4.4. Sphincter of Oddi-dysfunktion
Sju studier rapporterade sphincter of Oddi-dysfunktion (SOD) som etiologi för långvariga buksymtom efter LC. Prevalensen av SOD efter LC rapporterades i fyra studier och varierade mellan 3 % och 40 %. SOD uppträder huvudsakligen som smärta i höger övre kvadrant (biliär) och är inte lätt att skilja från symptomatisk kolecystolithiasis, irritabelt tarmsyndrom eller funktionell dyspepsi . Om SOD-symtomen felaktigt har tillskrivits gallstenar kommer symtomen att kvarstå efter LC . SOD börjar dock oftast efter LC som incidentella symtom, där avbrutna nervbanor mellan tolvfingertarmen, gallblåsan och Oddi-sfinktern efter operationen leder till spasmer i Oddi-sfinktern eller SOD . SOD kan delas in i tre typer: typ I (smärta i gallan, onormala leverprover och dilaterad gallgång), typ II (smärta i gallan och onormala leverprover eller dilaterad gallgång) och typ III (endast smärta i gallan) .
5. Incidenssymptom
5.1. Kirurgiska komplikationer
Tjugoen studier rapporterade kirurgiska komplikationer som etiologi för långvariga symtom efter LC. Prevalensen av långvariga symtom efter LC orsakade av kirurgiska komplikationer rapporterades i åtta studier och varierade från 1 % till 3 %. Skador på gallgången är den mest fruktade kirurgiska komplikationen . Patienterna kan utveckla smärta i övre delen av buken med gulsot, feber och eventuellt sepsis . Även om gallgångsskadan behandlas med kirurgiska eller endoskopiska ingrepp kan förträngningar eller läckage leda till långvariga symtom på smärta och gallvägsobstruktion .
Spill av gallstenar i bukhålan är en annan komplikation som är förknippad med långvarig postoperativ smärta, vilket kan leda till abscesser, allmän peritonit, adhesioner och fistlar, även flera år efter operationen . Majoriteten av tappade gallstenar förblir dock kliniskt tysta .
Smärta eller obehag på grund av sena postoperativa komplikationer kan uppstå till följd av infektioner, sårläkningsproblem eller ett bråck i trokarplatsen .
5.2. Fysiologiska förändringar
Trettionio studier rapporterade fysiologiska förändringar efter operationen som etiologi för incidentella buksymtom efter LC. Prevalensen av fysiologiska förändringar efter LC beskrevs i 17 studier och varierade från 16 % till 58 %. Långsiktiga effekter av LC på gallsyrametabolismen rapporterades i flera studier . Före LC lagras gallsyror i gallblåsan och gallsyror frigörs i duodenum genom måltidsinducerade intermittenta kontraktioner. LC leder till att gallblåsan förlorar sin reservoarfunktion och att gallmetabolismen förändras. Patofysiologin bakom det ökade gallflödet har inte helt klarlagts. Det kontinuerliga flödet av gallsyror in i tolvfingertarmen leder dock till ökad duodenal-gastrisk reflux och kan orsaka symtom på dyspepsi och en förhöjd risk för gastrit . Minskat tryck på den esofageala sfinktern efter LC kan ytterligare bidra till symtom på dyspepsi och gastrit.
Den minskade gallsaltpoolen efter LC kan också framkalla subklinisk fettmalabsorption och resultera i diarré. Den ständiga närvaron av gallsyror i tarmen, som främjar sekretion och motilitet, kan dessutom resultera i en förkortad transittid för hela tarmen, vilket bidrar till postoperativ diarré och flatulens .
5.3. Andra
Femton studier rapporterade olika andra etiologier för incidenta långvariga buksymtom efter LC. Förändrat kostintag, främst avstående från preoperativa kostrestriktioner, eller fysisk inaktivitet kan tillskrivas symtom efter LC .
6. Diskussion
Denna systematiska översikt ger en kvalitativ översikt över etiologier för långvariga buksymtom efter LC. De flesta symtom efter LC verkar orsakas av samexisterande sjukdomar och fysiologiska förändringar på grund av LC. Baserat på etiologierna för persisterande och tillfälliga symtom efter LC som tillhandahålls i denna översikt konstruerade vi ett beslutsträd för att hjälpa kliniker att identifiera orsaken till långvariga symtom efter LC och optimera behandlingen för dessa patienter (figur 3).
”Postcholecystectomisyndrom” är ett samlingsbegrepp för alla symtom efter LC. Denna allmänna term är inte en adekvat diagnos , eftersom flera etiologier som kräver olika behandlingar kan orsaka ”postcholecystectomisyndrom”. Dessutom är vissa symtom inte ens relaterade till själva LC. För att fastställa orsaken till långvariga symtom efter LC och besluta om rätt behandling för att lindra symtomen bör man söka efter den underliggande etiologin till symtomen.
Förre översikter har delat upp alla orsaker till symtom efter LC i organsystem (t.ex. gallorsjukdomar, pankreatiska orsaker, andra gastrointestinala störningar eller extraintestinala störningar) eller listat alla diagnoser individuellt (t.ex. peptiskt magsår, hiatushernier, gastroesofageal reflux, kvarvarande stenar, strikturer och SOD) . Det sistnämnda är en översikt med begränsad sökning och endast 21 inkluderade artiklar . I denna översikt kategoriserade vi långvariga postoperativa symtom som persisterande eller tillfälliga symtom efter LC och gav därmed ett första steg för att härleda orsakerna till långvariga symtom. Om symtomens persisterande eller tillfälliga karaktär fastställs är de kategorier och undergrupper som presenteras i denna översikt ett verktyg för kliniker vid bedömningen av långvariga symtom efter kololecystektomi (figur 3).
Vi fastställde att de flesta persisterande symtom sannolikt orsakas av samexisterande sjukdomar; ofta kommer dessa att vara icke-biliära symtom. Detaljerad anamnes och skräddarsydda diagnostiska tester (t.ex. ultraljud, gastroskopi och koloskopi) kommer att ge insikt i förekomsten av (funktionella) bukstörningar. Tillgängliga terapeutiska alternativ bör bekräfta eller utesluta diagnosen, till exempel med en testbehandling med antacida eller laxermedel .
Persisterande biliär smärta kommer huvudsakligen att orsakas av nybildade eller kvarvarande stenar eller SOD. Dessa tillstånd kan diagnostiseras med hjälp av abdominellt eller endoskopiskt ultraljud. Gallstenar finns oftast i CBD och kan behandlas med ERCP med papillotomi och stenutdragning. SOD typ I och II kan särskiljas från andra sjukdomar genom laboratorieresultat, avbildning av gallträdet och förhöjt sfinktertryck vid manometri. SOD typ III är svår att skilja från andra gastrointestinala sjukdomar, eftersom det enda kriteriet är smärta i gallan. I en del litteratur rekommenderas endoskopisk sfinkterotomi för att behandla SOD ; nyligen publicerade långtidsresultat från EPISOD-studien visar dock att vid SOD typ III var endoskopisk sfinkterotomi inte mer framgångsrik jämfört med skenintervention hos patienter med postcholecystektomi SOD typ III . I en annan studie rekommenderas medicinsk behandling, trimebutin och nitrater som tas sublingualt, eftersom framgångsfrekvensen är likartad med endoskopisk sfinkterotomi .
Nybildade symtom börjar ofta kort efter LC men kan kvarstå och bli ett långvarigt problem. Patienter med kirurgiska komplikationer bör därför övervakas på polikliniken för att undvika kvarstående symtom, och kirurgisk, endoskopisk eller medicinsk behandling kan påbörjas i tid (t.ex. kirurgiskt eller endoskopiskt ingrepp med stent eller dilatation vid gallgångsskada eller antibiotika vid (intraabdominella) infektioner). De flesta symtom vid incidenter kommer dock att vara fysiologiska. Patienter med nya refluxsymptom efter LC (på grund av fysiologiska förändringar i gallsekretion och metabolism) kan pragmatiskt behandlas med livsstilsförändringar, läkemedel som minskar sekretionen av magsyror, prokinetiska läkemedel eller läkemedel som minskar avslappningen av esofagussfinktern, för att minska reflux och lindra symtomen. Patienter med (invalidiserande) kronisk diarré kan behandlas med ett gallsyrasekvestreringspreparat som kolestyramin, colestipol eller colesevelam .
Och även om den här studien ger verktyg för att fastställa och behandla symtom, är det naturligtvis att förebygga postoperativa symtom att föredra. En prospektiv studie visade att 56 % av patienterna behöver ytterligare sjukvård och medicinska kostnader och kostnader för sjukfrånvaro var cirka 916 dollar per år per patient . Förbättrat patienturval och preoperativ utredning inför en LC skulle kunna förhindra kvarstående buksymtom och kostnader.
I patienter med ospecifika gallstenssymptom bör den preoperativa diagnostiska banan fokusera på att bekräfta eller utesluta andra orsaker till symtom i övre delen av buken och överväga alternativa eller samtidiga terapeutiska alternativ. Vår forskargrupp genomför för närvarande en prospektiv multicenterstudie (Dutch Trial Register: NTR7307) för att identifiera prevalensen av funktionella gastrointestinala störningar (FGID) hos patienter med gallsten. Aktuell litteratur tyder på en prevalens på upp till 60 % . Om en sådan hög prevalens är korrekt skulle en stor del av de kvarstående symtomen efter LC kunna förklaras av samtidig FGID och behandling för att förhindra kvarstående symtom skulle kunna inledas före operationen. En andra prospektiv studie (NTR7267) fokuserar på att fastställa buksymtom för lämplig indikation av LC för att förhindra ihållande symtom orsakade av felaktig kirurgisk indikation.
Tillkommande är att delat beslutsfattande och ökat inflytande i valet av önskad behandling kan resultera i bättre fysiska resultat och mindre ångest. Detta illustreras för psykiskt plågade patienter men kan mycket väl gälla för andra patienter. Dessutom bör vi beakta att symtom före och efter LC kan förekomma som en del av det metabola syndromet . Det metabola syndromet beskrivs som den underliggande sjukdomen för gallstenar genom avvikelser av insulinresistens, vilket resulterar i ökad kolesterolsyntes i gallan och gallstensbildning . LC syftar till att behandla gallstenssymptomen, men livsstilen och andra komorbiditeter som är förknippade med det metabola problemet förblir obehandlade. Införande av livsstilsförändringar och behandling av andra aspekter av det metabola syndromet skulle kunna minska de postoperativa symtomen i denna patientkategori.
Denna genomgång kommer med styrkor och begränsningar. Stärkande för vår studie är den breda sökningen och de breda inklusionskriterierna för att identifiera alla möjliga etiologier av långvariga buksymtom efter LC. Artiklar om öppen kolecystektomi exkluderades, för att förhindra bias av etiologier eller prevalens (t.ex. högre kirurgiska komplikationer) som är inneboende i de öppna aspekterna av operationen och som inte återspeglar nuvarande kirurgisk praxis. Dessutom gjordes en differentiering mellan incidentella och kvarstående symtom och beskrivningar av undergrupper av etiologier för att förbättra resultatens kliniska tillämpbarhet. I slutändan tillhandahölls en klinisk vägledning för läkare vid diagnostik och behandling av patienter med symtom efter LC.
Begränsningar inkluderar den stora heterogeniteten i de inkluderade studierna och den efterföljande oförmågan att utföra en kvalitetsbedömning. Eftersom endast ett begränsat antal inkluderade studier rapporterade prevalensen av beskrivna etiologier kunde vi inte tillhandahålla en metaanalys. Därefter kunde vi endast tillhandahålla intervallet för prevalensen av de olika etiologierna för att illustrera vilka etiologier som är mer och mindre vanliga.
7. Slutsats
Postcholecystectomy symtom har flera etiologier och kan delas in i persisterande och tillfälliga symtom. De flesta symtom verkar orsakas av samexisterande sjukdomar och fysiologiska förändringar på grund av LC. Även om behandling finns tillgänglig för de flesta orsaker till persisterande symtom efter avlägsnande av gallblåsan, förblir optimerad indikation för kirurgi nyckeln.
Intressekonflikter
Författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av denna artikel.
Författarnas bidrag
Latenstein och Wennmacker bidrog väsentligt till utformning och design, bidrog till insamling, analys och tolkning av data, utarbetade manuskriptet, godkände slutligen den version som ska publiceras och gick med på att ansvara för alla aspekter av arbetet genom att se till att frågor relaterade till noggrannheten eller integriteten av någon del av arbetet undersöks och löses på lämpligt sätt. de Reuver, Drenth, van Laarhoven och de Jong tolkade data, reviderade manuskriptet kritiskt med avseende på viktigt intellektuellt innehåll, godkände slutligen den version som skulle publiceras och gick med på att ansvara för alla aspekter av arbetet genom att se till att frågor relaterade till noggrannheten eller integriteten av någon del av arbetet undersöks och löses på lämpligt sätt.
Supplementary Materials
Tabell S1: Sökstrategi. Tabell S2: studiegenskaper för de inkluderade studierna. (Kompletterande material)