Förenklat tillvägagångssätt för korrigering av medfödd peniskrökning

Posted by admin Articles

ABSTRACT

INLEDNING: Syftet med denna studie var att utvärdera långtidsresultatet av förenklad tunica albuginea-plicering för korrigering av medfödd peniskrökning hos vuxna.

METODER: Tjugo patienter med medfödd peniskrökning fick kirurgisk korrigering. Patienternas medelålder var 27 år (intervall 16-48 år). Nitton patienter hade en ventral peniskrökning och 1 patient hade en ventrolateral krökning. Medelvinkeln för den ventrala böjningen var cirka 65° (intervall 35°-90°). Detaljerad anamnes togs upp och fysiska undersökningar genomfördes. Erektion inducerades genom intrakavernosal injektion av 15 µg prostaglandin E1 för att bedöma alla riktningar av peniskurvningen och bestämma avvikelsevinkeln. De neurovaskulära buntarnas förlopp fastställdes utan dissektion. Polypropylenpliceringssuturer av typ 2/0 togs genom hela tjockleken på tunica albuginea. Två till tre par longitudinella pliceringssuturer placerade på båda sidor av de neurovaskulära buntarna för att undvika skador på circumflexa venerna. Pliceringssömmarna gjordes parallella för att säkerställa en symmetrisk justering av krökningen. Patienterna skrevs ut efter 16-24 timmar. Uppföljningsbedömningar gjordes varje vecka under 8 veckor och därefter årligen. Patienterna följdes i 2-5 år.

RESULTAT: Operationstiden var 60-100 minuter. Framgångsrikt resultat uppnåddes hos 19 (95 %) av patienterna. Penisen blev rak vid full och styv erektion och patienterna var nöjda med den kosmetiska egenskapen hos penisen och med samlaget. Ingen patient klagade över betydande förkortning av den erigerade penisen. Återkommande krökning inträffade hos en patient på grund av överdrivna och stela erektioner tidigt postoperativt. Tre patienter klagade över en obekväm känsla på grund av palpabla knutar från polypropylensuturerna. En patient genomgick en korrigerande operation på grund av obehag i samlivet orsakat av knutarna. Stygnen avlägsnades under lokalbedövning utan att krökningen återkom.

KONKLUSION: Den nuvarande tekniken för plicering av tunica albuginea är enkel och inte tidskrävande. Den förhindrar komplikationer till följd av dissektion och mobilisering av de neurovaskulära buntarna. En liten förkortning av penis är en nackdel med tekniken. Den stör dock inte den sexuella tillfredsställelsen.

STIFTORD: Peniskrökning; Medfödd; Chordee; Tunica albuginea

KORRESPONDENS: Dr Tarek Salem, Rehab City, Modern Cairo, Group 94, Building 4, Flat 11, Cairo, Egypt ([email protected]).

CITATION: UroToday Int J. 2009 Oct;2(5). doi:10.3834/uij.1944-5784.2009.10.03

INLEDNING

Kongenital peniskrökning (CPC) är ett relativt sällsynt tillstånd som tenderar att manifesteras hos postpubertala män. Det förekommer hos 0,037 % av befolkningen, och riktningen och fördelningen av krökningarna rapporteras vara ventral (50 %), lateral (25 %), en kombination av dorsal och lateral (20 %) och dorsal (5 %) . Även om peniskurvningen inte påverkar urinering eller ejakulation kan den orsaka svårigheter vid samlag eller vara tillräckligt allvarlig för att utesluta vaginal intromission .

Flera tekniker har beskrivits för korrigering av peniskurvningen. År 1966 beskrev Nesbitt resektion av elliptiska segment av tunica albuginea på den konvexa sidan och stängning . År 1973 beskrev Saalfeld et al. longitudinellt tunikalt snitt och tvärgående stängning. 1965 använde Nesbitt plicering av tunica albuginea för en patient, men denna teknik övergavs på grund av återfall. Plicering av tunica albuginea reviderades av Ebbehoj och Metz 1987 och populariserades sedan av Essed och Shroeder 1990 . Flera olika metoder för tunica albuginea-plicering har använts för att korrigera penisens krökning . I den här studien beskrivs ett enkelt pliceringsförfarande och resultaten på lång sikt utvärderas.

METODER

Deltagare

Från 2002 till 2007 fick 20 patienter med medfödd peniskrökning kirurgiska korrigeringar utförda av 2 kirurger. Patienternas medelålder var 27 år (intervall 16-48 år). Peniskrökningen var ventral hos 19 patienter och ventrolateral hos 1 patient. Medelvinkeln för ventral böjning var ungefär 65° (intervall 35°-90°). Patienter med associerad hypospadias, förvärvad peniskrökning på grund av trauma eller kirurgi och patienter < 15 år gamla uteslöts från studien. Alla patienter klagade över onormal avvikelse av penis under erektion och sökte normalt utseende på den erigerade penisen. Tretton patienter var gifta; 11 av dem klagade över samlagsproblem.

Detaljerad anamnes togs och fysisk undersökning gjordes. Erektion inducerades på en öppenvårdsklinik genom intrakavernosal injektion av 15 µg prostaglandin E1 för att bedöma alla riktningar av peniskrökningen och för att bestämma vinkeln och platsen för deformationen.

Kirurgiska tekniker

General- eller epiduralanestesi inducerades. Ett cirkumferentiellt subkoronalt snitt gjordes över ärret från omskärelsen. Penishudet dissekerades bort; tunica albuginea och penis avstyckades. Fullständig artificiell erektion framkallades genom intrakavernosal injektion av normal koksaltlösning medan en tourniquet drogs åt runt penisbasen. Segmentet med maximal krökning bestämdes. De neurovaskulära buntarna och de circumflexa venerna visualiserades men dissekerades inte. Suturpunkter markerades på båda sidor av de neurovaskulära buntarna klockan 10 och klockan 2. Stygnen undvek de circumflexa venerna (figur 1; figur 2). Den konstgjorda erektionen släpptes och 2/0 polypropylenpliceringssuturer togs genom hela tjockleken på tunica albuginea. Två till tre par longitudinella pliceringssuturer placerades på utvalda punkter på båda sidorna av de neurovaskulära buntarna. Pliceringssömmarna bör vara parallella för att säkerställa symmetrisk justering av krökningen. Artificiell erektion upprepades för att bedöma korrigeringen. Om överkorrigering eller underkorrigering noterades upprepades suturerna och justerades på nytt tills optimal korrigering uppnåddes och penis blev rak vid full artificiell erektion. Tillgängliga rester av bindväv som fästs vid tunica albuginea i närheten fixerades med hjälp av pliceringsstygn som approximerades över knutarna. Catgut-suturer av typ 4/0 användes för att minimera obehaget av palpabla stygn. Penisen handskades med sin hud. Det subkoronala snittet stängdes med subkutikulära 5/0 catgut-suturer.

Patienterna instruerades att undvika sexuell aktivitet under de första 6 veckorna postoperativt. Diazepam (5 mg tablett) togs var 12:e timme och isosorbiddinitrat (sublingual tablett, 5 mg) administrerades 3-4 gånger dagligen för att förhindra erektion. Patienterna skrevs ut efter 16-24 timmar. De utvärderades på polikliniken varje vecka i 8 veckor och därefter årligen.

RESULTAT

Den genomsnittliga operationstiden för ingreppet var 70 minuter (intervall 60-100 minuter).

Patienterna följdes i genomsnitt 2,6 år (intervall 2-5 år). Framgångsrik korrigering av peniskrökningen uppnåddes hos 19 (95 %) av patienterna. Penisen blev rak under erektion. Patienterna var nöjda med den kosmetiska egenskapen hos penisen samt med samlag. Den genomsnittliga förkortningen av penis var 0,75 cm (intervall, 0,5-1,5 cm). Ingen av patienterna hade dock en kliniskt signifikant förkortning av penis som kan påverka den sexuella funktionen. Återkommande krökning inträffade hos en tonårig patient på grund av överdrivna och stela erektioner under de första fyra veckorna postoperativt. Avvikelsevinkeln för den återkommande peniskrökningen hos denna patient var mycket mindre än den ursprungliga vinkeln (35° jämfört med 80°). Denna patient genomgick en andra operation och krökningen korrigerades.

Tre patienter klagade över obehagskänsla på grund av palpabla knutar från polypropylensuturerna. Knutarna störde dock inte samlag utom hos en patient. Denna patient lät ta bort knutarna under lokalbedövning 1,5 år efter den korrigerande operationen. Ingen återkomst av krökning har inträffat hos den patienten flera år efter avlägsnandet av de palpabla polypropenstygnen.

Minimal kvarvarande krökning på 10° noterades under full erektion hos en patient. Patienten var dock nöjd, den erigerade penisen var kosmetiskt bra och det fanns inga problem med samlag vare sig för patienten eller hans partner.

DISKUSSION

Kongenital peniskrökning är en handikappande sjukdom främst om den är så allvarlig att den stör normalt samlag . Flera tekniker har beskrivits för att korrigera deformationen. Ingen av dem var dock utan komplikationer.

Plicering av den längre sidan av tunica albuginea är ett av de vanligaste kirurgiska förfarandena. Författare har beskrivit olika metoder för plicering av tunica albuginea; varje metod har sina för- och nackdelar . I denna studie beskrevs långtidsresultat av enkel dorsolateral plicering av tunica albuginea. Hsieh et al studerade också den modifierade tekniken med dubbla, avbrutna, U-formade suturer och absorberbart suturmaterial som en enkel och effektiv metod för behandling av CPC. Suturrelaterade komplikationer förekom sällan. Det långsiktiga resultatet var tillfredsställande och de flesta patienterna var nöjda med ingreppet.

Toshihiko och hans kollegor studerade en annan teknik. Tunica albuginea exponerades och ett antal vertikala snitt gjordes genom dess ytliga lager. Det ytliga lagret av tunica albuginea resecerades sedan med hjälp av en sax. Inverterade pliceringssuturer placerades sedan i den råa ytan av corpus cavernosum med hjälp av 2-0 nylon. Dessutom placerades 2-0 polygmilksyra (Vicryl) suturer på vardera sidan av varje nylonsuturknut. Alla 27 patienter kunde upprätthålla samlag. Det fanns inga nya fall av erektil dysfunktion, penissmärta eller penisförkortning och det fanns inga återfall av peniskrökning.

Samma framgång uppnåddes hos 19 av 20 patienter (95 %) i den aktuella undersökningen. Författarna granskade resultaten av 14 undersökningar av tunica albuginea-plicering för behandling av medfödd peniskrökning, som omfattade 299 patienter. Ingen av patienterna hade Peyronies sjukdom eller andra sekundära orsaker till peniskrökning. Resultaten visas i tabell 1. Den genomsnittliga framgångsfrekvensen var 86 % (intervall, 74 %-100 %). Dessa data verifierar tillförlitligheten och effektiviteten av pliceringsförfaranden vid behandling av medfödd peniskrökning.

Pliceringssömmarna gjordes klockan 10 och klockan 2 på båda sidorna av de neurovaskulära buntarna, så att man undviker dissektion och/eller skada på dess grenar. Flera författare rapporterade om plicering vid de dorsolaterala aspekterna av corpora cavernosa för att undvika trauma på nerverna i de neurovaskulära buntarna . Det råder konsensus bland urologer om att det är svårt att skydda alla nervfibrer i det neurovaskulära knippet när det dissekeras och lyfts upp för plicering av tunica albuginea. Därför kan störningar i den glanulära känseln vara oundvikliga. Det har rapporterats om stickande känsla efter dissektion av det neurovaskulära knippet vid plicering av tunica albuginea . Baskin och Lue förespråkade att tunica albuginea skulle pliceras vid klockan 12. Deras argument var att tjockleken på tunica albuginea är störst vid klockan 12 och att området är nervfritt. Plikeringssömmarna vid klockan 12 bör dock vara placerade mellan djupa dorsala vener och artärer, som är känsliga för trauma. Baskin och Lue rekommenderade därför användning av optisk förstoring. Genom att plicera klockan 10 och klockan 2 undviker man skador på neurovaskulära buntar och circumflexa vener. Dessutom behövs ingen dissektion eller optisk förstoring.

Intraoperativ artificiell erektion uppnåddes genom intrakorporeal injektion av koksaltlösning medan en tourniquet applicerades runt penisbasen. Denna teknik är det enklaste sättet att framkalla artificiell erektion, som kan släppas och upprepas tills optimal korrigering av krökningen har uppnåtts. Den gör det möjligt och underlättar att ta hela tjockleken på tunica albuginea med pliceringsstygnen. Baskin och Lue rapporterade samma metod. Andra framkallade artificiell erektion under plicering av tunica albuginea genom intrakavernosal injektion av prostaglandin E1. En ihållande erektion av penis under operationstiden kan minska upprepningen av suturering; det kan dock bli svårt att bita hela tunikaens tjocklek inom pliceringsstygnen. Dessutom kan det leda till att tunica rivs upp när suturerna knyts. Tunika består av två lager av kollagenbuntar: det yttre longitudinella och det inre cirkulära lagret . Kraften från en långvarig intraoperativ rigid erektion kan göra det möjligt för icke-absorberbara suturer att skära igenom fibrerna i det yttre lagret och dra bort de inre cirkulära fibrerna . Induktion av erektion med hjälp av intrakavernosal injektion av prostaglandin E1 kan dock vara lämplig för diagnostiska ändamål på en öppenvårdsklinik för noggrann uppskattning av vinkeln och platsen för maximal avvikelse.

Förkortning av penis är en nackdel med tunikalplicering som har rapporterats av flera författare . Tunikalplicering eller excisionsprocedurer innebär en förkortning av den längre sidan av kroppskropparna. Graden av förkortning i den aktuella studien var dock minimal (0,5-1,5 cm). Förkortningen hade ingen inverkan på den sexuella aktiviteten, vilket rapporterades av den stora majoriteten av patienterna, inklusive de som var gifta och återupptog samlag inom 6-8 veckor efter operationen. Förkortningen kan orsaka en tillfällig psykologisk effekt på unga, ogifta patienter. Således bör preoperativ och postoperativ sexuell rådgivning övervägas .

De palpabla subkutana knutarna av icke absorberbara suturer orsakade ibland obehag under samlag och krävde avlägsnande för 1 patient. Avlägsnandet av pliceringsstygn efter stabilisering av tunikalplicering hade ingen inverkan på den korrigerande justeringen av tunica albuginea. Det verkar som om pliceringsstygn inducerar intrinsisk tunikal fibros och tunikal förkortning blir stark och stabil. Författarna anser att detta är den första rapporten om avlägsnande av icke-absorberbara pliceringsstygn som används för korrigering av peniskrökning. Vissa författare försökte minimera problemet genom att invertera pliceringsstygnen och/eller använda mjuka icke-absorberbara suturer .

När den tunikala pliceringen utförs omsorgsfullt med hjälp av icke-absorberbara suturer är återfall oväntat såvida inte patienten utövar sexuellt umgänge eller har upprepade styva erektioner under de första sex veckorna postoperativt. En patient hade återkommande peniskrökning på grund av rigida erektioner under abstinensperioden, vilket kan ha slitit sönder tunikan. Denna patient behövde en andra korrigerande operation.

Tunica albuginea-plicering av den dorsolaterala aspekten av corpora cavernosa för korrigering av medfödd peniskrökning är en enkel teknik. Den är inte tidskrävande. Justering och återjustering är möjlig och dissektion eller mobilisering av de neurovaskulära buntarna är onödig. Det finns ingen risk för skada i dorsala peniskärl. Postoperativa komplikationer är minimala. Denna teknik rekommenderas som förstahandsval vid behandling av de flesta fall av medfödd peniskrökning.

Intressekonflikt: Inga deklarerade

  1. Baskin LS, Lue TF. Korrigering av medfödd peniskrökning hos unga män. Br J Urol. 1998;81(6):895-899.

    2. PubMed

  2. Vorstman B, Devine CJ. Den böjda penis. AUA Update Series, Vol IV: Lesson 16. Houston, TX: American Urological Association, Inc; 1985.
  3. Gholami SS, Lue TF. Korrigering av peniskrökning med hjälp av 16-dot-plikationstekniken: en genomgång av 132 patienter. J Urol. 2002;167(5):2066-2069.

    4. PubMed

  4. Nesbit RM. Operation för korrigering av distal penis ventral krökning med och utan hypospadias. Trans Am Assoc Genitourin Surg. 1966;58:12-14.

    5. PubMed

  5. Saalfeld J, Ehrlich RM, Gross JM, Kaufman JJ. Medfödd krökning av penis. Framgångsrika resultat med variationer i corporoplasty. J Urol. 1973;109(1):64-65.

    6. PubMed

  6. Nesbit RM. Congenital curvature of the phallus: rapport om tre fall med beskrivning av korrigerande operation. J Urol. 1965;93:230-232.

    7. PubMed

  7. Ebbehoj J, Metz P. Medfödd penisangulering. Br J Urol. 1987;60(3):264-266.

    8. PubMed

  8. Essed E, Schroeder FH. Ny kirurgisk behandling av Peyronies sjukdom. Urologi. 1985;25(6):582-587.

    9. PubMed

  9. Chien GW, Aboseif SR. Corporeal plication för behandling av medfödd peniskrökning. J Urol. 2003;169(2):599-602.

    10. PubMed

  10. Hsieh JT, Liu SP, Chen HC, Chang HY, Yu H, Chen C. Korrigering av peniskurvatur med hjälp av modifierad tunikalplacering med absorberbara suturer: långtidsresultat och patienttillfredsställelse. Eur Urol. 2007;52(1):261-267.

    11. PubMed

  11. Toshihiko K, Koichi N, Nobuhisa I, Kazukiyo M. New placation technique for the treatment of congenital penile curvature. Reprod Med Biol. 2005;4:255-258.

    12. Crossref

  12. Tay KP, Lim PH. Corporeal plication för korrigering av peniskrökning. Ann Acad Med Singapore. 1995;24(5):708-710.

    13. PubMed

  13. Mingin G, Baskin LS. Hantering av chordee hos barn och unga vuxna. Urol Clin North Am. 2002;29(2):277-284.

    14. PubMed

  14. Hsu GL, Hsieh CH, Wen HS, Kang TJ, Chiang HS. Korrigering av krökning hos patienter med tunikal rapture: ett nödvändigt komplement till reparation. J Urol. 2002;167(3):1381-1383.

    15. PubMed

  15. Hsu GL, Chen SH, Weng SS. Kirurgi i öppen vård för korrigering av peniskrökning. Br J Urol. 1997;79(1):36-39.

    16. PubMed

  16. Hsieh JT, Huang HE, Chen J, Chang HC, Liu SP. Modifierad plicering av tunica albuginea vid behandling av medfödd peniskrökning. BJU Int. 2001;88(3):236-240.

    17. PubMed

  17. Cormio L, Zizzi V, Bettocchi C, et al. Tunica albuginea plication for correction of penile curvature. Scand J Urol Nephrol. 2002;36(4):307-310.

    18. PubMed

  18. Hauck EW, Bschleipfer T, Diemer T, Manning M. Schroeder- Printzen I Weidner W. Long term results of Essed-Schroeder plication by the use of non-absorbable Goretex suture for correcting congenital penile curvature. Int J Impot Res. 2002;14(3):146-50.

    19. PubMed

  19. Tan MO, Biri H, Gurocak S, Sen I, Kupeli B, Bozkili I. Enkel dorsalplicering nära klockan 12 för korrigering av medfödd ventral peniskrökning. Int J Urol. 2003;10(12):676-679.

    20. PubMed

  20. van der Drift DG, Vroege JA, Groenendijk PM, Slob AK, Schroder FH, Mickisch GH. Plikeringsproceduren för peniskrökning: kirurgiskt resultat och postoperativ sexuell funktion. Urol Int. 2002;69(2):120-124.

    21. PubMed

  21. Portillo Martin JA, Correas Gomez MA, Rado Velasquez MA, et al. Corrective surgery of penile inward curvature . Actas Urol Esp. 2003;27(2):97-102.

    22. PubMed

  22. Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K, Tozawa K, Sasaki S, Kohri K. Modifierad teknik för dorsalplicering vid peniskrökning med eller utan hypospadias. Urologi. 2002;59(4):584-586.

    23. PubMed

  23. Benejam Gual J, Rodriguez Vela L, Garcia-Miralles Gravalos R, Gonzalvo Ibarra A, Rioja Sanz LA. Behandling med en modifierad plikation av tunica albuginea hos patienter med medfödd peniskrökning .Actas Urol Esp. 1999;23(1):36-42.

    24. PubMed

  24. Thiounn N. Missirliu A. Missirliu A. Zerbib M, et al. Corporeal placation for surgical correction of penile curvature. Erfarenhet av 60 patienter. Eur Urol. 1998;33(4):401-404.

    25. PubMed

  25. Rehman J, Benet A, Minsky LS, Melman A. Results of surgical treatment for abnormal penile curvature: Peyronies sjukdom och medfödd avvikelse genom modifierad Nesbit-plicering (tunikal rakning och plicering). J Urol. 1997;157(4):1288-1291.

    26. PubMed

  26. Klevmark B, Andersen M, Schultz A, Talseth T. Congenital and acquired curvature of the penis treated surgically by plication of the tunica albuginea. Br J Urol. 1994;74(4):501-506.

    27. PubMed

  27. Nooter RI, Bosch JL, Schroder FH. Peyronies sjukdom och medfödd peniskrökning: långtidsresultat av operativ behandling med plicationsproceduren. Br J Urol. 1994;74(4):497-500.

    28. PubMed

  28. Schultheiss D, Meschi MR, Hagemann J, Truss MC, Stief CG, Jonas U. Congenital and acquired penile deviation treated with the essed plication method. Eur Urol. 2000;38(2):167-171.

    29. PubMed

  29. Daskalopoulos EI, Baskin L, Duckett JW, Snyder HM 3rd. Medfödd peniskrökning (chordee utan hypospadias). Urology. 1993;42(6):708-712.

    30. PubMed

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.