Jag hade nyligen ett bra samtal med Arthur Agatston, M.D., pionjär inom datortomografi (CT), som är namne till Agatston Calcium Scoring riskbedömning för hjärtinfarkt. Ett av de stora ämnena vid 2019 års årsmöte för Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT) i juli var de nyligen uppdaterade riktlinjerna för kolesterolhantering från American Heart Association (AHA). Riktlinjerna uppmuntrar nu användningen av CT-undersökningar av kranskärlskalk (Coronary Artery Calcium, CAC) för att bättre kunna avgöra patientens risk för att drabbas av en kranskärlshändelse och om de behöver gå på statiner.
SCCT:s medlemmar är väl insatta i användningen av lågdosundersökningar av kalciumscoring och har länge förespråkat användningen av den här typen av avbildningsundersökningar som riskbedömning i första ledet. Men utan att CAC-undersökningar anges som ett primärt diagnostiskt test i riktlinjerna ansåg medlemmarna att testet inte skulle få någon utbredd användning. Detta ändrades dock i de nya riktlinjerna, som presenterades vid AHA-mötet 2018 i november förra året och publicerades i januari i år. Resultatet blev att CT-kalciumskattning med hjälp av Agatstons poängsystem diskuterades i dussintals SCCT-sessioner i år, eftersom avbildare nu förväntar sig en mycket bredare användning av dessa undersökningar inom en nära framtid.
Det fanns ingen brist på viktiga tankeledande kardiologer vid SCCT som kunde tala om värdet av CAC-undersökningar, men jag ville hitta någon att intervjua i en video som skulle vara allmänt erkänd som en viktig expert och som kunde erbjuda bakgrund till varför det tog mer än 20 år innan undersökningen äntligen lades till i AHA:s riktlinjer. Det var då jag sprang på dr Agatston i hallen mellan sessionerna och frågade om han hade några minuter för en intervju.
Hans ögon lyste upp och han sa att han gärna skulle vilja dela med sig av sin berättelse om hur han och kollegerna kom på idén till kalciumpoängssystemet. Agatston förklarade CT:s historia på 1980-talet som ledde till att han gick från att vara ekokardiograf till att bli en tidig expert på hjärt-CT.
Han påverkades starkt av Framingham Heart Study och de data som den producerade för att möjliggöra identifiering av kardiella riskfaktorer med början på 1960-talet. På 1980-talet beskrev Framingham-studien riskfaktorer som var förknippade med kolesterol. ”Personer med högt kolesterol som fick en hjärtattack och de som inte fick någon hjärtattack hade egentligen samma kolesterolnivåer, så det skiljde egentligen inte mellan deras risker”, säger Agatston. ”Vid den tiden hade vi också de första statinerna, och vi hade verkligen en möjlighet att slå ut LDL-kolesterolet och verkligen sänka det. Men frågan var vem vi skulle sänka det hos. Om man gav statiner till alla skulle man behandla många människor i onödan, men om man bara gav det till människor med det högsta kolesterolet skulle man missa majoriteten av dem som får hjärtinfarkt.”
År 1988 köpte hans sjukhus, Mount Sinai Medical Center i Miami Beach, en ultrasnabb CT-skanner. Den hade den snabbaste temporala upplösningen av alla datortomografer som byggdes vid den tiden, tog bilder av hjärtat på bråkdelen av en sekund och kunde frysa hjärtats rörelser. De långsammare, konventionella CT-systemen från 1980-talet kunde inte avbilda hjärtat utan rörelseoskärpa.
”För första gången kunde vi frysa hjärtats rörelse och se detaljer. Eftersom kardiologichefen vid Mount Sinai vid den tiden fortfarande använde fluoroskopi för att titta på kranskärlen kände jag till litteraturen om kranskalk. Med den nya tekniken sa han att om vi kan se kalcium, och vi vet att det börjar flera år innan någon får en hjärtinfarkt, kan vi identifiera placken flera år innan händelsen inträffar och veta vem vi ska behandla aggressivt med statiner och diet”, säger Agatston. ”Så vi tog några läkare och kom på idén att slänga dem på skannern, tog fram ett protokoll och bilderna var sensationella. Det var tydligt att man kunde kvantifiera kalciumet och se det lätt.”
De påbörjade en studie där de i serie skannade patienter med känd kranskärlssjukdom och patienter utan, och det blev snabbt tydligt att kalcium fanns hos alla patienter med känd sjukdom eller tidigare hjärtinfarkt. ”Det var en enorm skillnad”, säger Agatston.
Forskarna kom fram till ett nytt poängsystem som bygger på att räkna upp mängden kalcium som finns för att riskstratifiera patienterna. De rapporterade sina erfarenheter och användningen av den nya riskpoängen 1990 i Journal of the American College of Cardiology.
”När folk pratade om poängsättningen började de kalla den Agatston Score eftersom jag namngavs som försteförfattare på vår första artikel, och namnet har stått sig väl genom tiderna”, förklarade han. ”För vissa människor kan det ha verkat som en galen hypotes, men inte för mig. Vi visste att koronarkalk korrelerade med den totala mängden plackbelastning, så vi visste att det skulle kunna hjälpa till att förutsäga kranskärlssjukdom.”
Agatston sade att han är besviken över att det har tagit nästan 30 år innan poängen blev en del av riktlinjerna. ”Jag tycker uppriktigt sagt att det borde ha ingått i riktlinjerna redan från början, men vi är mycket glada över att de börjar komma till oss. Den plackbörda som avspeglas i kalciumpoängen är den bästa enskilda faktorn för hjärtrisk. Riskförhållandena är 10-1, beroende på vilken nivå av kalcium en patient har. Inga andra riskfaktorer kommer ens i närheten. Jag tror att den bevisnivå som krävs för att lägga till riktlinjerna har uppnått en kritisk massa för länge sedan.”
Han sade dock att ett problem med CAC-scoring tidigt var att det fanns mycket liten tillgång till de ultrasnabba datortomografer som de använde i sin studie. Han sade att skannern var ungefär dubbelt så dyr som ett traditionellt CT-system på den tiden, och den behövdes egentligen bara för kardiologisk avbildning. De flesta sjukhus på den tiden var inte villiga att göra en så stor investering för ett test som inte täcktes av försäkringen. Han sade att det inte var förrän spridningen av CT-skannrar med flera skivor och den allmänna ökningen av den temporala hastigheten för alla system som gjorde kalciumscoring lättillgänglig på alla sjukhus bara under det senaste decenniet.
I dag erbjuder många sjukhus nu kalciumskanning till en låg kostnad – mellan 50 och 150 dollar – för att undersöka patienter och föra in högriskpatienter i det sjukhusets nätverk för hjärtvård.
Agatston sade att strategin för CAC-övervakning är att börja skanna män efter 40 års ålder och kvinnor efter 50 års ålder, eller tidigare om det finns en stark familjehistoria av kranskärlssjukdom. Skanningarna kommer att visa all utveckling av plack. Om det inte finns någon, sade Agatston att detta är vad som är känt som ”the power of zero”, vilket innebär att patienten inte har någon risk för hjärtinfarkt och inte behöver behandlas med statiner. Han sade att undersökningen kan upprepas om fem år för att se om något kalcium utvecklas.
”Upp till 50 procent av de personer som fick statiner enligt nationella riktlinjer behövde egentligen inte dem eftersom de hade en kalciumpoäng på noll”, sade Agatston. ”Men sedan fanns det andra personer som inte hade särskilt högt kolesterol, men som hade mycket plack och behövde ett aggressivt ingripande.” Han sade att undersökningar med kalciumscoring bättre kan styra vem som bör få statinbehandling och kostförändring. Om du letar efter förslag på hur du kan ändra din kost för att sänka kolesterolet kan Agatson erbjuda dig några – han är författare till bästsäljaren ”South Beach Diet”, som han skrev som ett resultat av sin djupdykning i kolesterolforskningen för 30 år sedan.
Se mer av intervjun med Agatston i videon: Historien om CT-kalciumskattningen.
Relaterat innehåll om CT-kalciumskanning:
VIDEO: Nya kolesterolriktlinjer stöder CT-kalciumskanning för riskbedömning – Intervju med Matthew Budoff, M.D.
CT-kalciumskanning blir en viktig riskfaktorbedömning
ACC och AHA släpper uppdaterade kolesterolriktlinjer för 2018
VIDEO: Nya kolesterolriktlinjer stöder CT-kalciumskanning för riskbedömning – Intervju med Matthew Budoff, M.D: CT Calcium Scoring to Screen For Who Should Take Statins – Intervju med Matthew Budoff, M.D.