Riktlinjer för bakteriemi från avdelningen för mikrobiologi

Detta dokument innehåller riktlinjer för läkare om hanteringen av patienter med bekräftad bakteriemi (blododlingar). Detta dokument är ett komplement till, och bör användas tillsammans med, riktlinjerna för antimikrobiella läkemedel.

Snabbreferensguide:

• Syfte
• Bakgrund
• Bakteriologisk differentialdiagnos
• Klinisk differentialdiagnos
• Tekniska frågor
• Antimikrobiell behandling

Fyndet av en gramnegativ koccus eller koccobacillus i en blododling är ovanligt. Differentialdiagnosen för framför allt gramnegativa koccobaciller är omfattande och kräver en grundlig systemisk genomgång av patienten. Kontakta mikrobiologin för ytterligare råd om undersökningar och/eller behandling efter den systemiska genomgången, om det behövs.

Tillbaka till början

Gramfärgning: Gram negativ Cocci & coccobacilli

Syftet med denna riktlinje är att:

• För att ge utbildning till yngre mikrobiologer
• Stödja kommunikationen av gramfärgningsresultat från mikrobiologer till avdelningsläkare
• Stödja avdelningsläkare vid behandling och utredning av bakterieemiska patienter

Tillbaka till början

Bakgrund

Blodododododlingsprocessen: Tidpunkter för odling, identifiering, känslighetstester och klinisk kontakt.
Hur man använder denna riktlinje: Stödjer samverkan med mikrobiologipersonal (ersätter inte samverkan med mikrobiologipersonal).

Tillbaka till början

Bakteriologisk differentialdiagnos (endast Gram-riktlinje)

Gramnegativa cocci och coccobaciller är ovanliga fynd i blododlingar och kan representera ett brett spektrum av möjliga infektioner när de ses.

Möjliga bakteriella diagnoser:

Neiserria spp: Gramnegativa kokker som förekommer enskilt eller oftare i par. Mest oroande är neiserria meningitidis3 Moraxella spp: Gramnegativa koccobaciller som växer i par eller korta kedjor4. Pasturella spp: Gramnegativa celler som kan vara ovala, sfäriska eller stavformade och som förekommer ensamma, parvis eller i korta kedjor5.

Haemophilus spp: Gramnegativa pleomorfa celler som kan vara sfäriska, ovala eller stavar av varierande längd6.

Kingella spp: Korta gramnegativa stavar som ofta växer i par eller korta kedjor6

Aggregatibacter spp: Gramnegativa koccobaciller eller korta stavar, även om stavar ofta dominerar. De förekommer enskilt eller i par och mer sällan i korta kedjor. De har ofta en oregelbunden färgning. Vissa arter producerar filamentösa former6.

Cardiobacterium spp: Oregelbundet färgande pleomorfa eller raka stavar av varierande längd med rundade ändar, som ibland bildar långa trådar. De förekommer ensamma, i par, korta kedjor och rosettkluster6.

Eikenella spp: Små, smala gramnegativa stavar som kan vara koccobaciller6. Acinetobacter spp: Gramnegativa koccobaciller som kan behålla färgning med kristallviolett (grampositiv) och därför verkar gramvariabla. De kan vara pleomorfa och kan bli kokkoida och uppträda som diplocker7. Tillbaka till början

Klinisk differentialdiagnos

Dessa organismer kan orsaka ett brett spektrum av infektioner från topp till tå, inklusive hjärnhinneinflammation, infektiös endokardit, lunginflammation, epiglottit (och andra infektioner i de övre luftvägarna), septisk artrit, osteomyelit och infektioner i hud och mjuka vävnader.

Neiserria meningitidis är orsaken till meningokocksepsis och meningit.

Andra Neiserria spp. är både kommensala organismer hos människan och potentiella patogener3.

Moraxella spp. är oftast patogener i övre och nedre luftvägarna, även om de sällan isoleras från blododlingar. Immunsupprimerade patienter löper risk att bli bakteriehemiska i samband med en pneumoni eller infektion i de övre luftvägarna med dessa organismer. Sällsynta fall av intravaskulär protesinfektion och infektiös endokardit har rapporterats4.

Pasturella spp förknippas oftast med hud- och mjukdelsinfektioner och mer sällan osteomyelit eller septisk artrit efter exponering för hund- eller kattsaliv (i.

Haemophilus spp är förknippade med ett brett spektrum av infektioner, inklusive övre och nedre luftvägsinfektioner (inklusive epiglottit), skelettinfektioner, meningit och puerperal sepsis. Haemophilus influenzae är den vanligaste av de patogena haemophilusarterna och är den överlägset vanligaste arten som isoleras från blododlingar. HiB-immuniseringen har minskat förekomsten av många av dessa infektioner: en historia av immunisering bör tas fram, särskilt hos barn som löper en ökad risk6. Haemophilus spp, särskilt H. parainfluenzae, är vanliga kommensaler i luftvägarna.

Andra Haemophilus spp är kända för att orsaka infektiös endokardit och ingår i HACEK*-gruppen av organismer6.

Kingella spp är vanligast en patogen hos barn under 5 år och orsakar ben- och ledinfektioner och bakteriemi (50 % har skelettfoci och 50 % har en ockult källa, som antas vara luftvägarna). Kingella kingae är den vanligaste medlemmen av arten som orsakar skelettinfektioner med septisk artrit i stora viktbärande leder (knä, fotled) som den vanligaste.

Endokardit på grund av Kingella spp kan ses i alla åldrar (HACEK*). Fallrapporter dokumenterar en mängd olika infektioner, bland annat lunginflammation, epiglottit, meningit, mjukdelsinfektioner och ögoninfektioner6.

Aggregatibacter actinomycetemcomitans, aphrophilus och segnis tillhör HACEK*-gruppen av organismer som orsakar endokardit, oftast hos patienter med underliggande hjärtklaffsjukdom. Dessa långsamt växande organismer isoleras sällan i blododlingar och kan vara en orsak till ”odlingsnegativ” endokardit. Aggregatibacter spp är nära besläktade med Haemophilus spp6.

Cardiobacterium spp (C. hominis & C. valvarum) orsakar nästan uteslutande infektiös endokardit (HACEK*), oftast hos patienter med en underliggande anatomisk defekt. De ingår i normalfloran i näsa, mun och svalg och finns ibland på andra slemhinnor och i mag- och tarmkanalen6.

Eikenella corrodens ingår i normalfloran i munnen och de övre luftvägarna och kan hittas på andra slemhinnor. Den är oftast en del av en blandinfektion (vanligen med streptokocker). Infektioner kan vara förknippade med underliggande maligniteter i huvud- och halsområdet. Den är också förknippad med bettskador hos människor och infektioner i de övre luftvägarna. Infektioner i hud och mjukvävnad kan vara allvarliga och kan vara förknippade med underliggande osteomyelit. Den är en annan medlem av HACEK*-gruppen och är normalt förknippad med en indolent infektiös endokardit, även om akuta fall har rapporterats. Endokardit är vanligast hos personer som injicerar droger eller personer med onormala hjärtklaffar6.

Acinetobacter species
Dessa organismer är saprofyter som finns i jord och vatten och kan kolonisera fuktig hud. De förblir livskraftiga i miljön under långa perioder och har isolerats från livlösa föremål i patientmiljön. Acinetobacter baumanii är känd som en opportunistisk sjukhusförvärvad infektion som oftast drabbar patienter på intensivvårdsavdelningen eller brännskadepatienter och som kan orsaka bakteriemi. De vanligaste källorna är linjer och luftvägarna. A. baumanii är multiresistent och behandlingsvalen bör ses över mot bakgrund av känslighetstester och identifiering av organismen. Andra, mer mottagliga Acinetobacter-arter isoleras ibland från blododlingar och kan ofta vara en följd av kontaminering med miljöflora när odlingarna togs (klinisk korrelation krävs)7,8.

*HACEK består av en grupp morfologiskt likartade aeroba och fakultativt anaeroba gramnegativa organismer som är kända för att orsaka infektiös endokardit. De är normala kommensala organismer i orofarynx och övre luftvägarna.

Tillbaka till början

Tekniska frågor

Specificitet/Gemensamma bakteriologiska feldiagnoser:

Alla gramfärgningar ger en preliminär uppfattning om identifieringen av en organism och kräver tillväxt av organismen för fullständig identifiering. Dessa organismer utgör ovanliga fynd på gramfärgningar av blododlingsprover. Många finns i mer än en form och/eller har oregelbundna färgningar och kan därför felaktigt identifieras som varandra. Odling möjliggör ytterligare biokemiska och molekylära tester för att bekräfta identifieringen.

Vissa organismer är kända för att vara ”Gram-variabla”, det vill säga att deras upptag och behållande av färgämnet inte är konsekvent. Acinetobacter är en sådan organism som ibland framträder som en gramnegativ koccobacillus (se ovan för mer information).

Kort och fett Gramnegativa baciller kan ibland misstolkas som kokobaciller, och detta kan inkludera den vanligt förekommande gruppen ”koliforma bakterier”.

Tolkningen av gramfärgningar är öppen för användarvariationer i de beskrivningar som används för de organismer som ses. På grund av deras ”mellanform” (varken coccoid eller bacillär) och den pleomorfism som ofta förekommer, är organismer som är cocci-bacillära till sin natur ofta föremål för beskrivningsvariationer beroende på vem som beskriver dem.

Olika laboratorietester finns tillgängliga:

• Vid misstanke om meningit kan blod skickas för meningokocker/pneumokocker PCR
• Vid misstanke om septisk artrit bör ett synovialvätskeaspirat tas fram och skickas för MC&S
• Om det inte finns någon tillväxt vid efterföljande odling kan 16s PCR för bakteriellt DNA utföras för att identifiera organismen (efter diskussion med mikrobiologin)

Testets begränsningar:
Gramfärgningar av positiva blododlingsflaskor ger endast preliminär vägledning. De ger inte exakt identifiering av organismer och ger inte heller känslighet, som båda är beroende av odling. Vissa gramnegativa organismer kan motstå avfärgning i färgningsprocessen och kan därför misstas för grampositiva organismer, medan grampositiva organismer ibland kan överavfärgas och misstas för gramnegativa.

Tillbaka till början

Antimikrobiell behandling

Tabell 1: Kliniska diagnoser som är associerade med GNCB-bakteriemi och länkar till riktlinjer för antimikrobiell behandling.
Kliniska diagnoser	Sannolik bakteriologisk diagnos	Empirisk behandling
Meningit (+/- Septikemi)	Neisseria Haemophilus	Se lämplig riktlinje
Infektiva endokarditer	HACEK-organismer	Se lämplig riktlinje
Septisk artrit (särskilt hos barn)	Kingella, Haemophilus	Se riktlinje
Epiglottit	Haemophilus	Se riktlinje
Hud & mjuk vävnadsinfektioner i samband med djurbett	Pasturella	Se lämplig riktlinje
Puerperal sepsis	Haemophilus	Diskutera med mikrobiologi vid behov
Pneumoni	Haemophilus Moraxella	Se lämplig riktlinje
Linjeinfektioner	Acinetobacter	Se lämpliga riktlinjer

Tillbaka till början