(pdf)

De republikanska och demokratiska partierna har alla släppt någon version av en plattform eller dagordning för valet 2020, och offentliggörandet av dessa plattformar ger upphov till flera viktiga frågor för skattebetalarna.

Hälsovård är, ännu en gång, en av de viktigaste frågorna som politikerna står inför denna valperiod. National Taxpayers Union (NTU) har ett intresse av den federala och delstatliga hälsopolitiken av flera skäl, främst för att en bra hälsopolitik kan främja innovation för konsumenterna och kostnadsbesparingar för stora federala och delstatliga hälsoprogram för skattebetalarna.

Det som följer är en analys av 2020 års plattform för det demokratiska partiet om hälsovård och 2020 års agenda för Trumps kampanj under den andra mandatperioden om hälsovård (det republikanska partiet har avstått från att ta fram en omfattande plattform i år). Vi kommer att följa upp med några NTU-förslag om tillväxtfrämjande, skattebetalarvänliga alternativ som skulle kunna tjäna något av partierna väl under 2021 och därefter.

Variantjämförelse

Medans en detaljerad analys av de två partiernas plattformar följer, kan det vara till hjälp att snabbt och visuellt jämföra hur republikaner och demokrater föreslår att ta itu med en rad olika hälsopolitiska frågor. Detta illustreras i diagrammet nedan:

Demokraternas partiplattform

Demokraterna höll sitt konvent först i år och publicerade också sin plattform vid den tidpunkten. Den centrala punkten i Demokratiska partiets hälsovårdsplattform är skapandet av ett offentligt alternativ på Affordable Care Act (ACA, eller Obamacare) marknadsplats, som skulle konkurrera med privata sjukförsäkringsbolag som för närvarande erbjuder planer på marknadsplatser runt om i landet:

Det offentliga alternativet kommer att erbjuda minst ett planval utan självrisker, administreras av CMS, inte av privata företag, och kommer att täcka all primärvård utan egenavgifter och kontrollera kostnaderna för andra behandlingar genom att förhandla om priser med läkare och sjukhus, precis som Medicare gör för äldre människor.

Omkring fyra miljoner amerikaner som annars skulle vara berättigade till Medicaid i de 12 delstater som inte har utökat Medicaid enligt ACA skulle automatiskt bli inskrivna i det offentliga alternativet utan premier. Äldre vuxna skulle kunna få tillgång till det offentliga alternativet eller Medicare från och med 60 års ålder (i stället för den nuvarande pensionsåldern för Medicare på 65 år).

Planen för det offentliga alternativet som demokraterna föreslår väcker flera frågor som är relevanta för skattebetalarna:

• Med tanke på att minst en plan för det offentliga alternativet ”kommer att tillhandahålla minst ett planval utan självrisker”, hur många planer för det offentliga alternativet planerar beslutsfattarna att erbjuda? Kommer en liten uppsättning planer att erbjudas nationellt, eller kommer en rad planer att erbjudas med olika priser, täckning och nätverk beroende på delstat eller region?

• Hur kommer beslutsfattarna att sätta premierna i de offentliga optionsplanerna? Kommer de att följa ACA-modellen som begränsar taxeringen till region, typ av plan (individuell vs. familj), ålder (3:1) och tobaksbruk (1,5:1)? Kommer skattebetalarna eller vissa personer som är inskrivna i det offentliga alternativet att subventionera premierna för de miljontals amerikaner som får det offentliga alternativet utan kostnad, och i så fall hur påverkas premierna?

• Hur kommer beslutsfattarna att hantera nuvarande och framtida politiska frestelser att erbjuda det offentliga alternativet till en kostnadstäckningsgrad (inklusive premier, självrisker, sambetalningar och medförsäkringar) som är lägre än kostnaden för att tillhandahålla det offentliga alternativet till miljontals amerikaner? Om de politiska beslutsfattarna planerar att erbjuda det offentliga alternativet till ett pris som är lägre än kostnaden för att tillhandahålla vård, hur undviker de då en situation där privata försäkringsbolag lämnar marknaden eftersom de inte kan konkurrera med artificiellt låga statliga priser?

• Varför insisterar demokraterna på att låta CMS administrera det offentliga alternativet i stället för privata företag? (Det finns inget tvingande skäl som anges i deras plattform.) Skulle beslutsfattarna ändra sin ståndpunkt om och när bevis tyder på att privata företag kan leverera mer effektivitet och besparingar för skattebetalarna, samtidigt som de bibehåller kvaliteten för de försäkrade?

• Hur kommer beslutsfattarna att bygga upp effektiva nätverk, antingen regionalt eller nationellt, samtidigt som de aggressivt förhandlar om priser ”precis som Medicare”? Studier tyder på att den kommersiella ersättningen i genomsnitt ligger mellan 150 och 225 procent av Medicare-priserna för tjänster i slutenvården, 160 och 360 procent för tjänster i öppenvården och 118 och 180 procent för professionella tjänster. Kommer de politiska beslutsfattarna att förhandla fram betydande sänkningar av ersättningarna till leverantörer och sjukhus, med risk för konsolidering och/eller minskat utbud av leverantörer? Eller kommer de att betala leverantörerna mer än Medicare-priserna, vilket innebär att större delar av skattebetalarnas pengar går till det offentliga alternativet?

• Hur undviker beslutsfattarna problem med negativt urval, där endast patienter med höga vårdkostnader anmäler sig till det offentliga alternativet?

I ett bredare perspektiv försöker plattformen uppnå den svåra balansakten mellan en kandidat som motsätter sig ”Medicare for All”-planer med en enda betalare och en progressiv fraktion i partiet som insisterar på att en sådan politik är en nödvändighet. Hur partiet fortsätter denna balansakt om det sveps till makten i höst är en nyckelfråga med konsekvenser på flera biljoner dollar för skattebetalarna.

Plattformen innehåller flera ytterligare åtgärder som NTU tidigare har motsatt sig, varav några har stöd från både vänster och höger. Detta inkluderar:

• Att låta Medicare förhandla om priserna på receptbelagda läkemedel och att det priset ska gälla för offentliga och privata betalare: NTU har noterat att de beräknade besparingarna från förhandlingar om receptbelagda läkemedel är något fantom, om de inte kombineras med någon form av förhandlingsverktyg för staten. Det verktyg som talmannen Nancy Pelosi (D-CA) nyligen föreslog att ge federala byråkrater var en kraftig skatt på en tillverkares bruttoförsäljning av ett läkemedel för vägran av ett statligt pris, vilket skulle påverka tillgången till framtida botemedel och skulle kunna sätta små och medelstora tillverkare i konkurs. Trots ett visst tvåpartistöd för förhandlingar om receptbelagda läkemedel inom Medicare bör det noteras att del D, Medicares förmån för receptbelagda läkemedel, redan tillåter tillverkare, privata planer och apoteksförvaltare (PBM) att förhandla om priset på läkemedel. Detta system har gett låga premier och många planalternativ till USA:s äldre.

• Tak för priserna på receptbelagda läkemedel i förhållande till inflationen: Som NTU förklarade om förslagen om inflationsbegränsningar i Part D förra året: ”Ju större skillnaden är mellan detta statligt påtvingade tak (för ett program med 45 miljoner inskrivna) och marknadspriset för ett läkemedel, desto mer kommer plansponsorer och läkemedelstillverkare att försöka få tillbaka dessa kostnader på annat håll.” Faktum är att prissättning i ett program bara skjuter kostnadsbubblan över på andra patienter, andra behandlingar i en tillverkares produktlinje, eller både och.

• Permanent ökning av skattelättnader för premieavgifter (PTCs) inom ramen för ACA: Plattformen stöder en bestämmelse i den lagstiftning som det demokratiska huset antog och NTU motsatte sig tidigare i år, och som enligt Congressional Budget Office (CBO) skulle kosta 212 miljarder dollar under tio år. Denna lagstiftning skulle göra värdena för PTC generösare genom att sänka den andel av inkomsten som hushållen bidrar till sina ACA-premier (från 9,5 procent till 8,5 procent). Lagförslaget skulle också göra PTC berättigade för hushåll över 400 procent av den federala fattigdomsgränsen (FPL), som år 2020 är 104 800 dollar i årsinkomst för en familj med fyra personer. NTU anser inte att subventioner till sexsiffriga hushåll är den mest effektiva användningen av begränsade skattepengar och, som vi har noterat tidigare, med standarden ”procent av hushållsinkomsten” ”är det lätt att se hur en exponentiell premietillväxt, jämfört med en mer blygsam lönetillväxt, skulle kunna leda till explosionsartade federala kostnader för PTCs, både ovanför och under 400 procent av FPL.”

Andra delar av det demokratiska partiets plattform kräver mer detaljer. Partiet hävdar att det kommer att ”förbjuda den rovgiriga praktiken med överraskande medicinsk fakturering”, men är tyst om hur man ska hantera oundvikliga betalningstvister mellan planer och leverantörer. Partiet säger att det kommer att ”öka pristransparensen i hälso- och sjukvårdssystemet för alla betalare”, men pekar inte på specifika sätt att göra det (som Trumpadministrationens nyligen föreslagna bestämmelser om pristransparens). Partiet hotar också med antitruståtgärder mot en rad hälsovårdssektorer, inklusive sjukhus, försäkringsbolag och läkemedelstillverkare, men vägrar att nämna specifika sammanslagningar eller förvärv som är oroväckande.

Det viktigaste är att partiet vägrar att dela med sig av hur det kommer att betala för det offentliga alternativet, PTC-utvidgningen och Medicare-utvidgningen för att täcka tandläkare, synskadade och hörselskadade, bland ett flertal andra hälsoinitiativ som förmodligen kommer att kräva federala skattemedel. Förhandlingar om receptbelagda läkemedel, ett inflationstak, minskat pappersarbete för medicinsk fakturering och avskaffande av skattelättnader för annonser om receptbelagda läkemedel kommer inte ensamma att betala för denna agenda, och partiet är skyldigt skattebetalarna en utförligare förklaring av skatte- och utgiftsavvägningarna i sin plattform.

Den republikanska partiplattformen

Tyvärr erbjuder det republikanska partiets agenda få detaljer att arbeta med. Partiet vägrade att anta en plattform för 2020 och sköt det arbetet till 2024, och Trump-kampanjens nyligen offentliggjorda agenda för den andra mandatperioden innehåller sju mycket generiska punkter:

• Sänk priserna på receptbelagda läkemedel;

• Placera patienterna och läkarna tillbaka som ansvariga för vårt sjukvårdssystem;

• Sänk sjukvårdsförsäkringspremierna;

• Sluta med överraskande fakturering;

• Täck alla redan existerande sjukdomar;

• Skydda socialförsäkringen och Medicare; och

• Skydda våra veteraner och tillhandahålla sjukvård och tjänster i världsklass.

Alla sju ovanstående punkter låter mer som mål än politiska förslag. Följande frågor kan ändå vara relevanta för skattebetalarna:

• Om Trump-administrationen får en andra mandatperiod, kommer den då att förkasta förslag om receptbelagda läkemedel som faktiskt skulle kunna öka kostnaderna för skattebetalare och konsumenter, som ”Buy American”-krav, import av receptbelagda läkemedel från Kanada, en ”Most Favored Nation”-plan för läkemedel i Medicare delarna B och D och ett inflationstak för Medicare delarna B och D? Kommer administrationen i stället att eftersträva produktiva offentlig-privata partnerskap som den gjorde med CMS insulinmodell och sina förhandlingar med tillverkare av PCSK9-hämmare?

• Vad innebär det att ”ge patienter och läkare ansvaret för vårt hälso- och sjukvårdssystem tillbaka”? På NTU hoppas vi att detta innebär att man utökar och främjar användningen av hälsobaserade sparkonton (HSA), som gör det möjligt för konsumenterna att ha större kontroll över sin försäkring och som tjänar det bredare målet att avknyta sjukförsäkringen från anställningen.

• Hur skulle en Trump-administration sänka sjukvårdsförsäkringspremierna under de kommande fyra åren? Även om marknadsstrukturen för Medicare Advantage och Part D har lett till stabila eller till och med sjunkande premier under de senaste åren, och korttidsförsäkringar med begränsad varaktighet (STLDI) erbjuder vissa konsumenter ett billigt och tillfälligt alternativ till dyra planer på marknaden, är det en svår uppgift för beslutsfattarna att sänka premierna – särskilt på marknaden för arbetsgivarplaner som täcker en majoritet av amerikanerna. Kampanjen är skyldig skattebetalarna en utförligare förklaring.

• Hur skulle en andra mandatperiod för Trump sluta med överraskningsfakturering? Administrationen har avböjt att starkt stödja en tvistmekanism för betalningstvister framför de andra, men att bara motsätta sig överraskningsfakturering är inte mer ett politiskt förslag för republikanerna än det är för demokraterna. NTU uppmuntrar båda partierna att anta en enklare, mindre regeringstung lösning för tvister om överraskande fakturering, t.ex. en avtalsbaserad modell eller tillämpning av ”sanning i reklam”.

• Vad är kampanjens förslag till skydd för redan existerande villkor? Administrationen stöder ett fullständigt upphävande av ACA, men ACA innehåller faktiskt sex överlappande skydd för redan existerande tillstånd – inga undantag från täckning, ingen premievärdering, garanterad tillgång till täckning, garanterad förnyelse av täckning, inga begränsningar av rätten till stöd och inga överdrivna väntetider för täckning. Föreslår kampanjen att man ska avskaffa alla dessa begränsningar eller några av dem? Om så är fallet, hur ser en ersättningsplan ut som fortfarande ”täcker alla redan existerande villkor”?

• Samtidigt som kampanjen lovar att ”skydda socialförsäkringen och sjukförsäkringen”, hur kommer den då att ta itu med de kommande fondkrisen i de båda programmen? Demokraterna har redan avvisat kostnadsbesparande åtgärder som att höja pensionsåldern. Kommer Trump-kampanjens löfte här att blockera alla framtida försök att rädda dessa program?

Trots detta saknar Trump-kampanjens andraperiods hälso- och sjukvårdsagenda detaljer. Kampanjen och det republikanska partiet är skyldiga konsumenter och skattebetalare fullständigare förklaringar. Lyckligtvis erbjuder deras allierade i Republican Study Committee och på andra håll expansiva, detaljerade plattformar för GOP. NTU hoppas också att några av nedanstående alternativ kan antas av ett eller båda partierna när de överväger en styrande agenda för 2021.

En plattform till förmån för skattebetalarna

De följande politiska förslagen är, utan särskild ordning, bland NTU:s senaste och konsekventa förslag till beslutsfattare. Vi tror att medlemmar av båda partierna kan stödja delar av denna plattform, och flera av förslagen nedan har faktiskt fått stöd från både republikaner och demokrater i kongressen.

• Expandera Health Savings Accounts (HSAs): I oktober släppte NTU åtta förslag för att utöka och främja användningen av HSAs. Ett av dem, att tillåta HSA-innehavare att använda sina kontopengar för receptfria läkemedel, antogs som en del av CARES-lagen. Kongressen bör höja de årliga bidragsgränserna, tillåta vem som helst att öppna och bidra till ett HSA-konto (inte bara personer som omfattas av en hög avdragsgill hälsoplan) och tillåta att HSA-pengar används för att betala sjukförsäkringspremier. Den senaste HSA-lagstiftningen har fått stöd av vissa demokrater i kongressen, vilket tyder på att det finns ett momentum för två partier i den bredare frågan.

• Inför en skattereform som främjar tillväxt och som stimulerar den medicinska försörjningskedjan: NTU anser att lagstiftarna bör undvika kostsamma och kontraproduktiva ”Buy American”-mandat för medicinska produkter, men vi har pekat lagstiftarna på tillväxtfrämjande alternativ som skulle stödja inhemska tillverkare samtidigt som man undviker störningar i den globala leveranskedjan. NTU är en stark anhängare av fullständig och omedelbar avskrivning av strukturer, men vi förstår att vissa demokrater har motsatt sig detta förslag. Alternativ som fortfarande är tillväxtfrämjande men minskar de federala skatteintäkterna mindre inkluderar neutral kostnadstäckning (NCR) för strukturer och korrigering av Tax Cuts and Jobs Act’s misshandel av forsknings- och utvecklingskostnader.

• Redesignera Medicare Part D, inklusive ett tak för utlägg: NTU anser att det kanske enskilt hälsopolitiska förslag som har mest kraft från båda partierna 2020 är att omforma Medicare Part D, tillsammans med ett tak för hur mycket pengar man får betala. Detta skulle skydda miljontals äldre från orimliga läkemedelskostnader i Medicare-programmet, förenkla förmånsutformningen för patienter, leverantörer, CMS, planer och tillverkare och minska skattebetalarnas ansvar för läkemedelskostnader över katastrofgränsen. CBO uppskattar också att det skulle kunna spara skattebetalarna tiotals miljarder dollar under det kommande decenniet. Detta var en central del av den lagstiftning om receptbelagda läkemedel som föreslogs av senatens finansutskotts ordförande Chuck Grassley (R-IA) och rangordförande Ron Wyden (D-OR).

• Inför en avtalsbaserad lösning på överraskande läkarräkningar: Som nämnts ovan stöder NTU en avtalsbaserad lösning på problemet med överraskande medicinska fakturor, som endast skulle kräva att en vårdgivare som för närvarande praktiserar vid en inrättning har ett avtal om att antingen 1) enbart få betalt från den inrättning de praktiserar vid, eller 2) få betalt från samma försäkringsgivare som inrättningen har avtal med. Detta skulle bevara en viss grad av valfrihet för vårdgivaren vid avtalsförhandlingar samtidigt som patienterna skyddas från saldoräkningar i de flesta fall. Den avtalsbaserade lösningen skulle åstadkomma allt detta utan att inrätta ett nytt, komplicerat statligt system för att fastställa priser eller medla i tvister.

• Ta flera steg för att stabilisera Medicare och Medicaid på lång sikt: Medicare har problem, och sjukhusförsäkringen beräknas bli insolvent 2026. Medicaid tycks stå på fastare ekonomisk grund, men det ökande antalet inskrivna i samband med ACA:s Medicaid-expansion, COVID-19-budgetåtstramningen och långvariga statliga rutiner hotar både Medicaid-patienter och de federala och statliga skattebetalare som stödjer programmet. Tidigare i år identifierade NTU Foundation och U.S. Public Interest Research Group (PIRG) Education Fund tre förändringar av Medicare-programmet som tillsammans skulle kunna spara 167,5 miljarder dollar åt skattebetalarna under det kommande decenniet: 1) ändra hur riskpoäng konstrueras (67,2 miljarder dollar), 2) ge befogenhet att utöka konkurrensutsatt budgivning för viss varaktig medicinsk utrustning (6,1 miljarder dollar) och 3) minska kvalitetsbonusbetalningarna till Medicare Advantage-planerna genom att avskaffa de höjningar av riktmärkena för Medicare Advantage som är knutna till kvalitetspoäng (94,2 miljarder dollar). Ytterligare politiska alternativ som lagstiftarna bör överväga, med potential för stöd från båda partierna, är bl.a. följande: 1) avskaffande av tröskeln för säker hamn för delstaternas skatt på Medicaid-leverantörer (344 miljarder dollar i 10-åriga besparingar), 2) användning av en 50-procentig FMAP för alla administrativa kostnader för Medicaid (55 miljarder dollar), 3) införande av enhetlig kostnadsdelning i Medicare delarna A och B (44 miljarder dollar), och 4) frysning av inkomstgränserna för inkomstrelaterade premier i Medicare delarna B och D (40 miljarder dollar). Ovanstående sju politiska alternativ sparar tillsammans 650 miljarder dollar till skattebetalarna under 10 år.

Samt sett saknar delar av båda partiernas agendor viktiga detaljer som kommer att vara avgörande för de tiotals miljoner amerikaner som har privat sjukförsäkring och de skattebetalare som stöder de federala hälsoprogrammen. Med stigande sjukvårdskostnader kräver förslag om att utöka den federala regeringens roll när det gäller täckning och vård detaljerade svar på svåra frågor från skattebetalarna. Även om båda plattformarna har vissa lovvärda mål, t.ex. att få ett slut på överraskande medicinsk fakturering, är ett mål inte ett politiskt förslag. Lyckligtvis är det månader kvar till valdagen, och kandidaterna har fortfarande tid att göra en kraftfull och detaljerad argumentation för väljarna.