Tabell I.

Nonoperativ (för asymtomatiska ganglioner)	Operativ (för symtomatiska ganglioner)
Observation	Öppen excision
Aspiration med instillation av ett lokalbedövningsmedel och kortikosteroid	Arthroskopisk excision
Enbart aspiration

Optimalt terapeutiskt tillvägagångssätt för denna sjukdom

Om diagnosen ganglionscyste är bekräftad och massan är asymtomatisk, så är observation den föredragna behandlingen. Ganglionscystor löser sig spontant i 50 % av fallen vid långtidsuppföljning; graden av spontan upplösning kan vara högre hos barn.

Patienterna behöver ofta få bekräftelse på att cystan inte har någon malign potential. Aspiration är till hjälp för diagnos, men inte för behandling. Aspiration med instillation av lokalbedövningsmedel och kortikosteroid minskar risken för återfall jämfört med enbart aspiration och kan lindra obehaget från ett symtomatiskt ganglion. Öppen kirurgisk excision är den lämpligaste behandlingen för en symtomatisk gangliecysta och har den lägsta återfallsfrekvensen av alla behandlingar.

Arthroskopisk excision av gangliecystor är en ny teknik som håller på att bli alltmer populär. Remiss till en utbildad handkirurg är indicerad för kirurgiskt ingrepp.

Patienter kan fråga om sluten ruptur, antingen genom fast massage eller genom att slå på cystan med en bok, t.ex. en bibel (källan till den historiska termen ”bibelcysta”). Detta behandlingsalternativ är att fördöma, eftersom det kan leda till betydande trubbigt trauma på hand och handled.

Patienthantering

Patienter som presenterar sig för kliniker med gangliecystor är ofta oroade över det obehagliga utseendet av en massa eller risken för malignitet. Trygghet är det första steget i hanteringen av dessa patienter.

Då gangliecystor inte medför någon malign risk och ofta är asymtomatiska, är trygghet med uppföljning vid behov ett rimligt tillvägagångssätt, med upp till 50 % nöjda patienter. Definitiv intervention är motiverad om det finns ihållande eller progressiva symtom och/eller om patienten är missnöjd med utseendet på dessa lesioner.

Och även om den inte är framgångsrik på lång sikt när det gäller övergripande recidiv, kan aspiration ge patienten symtomlindring och minska cystans volym till en storlek som inte är iögonfallande. Aspiration med instillation av lokalbedövningsmedel och löslig kortikosteroid (5-10 mg dexametason blandat med 1 % vanligt lidokain för en total volym på 3 ml) minskar risken för återfall, jämfört med enbart aspiration. Med tanke på de dåliga resultaten och den potentiella skadan rekommenderas inte instillation av skleroserande medel.

Omvisning till en handspecialist för kirurgisk excision rekommenderas för symtomatiska gangliecystor. Dorsala handledsganglier är de vanligaste (60-70 %) och uppstår vanligtvis från scapholunatligamentet. Öppen excision av cystan, anslutande stjälk och en ytterligare manschett av ledkapsel ger lägst risk för återfall (figur 3).

Volära handledsganglier är de näst vanligaste (18 %-20 %) och härstammar typiskt sett från de radiokarpala och interkarpala ligamenten. Även om excisionstekniken är likartad, är viktiga strukturer såsom arteria radialis ofta intimt förknippade med stjälken och kapseln (figur 4), vilket gör att aspirationstekniker blir alltmer riskabla. Immobilisering av handleden har inte visat sig ha någon fördel när det gäller återfallsfrekvensen men kan ge patienten komfort i den tidiga postoperativa perioden.

Ganglioncysteexcision är ett extremt säkert ingrepp som ger den bästa chansen till bot; det kan göras under lokalbedövning med mycket liten morbiditet och resulterar i få, om ens några, dagar av missat arbete.

Ovanliga kliniska scenarier att ta hänsyn till i patientbehandlingen

Och även om det är ovanligt bör ockulta gangliecystor misstänkas vid handledsvärk av okänd etiologi. Fysisk undersökning är ofta ofullständig, och i detta fall kan magnetkameraundersökning (MRT), datortomografi (CT) eller ultraljud vara användbart. Även om MRT är den dyraste av de tre modaliteterna genererar den vanligtvis den mest kliniskt relevanta informationen och kan också vara diagnostisk för många ligament-, sen- och nervrelaterade sjukdomar.

Perifer neuropati i samband med gangliecystor i handleden har, även om den är sällsynt, beskrivits i radialsensor-, ulnar- och medianusnervens fördelning och tros vara resultatet av mekanisk kompression av nerverna genom gangliecystan. I sällsynta fall har maligna mjuka tumörer i handen feldiagnostiserats som gangliecystor. Om det råder förvirring kring diagnosen bör man omedelbart hänvisa till en kvalificerad handspecialist.

Det tillstånd där flera gangliecystor förekommer hos en och samma patient har benämnts ”cystisk ganglionos”. Rapporter i litteraturen beskriver en person med flera gangliecystor i handlederna och händerna samt i de temporomandibulära och atlantoaxiala lederna.

Vad finns det för bevis?

Dias, JJ, Dhukaram, V, Kumar, P. ”The natural history of untreated dorsal wrist ganglia and patient reported outcome 6 years after intervention”. J Hand Surg Eur. vol. 32. 2007. (Översiktsartikel om gangliecystor som behandlats, med återfallsfrekvens och clearancefrekvens efter 6 år)

Green, DP, Hotchkiss, RN. ”Operativ handkirurgi”. Ganglions and mucus cysts. vol. 1. 2005. pp. 2221-37.

Guitton, TG. ”Nödvändighet av rutinmässig patologisk undersökning efter rutinmässig kirurgisk excision av handledsganglier”. J Hand Surg. vol. Jun;35. 2010. pp. 905-8. (Beskriver vikten av histologisk utvärdering av alla gangliecystor för att säkerställa att det inte finns en annan histologisk diagnos)

Hooper, G, Bogumill, GP, Fleegler, EJ. ”Cystiska svullnader”. Tumors of the hand and upper limb. vol. 10. 1993. 172-82.

Korman, J, Pearl, R, Hentz, V. ”Efficacy of immobilization following aspiration of carpal and digital ganglions”. J of Hand Surg. vol. 17. 1992. pp. 1097-9. (Beskrivna terapeutiska alternativ för gangliecystor)

Richman, JA, Gelberman, RH, Engber, WD, Salamon, PB, Bean, DJ. ”Ganglions of the wrist and digits: results of treatment by aspiration and cyst wall puncture”. J Hand Surg. vol. 12. 1987. pp. 1041-3. (Diskuterar kirurgiska terapeutiska metoder för behandling av gangliecystor)

Thornburg, LE. ”Ganglions of the hand and wrist”. J Am Acad Orthop Surg. vol. 7. 1999. pp. 231-8. (Överlag utmärkt översiktsartikel om gangliecystor. Diskuterar diagnos, epidimiologi och terapi.)

Varley, GW, Needoff, M, Davis, TRC, Clay, NR. ”Konservativ behandling av handledsganglier. Aspiration vs steroidinfiltration”. Jl Hand Surg. vol. 22B. 1997. pp. 636-7. (Olika konservativa terapeutiska åtgärder diskuteras i denna artikel.)