Memory, Trauma Treatment, and the Law (Brown et al., 1998)

. Uppenbarligen var vi framgångsrika, eftersom boken fick 1999 års Manfred S. Guttmacher Award av American Psychiatric Association. Recensenterna har konsekvent berömt boken för dess ”sällsynta jämlikhet” (Behavioral Science Book Review, 1999). Andra kritiker har beskrivit bokens förtjänster på följande sätt: ”Författarna är alltid noga med att skilja mellan områden med väletablerad vetenskaplig konsensus och områden med osäkerhet eller spekulation” (Herman, 1999) ”på ett sätt som strikt respekterar bevisen” (Mollon, in press). Även om vissa kritiker kommer att ifrågasätta vår tolkning av en del av vetenskapen, har alla berömt vårt försök att vända debatten från retorik till förnuft.
Det bör också finnas en gemensam grund i den förnuftiga iakttagelsen att termen

recovered memory

uteslutande används som ett nedsättande ord. I själva verket är alla minnen per definition återställda. Dessutom finns det inga kända skolor för återvunnet minne, inga konferenser om hur man praktiserar terapi med återvunnet minne och inte heller några läroböcker i ämnet. Termen var ett smart retoriskt påhitt, och som sådant har den till och med lurat många annars försiktiga forskare.
I vetenskapens tjänst måste vi undersöka vad ropet handlar om, även om det innebär att vi måste offra några av våra glödande övertygelser.

Shaky Ground

Domstolarna har fått ta del av en parad av påstådda experter (som inte ska nämnas) som har skrivit eller vittnat under ed om en verkligt häpnadsväckande mängd åsikter, bland annat:

• Det finns bara ett minnessystem, och därför hanteras inte traumatiska minnen annorlunda av hjärnan än vanliga minnen.

• Reprimerat minne finns inte.

• Reprimerade minnen är aldrig korrekta.

• Att implantera falska minnen av hemska händelser som aldrig inträffat är lätt och görs ofta av terapeuter.

• Hypnos, guidade bilder och visualisering är otillbörligt suggestiva tekniker som alltid förorenar minnet.

• Rekonstruktion av sexuella övergrepp i barndomen bevisar att övergreppen aldrig inträffade.

• Reprimerade minnen är alltid sanna.

• Om du tror att du har blivit utsatt för övergrepp, så har du blivit det.

Inget av dessa påståenden har vetenskapligt stöd (Brown et al, 1998; Brown et al., 1999). Utrymmet tillåter en kort diskussion av endast de två mest centrala ämnena. I botten av debatten ligger frågan om huruvida förträngda minnen existerar. Om så är fallet, är det korrekt? Vi vet, och domstolarna har hört, vad olika människor tror om dessa frågor, men vad säger vetenskapen?

Solid Ground

Existerar förträngt minne?

Även om domstolar och lagstiftare använder termen

förträngt minne

är den korrekta termen

dissociativ minnesförlust

. Detta är den definition som finns i

DSM-IV,

avsnitt 300.12: ”Dissociativ minnesförlust kännetecknas av en oförmåga att minnas viktig personlig information, vanligen av traumatisk eller stressande karaktär, som är för omfattande för att förklaras av vanlig glömska.”
Framträdandet i

DSM-IV

tyder på att begreppet förträngt minne är allmänt accepterat i det relevanta forskarsamhället. Detta tillfredsställer domstolar som följer

Frye v United States, 293 F.1013 (1923) eller Daubert v Merrell Dow Pharmaceutical,

113 S. Ct. 2786 (1993) regler om tillåtligheten av vetenskapliga vittnesmål som bevis i domstol. Motståndarna till förträngda minnen är vad lagen betraktar som, i bästa fall, en respektabel minoritet enligt doktrinen om två tankeskolor (Jones v Chidester ; Kowalski, 1998). Bevisbördan ligger på minoritetens tankeskola att visa att den är respektabel, inte på majoriteten att bevisa att den har rätt.
Den

DSM-IV

-definitionen ger en mekanism för att skilja dissociativ amnesi från vanlig glömska (Scheflin och Spiegel, 1998). Den återges i Pope och Hudsons (1995a, 1995b) karakterisering av problemet med förträngda minnen på följande sätt: En väsentligt traumatisk händelse inträffar av den typ som normalt sett inte är trolig att glömmas bort. Frivillig tillgång till minnen om händelsen är otillgänglig under en betydande period av år. Efter denna tidsperiod återkommer minnen som kan bevisas vara korrekta.
När det definieras på ett funktionellt sätt försvinner debatten om semantiken av repression. Enligt Pope och Hudson (1995a) ”för att förkasta nollhypotesen och påvisa ’repression’ behöver man bara visa upp en serie individer som uppvisar tydlig och varaktig minnesförlust för kända upplevelser som är alltför traumatiska för att normalt kunna glömmas”. Som Pope och Hudson (1995b) påpekar, i de studier där man vet att det traumatiska övergreppet har ägt rum, och där traumat är så allvarligt att ”ingen rimligen kan förväntas glömma det, är den postulerade mekanismen för minnesförlust – oavsett om den kallas ’repression’, ’dissociation’ eller ’traumatisk minnesförlust’ – ointressant”. I likhet med DSM-IV-definitionen eliminerar Pope och Hudsons formulering semantiska käbbel och tillhandahåller en mekanism för att skilja repression från glömska eftersom det trauma som är inblandat är av den typ som sannolikt inte kommer att glömmas bort. Denna punkt missförstods helt av domstolen i

Doe v Maskell

, 342 Md. 684, 679 A.2d 1087 (1996) när den sade att repression och glömska var identiska.
Brown och medarbetare (1999) undersökte världslitteraturen och fann 68 studier där samtliga bevis uppfyllde Pope och Hudsons kriterier. Var och en av studierna, som följde flera olika metodologiska utformningar, fann att förträngt minne existerade. Den första omgången studier var undersökningar som använde kliniska urval av personer i terapi eller terapeuter. De som inte tror på giltigheten av förträngt minne kritiserade denna metod med motiveringen att den omfattade personer som var i psykoterapi. I en andra omgång studier försökte man korrigera detta genom att använda sig av samhällsundersökningar. En del av dessa studier omfattade rättsmedicinska fall, t.ex. personer som hävdade att de var offer för fader James Porter. Porter, en präst, erkände och dömdes för sexuella övergrepp på dussintals pojkar och flickor 1993. Denna metod kritiserades på grund av att det fortfarande fanns ett urval av stickprov och experimentatörsbias.
En tredje omgång experiment svarade på denna invändning genom att undersöka icke-kliniska riktade och/eller slumpmässiga urval – människor som inte går i eller påbörjar terapi. Vissa av dessa studier använde sig av collegestudenter, medan andra använde sig av slumpmässiga urval av människor som svarade antingen på annonser i tidningar, telefonsamtal eller utskickade frågeformulär. Ännu en gång har dock klagomål framförts om att dessa retrospektiva studier inte i tillräcklig utsträckning bekräftade förekomsten av de påstådda sexuella övergreppen under barndomen.

För att rätta till denna invändning genomfördes en fjärde omgång studier, den här gången med en prospektiv utformning. Forskarna började med sjukhusjournaler om faktiska övergrepp och lokaliserade offren decennier senare. Denna metodik invände man dock också mot eftersom man misslyckades med att lägga till en uppföljande klargörande intervju som beskrivs av Femina et al. (1990). En femte omgång studier använde sedan den prospektiva utformningen och inkluderade klargörande intervjuer. Detta följdes av en sjätte omgång studier som omfattade prospektiva longitudinella utformningar som började med dokumenterade trauman och inkluderade upprepade uppföljningsintervjuer på regelbunden basis.
Denna forskning kom fram till samma slutsats som alla de andra studierna – en underavdelning av populationen av sexuellt utnyttjade personer förtränger minnet av övergreppet. Som sin sista tillflykt har kritikerna svarat att alla studier som inbegriper någon form av självrapportering är ovetenskapliga eftersom självrapportering är osanna eller självbedrägliga.
De som inte tror på giltigheten av förträngda minnen har hävdat att de flesta människor inte glömmer trauman. Deras påpekande är korrekt, men det vederlägger knappast argumentet att en viss procentandel människor inte medvetet minns allvarliga trauman. Några av dessa kritiker har framträtt i domstol med citat för nästan fem dussin artiklar om ihågkommen traumatisering. Men återigen, det faktum att de flesta människor minns trauma är inte relevant för poängen att vissa inte gör det. Ännu viktigare är att Brown et al. (1999) har visat att ingen av dessa studier faller inom ramen för Pope-Hudsons riktlinjer. Två tredjedelar av dem är irrelevanta eftersom de inte tar upp frågan om minnesförlust på det ena eller andra sättet och hela en tredjedel av dem visar faktiskt på dissociativ minnesförlust. Även om människor kan fortsätta att tro att förträngda minnen inte existerar, finns det inget vetenskapligt stöd för detta påstående. Expertutlåtanden om att förträngda minnen inte existerar bör därför vara föremål för etiska sanktioner.

Är förträngda minnen korrekta?

Både de som hävdar att förträngda minnen alltid är falska och de som hävdar att förträngda minnen alltid är sanna (eftersom de, likt flugan som fångas i bärnsten, är stelnade och ogenomträngliga för senare kontaminering genom påverkan eller suggestion) verkar ha fel. Även om vetenskapen är begränsad i denna fråga, drar de enda tre relevanta studierna slutsatsen att förträngda minnen varken är mer eller mindre korrekta än kontinuerliga minnen (Dalenberg, 1996; Widom och Morris, 1997; Williams, 1995). Därför bör domstolar och terapeuter inte betrakta förträngda minnen annorlunda än vanliga minnen.
Vetenskapen leder oss tydligt bort från den distraherande frågan om existensen av förträngda minnen och mot den psykologiskt och juridiskt viktiga frågan om vissa minnens giltighet. Både terapirummet och rättssalen gynnas av att skilja mellan sanna och falska minnen (Scheflin, 1998). Minnesvetenskapen visar att 1) minnet är anmärkningsvärt exakt när det gäller kärnan i händelserna och mindre exakt när det gäller perifera detaljer, 2) alla minnen, förträngda eller ständigt ihågkomna, kan påverkas av senare händelser eller av metoden för att hämta dem, och 3) alla minnen, vare sig de är underförstådda eller uttryckliga, kan utöva ett inflytande på beteendet (Schacter, 1999). Med en förnyad koncentration på hur minnen hämtas eller påverkas kan terapeuter och advokater kanske återigen arbeta som kompanjoner, inte som motståndare.

Lost Ground

Det konstaterades tidigare att vetenskap, juridik och psykiatri har förlorat mark som en följd av debatten om förträngda minnen. Passningen mellan juridik och vetenskap har drabbats av ett angrepp i två steg när det gäller minnet. På 1980-talet fick domstolarna av många experter veta att hypnos och liknande tekniker oundvikligen kontaminerar minnet. På 1990-talet fick domstolarna höra att förträngt minne inte existerar och att minnet lätt kan förorenas av minsta antydan till suggestion. Under båda decennierna fick domstolarna höra att minnet i grunden är opålitligt. Dessa åsikter är felaktiga, och domstolarnas tillit till vetenskapen för att stödja dem har inneburit orättvisa för oräkneliga rättssökande. När domstolarna sökte vägledning hos experter misslyckades dessa med att med exakthet leverera vad vetenskapen sa. Vissa experter har förblivit motståndare till att uppdatera sina åsikter även mot bakgrund av nya studier.
Psykiatrin har särskilt förlorat mark. Ur allmänhetens perspektiv har debatten om förträngda minnen fått fältet att framstå som löjligt, oavsett vilken sida av frågan en medlem av allmänheten stöder. Man behöver bara läsa majoritetsutlåtandet i det första appellationsbeslutet som behandlade förträngt minne (

Tyson v Tyson

, 107 Wash.2d 72, 727 P.2d 226 ) för att se hur domare har utvecklat mycket negativa attityder till yrkena inom psykisk hälsa. Eftersom yrkesorganisationer för psykisk hälsa inte har lyckats ge vägledning eller klarhet till allmänheten eller sina egna väljare och inte heller har lyckats skydda sina väljare när de angripits i domstolar, har de ytterligare bidragit till uppfattningen om området psykisk hälsa som en verkligt ”mjuk” vetenskap.
Debatten om återvunnet minne inbegriper en intern ideologisk kamp. En del av de biologiska psykiatrikerna njuter av, om inte bidrar till, den misshandel som de psykodynamiska psykiatrikerna för närvarande får utstå i domstol. Det är dock inte klokt att ignorera Lincolns skarpa kommentar: ”Ett hus som är splittrat mot sig självt kan inte stå kvar”. Just de rättsliga prejudikat som skapas för att stämma psykodynamiska psykiatriker utgör nu en växande infrastruktur för det oundvikliga efterföljande rättsliga angreppet på de biologiskt inriktade läkarna. Teorierna för sådana stämningar är faktiskt redan under uppbyggnad och kommer snart att testas i domstolarna. I den bitterhet och de tvister som omger debatten om vem som har rätt och vem som har fel har psykiatrin utvecklat en dissociativ identitetsstörning. Det är dags för yrket att läka sig själv.