Role of liquid paraffin in childhood constipation
EVIDENCE FOR EFFICACY
I samband med att man fastställer att evidens av grad I (definierat som evidens från minst en korrekt utformad randomiserad, kontrollerad studie) för effektivitet och säkerhet för flytande paraffin, kan författarna till NASPGN:s medicinska ställningstagande om förstoppning hos barn ha överskattat kvaliteten på den befintliga litteraturen om detta läkemedel. Det finns dock direkta bevis för att flytande paraffin är effektivt jämfört med andra interventionsformer, eftersom flytande paraffin har utgjort grunden för behandlingen i ett antal resultatstudier av pediatrisk förstoppning/enkopresi.1118-21
För disimplikation verkade flytande paraffin vara något mindre effektivt än en oral lavagelösning i en liten randomiserad studie av Tolia och kollegor.19 Flytande paraffin tolererades dock bättre och följsamheten förbättrades jämfört med polyetylenglykollösningen.
I en direkt jämförelse av smörjmedel och stimulerande laxermedel som underhållsbehandling av förstoppning20 klarade sig flytande paraffin bättre, där 11 av 19 barn som behandlades med flytande paraffin lyckades avbryta den ordinarie medicineringen efter sex månader, jämfört med endast fyra av 18 som använde senna. Flytande paraffin fanns också bland de laxermedel som användes i en randomiserad, kontrollerad studie som visade att laxermedel i kombination med beteendemodifiering var effektivare än enbart beteendemodifiering21 hos barn med encopresis. En direkt jämförelse av flytande paraffin med andra laxermedel gjordes dock inte i den studien.
Dessa uppgifter, tillsammans med omfattande ackumulerad erfarenhet, ger stöd för de nuvarande NASPGN/AAP-riktlinjerna som rekommenderar flytande paraffin både för den initiala disimpackations- och underhållsfasen av behandlingen hos barn som är äldre än ett år. Det verkar inte finnas några objektiva uppgifter om användning och säkerhet av flytande paraffin hos små barn. Det rekommenderas dock att spädbarn under 1 år inte ska få flytande paraffin eftersom gastro-ösofageal reflux och okoordinerad sväljning är vanligare hos spädbarn, vilket innebär en större risk för aspiration och utveckling av lipoidpneumoni2223 .
VIDEN FÖR TOXICITET
Absorption och histologiska förändringar i tarmen
En ”Noticeboard”-artikel i Lancet från 199024 , i vilken man noterar de begränsningar som kommittén för läkemedelssäkerhet8 (CSM) har infört i fråga om tillgängligheten och indikationerna för användning av flytande paraffin, tycks ligga till grund för en stor del av den ovilja som finns på denna sida av Atlanten mot att använda läkemedlet. CSM, som noterade kliniska rapporter som associerade intag av flytande paraffin med granulomata i tarmkanalen, rekommenderade att läkemedlet inte skulle användas under lång tid och att det inte skulle användas till barn under tre år.
De exakta rapporter som CSM hänvisar till finns dock inte refererade. Våra egna databassökningar har inte kunnat avslöja någon specifik koppling mellan intag av flytande paraffin och tarmgranulom. Uppenbara avlagringar av flytande paraffin (utan granulombildning) beskrevs vid obduktion i jejunum hos en 53-årig man som också hade lipoid lunginflammation och ansamlingar av flytande paraffin i bukviktarna.25 Patientens komplexa, dåligt dokumenterade sjukdomshistoria och fynden vid obduktionen, inklusive lungtuberkulos, utesluter dock en meningsfull tolkning av dessa fyndens relevans för användning av flytande paraffin i allmänhet. Oljeinducerade granulom i rektum har beskrivits.26 Dessa verkar dock uppstå vid direkt perianal eller perrektal applicering av flytande paraffin.
I tidigare studier har man rapporterat om absorption och deponering av mineraliska kolväten i olika vävnader hos djur,2728 och om förekomsten av lipidgranulom i mänsklig vävnad.27 Nya bevis motbevisar dock klassificeringen av dessa lipidassocierade lesioner som granulom och deras frekventa förekomst i stora oselekterade obduktionsserier2930 ger upphov till betydande tvivel om dessa histopatologiska fynds koppling till intag av flytande paraffin.
Trots den utbredda och ofta långvariga användningen av detta läkemedel hos barn över hela världen, finns det inga rapporter om avlagring av flytande paraffin i tarmkanalen eller i de intraabdominella inälvorna hos barn. Rabah och medarbetare31 beskrev till exempel obduktionsfynd hos ett barn med Hirschprungs sjukdom som utvecklade peritonit till följd av att flytande paraffin trängde in i peritonealhålan efter enema-behandling. Det fanns dock inga tecken på flytande paraffin i tarmvävnaden i denna rapport.
Absorption av fettlösliga vitaminer
Den allmänt spridda uppfattningen att absorptionen av fettlösliga vitaminer kan påverkas av intag av flytande paraffin grundar sig på tidiga studier.32-34 År 1939 visade Curtis och Ballmer på en liten minskning av serumkarotenvärdena efter ett antal veckors användning av flytande paraffin.33 Koncentrationer av karoten i det bristfälliga området observerades dock inte i denna studie. År 1941 dokumenterade Javert och Macri hypoprothrombinemi under behandling med flytande paraffin av varierande varaktighet i ett litet urval av vuxna patienter (n = 10).32
I motsats till detta fann Ballantine och kollegor35 i en studie av protrombintid, serumretinol- och α-tokoferolkoncentrationer ingen signifikant skillnad i värdena hos 19 barn som fick flytande paraffin jämfört med en grupp av kontrollpatienter. En del av dessa barn hade fått flytande paraffin så länge som sex år.35 Denna studie innehöll inte vitaminkoncentrationer före behandling för jämförelse. Clark och kollegor5 , som använde sekventiella mätningar av fettlösliga vitaminmarkörer, visade dock att upp till fyra månaders behandling med flytande paraffin inte påverkar koncentrationerna av retinol eller α-tokoferol negativt. I en nyare studie visade McClung och medarbetare17 stabila serumkoncentrationer av E-vitamin hos 16 barn som tog flytande paraffin under en sexmånadersperiod. Sammantaget visar dessa data tydligt att behandling med flytande paraffin inte är tillräcklig för att tömma vävnadsdepåer av fettlösliga vitaminer.
Carcinogenes
Med yrkesmässig mineraloljeexponering har förknippats med utveckling av cancer hos människor. Särskilt oljeexponering i tidiga textilindustrier visade sig öka risken för utveckling av hudcancer.36 Bevisen för att mineraloljeprodukter är cancerframkallande i moderna yrkesmiljöer, även vid långvarig exponering via huden och inandning, har dock varit mindre övertygande.3637
Det finns dessutom resultat från djurförsök med produkter av typen flytande paraffin som är betryggande. Till exempel verkar ”lätta” mineraloljor (den form som omfattar läkemedel med flytande paraffin) inte vara cancerframkallande hos hundar eller gnagare.3839
För dem som intar flytande paraffin som läkemedel finns det inga studier som uttryckligen undersöker den potentiella cancerframkallande effekten av denna behandling. Såvitt vi vet har dock den utbredda användningen av flytande paraffin för patienter med förstoppning inte gett upphov till något samband mellan användning av denna produkt och utveckling av cancer.
Lipoid pneumoni
Det har funnits ett antal fallrapporter om lipoid pneumoni som utvecklats i samband med intag av flytande paraffin.40-44 I vissa rapporter är mekanismen som predisponerar för aspiration av flytande paraffin oklar. Till exempel utvecklades lipoid pneumoni hos ett barn där den enda identifierade källan till flytande paraffin var läppglans.41 I de flesta fall har det dock funnits en samtidig neuroutvecklingsavvikelse som tydligt predisponerar patienten för aspiration.4243 Utan tvekan kan tillgång till flytande paraffin i de nedre luftvägarna resultera i allvarlig vävnadsskada, och barn som löper risk att få aspiration eller barn som har svårt att svälja bör inte få detta läkemedel utskrivet.