Lästid: 8-10 min

”Att tro på något är att tro att det är sant; därför tror en förnuftig person att var och en av hans trosuppfattningar är sanna, men erfarenheten har lärt honom att förvänta sig att en del av dessa trosuppfattningar, han vet inte vilka, kommer att visa sig vara falska. En förnuftig person tror kort sagt att var och en av hans övertygelser är sanna och att vissa av dem är falska”- W.V. Quine

Detta inlägg är början på en serie i tre delar där jag kommer att försöka ta itu med ett ”stort och komplext, även om vi ibland inte behandlar det på det sättet” ämne. Vad kommer man att tänka på när man tänker på en patient med dåliga rörelsemönster? Motorisk kontroll. Vad sägs om svaghet? Motorisk kontroll. Rädsla för rörelse? Motorisk kontroll. Felaktig rörelse? Motorisk kontroll. En övning som följer efter att något av dessa problem har upptäckts. Motorisk kontrollövning.

Motorisk kontroll har många likheter med smärtläran. De är stora, breda ämnen som ofta tillämpas blint med dålig förståelse för dess principer. Denna bristande förståelse för de specifika orsakerna till dålig motorisk kontroll och mekanismerna för att förbättra den kan leda till dåliga resultat. Inom smärtvetenskapen kan detta ses i skillnaden mellan akut och kroniskt, rädsla och ångest, nocebo och placebo, nociceptivt och neuropatiskt osv. Att felidentifiera grundorsaken eller de faktorer som bidrar till den aktuella smärtupplevelsen kan leda till felaktiga behandlingar. Samma sak gäller för motorisk kontroll. Jag kommer att dela upp artiklarna från JOSPT:s juninummer 2019 under de kommande inläggen. Det här numret bestod främst av kliniska kommentarer som granskar motorisk kontroll med avseende på ländryggssmärta. Jag uppmuntrar dig starkt att utforska artiklarna för att få en djupare förståelse för detta breda och kraftfulla ämne.

Vad är motorisk kontroll

Först av allt, hur definierar vi motorisk kontroll? Den enklaste definitionen är det sätt på vilket nervsystemet – motoriska, sensoriska och centrala processer – styr hållning och rörelse för att utföra motoriska uppgifter. Motoriska kontrollövningar syftar sedan till att förändra det sätt på vilket en person kontrollerar sin kropp, ofta med hänsyn till belastningen på ryggraden och intilliggande strukturer. Det är uppenbart att träning av motorisk kontroll förekommer i många aspekter av livet utanför kliniken.

För att lära sig spela gitarr, sparka en fotboll, rita något mer imponerande än en streckgubbe och köra en manuell växellåda krävs motorisk inlärning och kontroll. När vi tänker på våra patienter tänker vi ofta på motorisk kontroll i samband med förändrade belastningar, eftersom pågående mekanisk stimulering av vävnader potentiellt kan aktivera nociceptorer och initiera eller förlänga inflammatoriska reaktioner och smärta. När man fastställer en ”diagnos” för en patient och ett tillvägagångssätt för undersökning och behandling är det dessutom viktigt att bedöma flera biologiska, psykologiska och sociala dimensioner. Till exempel smärtprovokation och smärtlindring, muskelatrofi och muskelsvaghet, proprioceptiv försämring, smärtuppfattningar och rädsla för smärta och/eller återkommande skador, depression, katastrofalisering, self-efficacy och sociala frågor. Frågan är hur alla dessa faktorer förhåller sig till motorisk kontroll. Låt oss börja med en allmän kategorisering och bygga upp en ram för bedömning.

I allmänhet omfattar motorisk kontroll av bålen modulering av intrinsisk styvhet genom tonisk muskelaktivitet, föregripande kontroll och återkopplingskontroll. En metod för att närma sig motorisk kontroll är att avgöra om en patient uppvisar ”lös” eller ”stram” kontroll. En person som uppvisar en stram kontroll kommer att ha en ökad aktivering av bålmuskulaturen både i vila och under aktivitet. Detta ger större kontroll över ryggraden – särskilt skydd mot ”överdriven” rörelse – men det medför högre belastning på musklerna och ryggraden. Omvänt innebär lös kontroll en lägre muskelaktivering. Detta undvikande av höga muskelkrafter och tryckbelastning leder till minskad kontroll över rörelser och risken för att vävnaderna utsätts för höga dragspänningar. När man betraktar ”lös” kontra ”stram” kontroll som en allmän ram för att bedöma en patients motoriska kontroll är utmaningen att fastställa grundorsaken. Både excitatoriska och hämmande effekter på muskelaktiviteten kan vara ett resultat av skador och nociception samt förväntan eller rädsla för smärta. I grund och botten har vi en ”hönan eller ägget”-fråga.

Vi kan i stort sett dela in motoriska kontrolluppgifter i tre klasser:

• Kontroll av bålen vid stabil hållning och rörelse
• Kontroll av bålens hållning och rörelse när den utmanas av förutsägbara störningar (förutseende/feedforward-kontroll)
• Kontroll av bålens hållning och rörelse när den utmanas av oförutsägbara störningar (reaktiv/feedback-kontroll)

Det finns tyvärr inkonsekvenser bland patienterna när det gäller dessa tre rörelseklasser. Förutom preferensen för ”stram” eller ”lös” kontroll ser vi skillnader mellan patienterna när det gäller ordningen för muskelrekrytering och rörelsens hastighet. Typiskt sett utförs bålrörelser långsammare hos dem med LBP jämfört med dem utan LBP. Dessutom uppvisar patienter med LBP ofta dålig precision när det gäller kontroll av bålhållning, bålrörelser och kraftproduktion från bålmuskulaturen. Även om det finns belägg för en starkare koppling av bäcken- och bröstkorgsrörelser och minskad variabilitet i bålrörelser visar dock många studier på raka motsatsen. Hög individuell variabilitet kan avspegla dålig kontroll eller så kan den avspegla målinriktade rörelser som är specifika för individens behov, t.ex. rädsla för belastning. Dessutom kan det vara fördelaktigt att fördela belastningen mellan strukturer eller att ge exponering för nya rörelsemöjligheter för att underlätta inlärning och anpassning. Börjar du se komplexiteten i motorisk kontroll och behovet av individualitet i bedömning och behandling?

De olika svaren på smärta

På tal om komplexitet, låt oss lägga in det andra breda och komplexa ämnet, smärtforskning. Det finns två primära frågor att ta hänsyn till, den nuvarande uppfattningen om smärta och rädsla och ångest i samband med smärta. Skador och nociception kan katalogisera störningar i den motoriska kontrollen, eftersom det kan förändra excitabiliteten hos motoriska banor på olika nivåer i nervsystemet. Saker och ting blir ännu gråare när man lägger på rädsla. När man jämför patienter med LBP och patienter utan LBP kan försämringarna av den motoriska kontrollen vara mer uttalade hos patienter som är mer rädda för smärta. I huvudsak är förändringen en följd av systemets motivation att anpassa sig som en målmedveten strategi för att skydda kroppsregionen från ytterligare smärta och skada. Överraskning, överraskning, patienter är motiverade att undvika smärta.

Detta är inte ett grönt ljus för att börja använda frasen ”no pain, no gain”. Det betyder helt enkelt att se en nedsättning av den motoriska kontrollen är ofta mer än en strikt svaghet; undvik frestelsen att omedelbart springa efter musselbandet när du ser en medial knäskada under knäböjningar. Låt oss ta det ett steg längre. Vad händer när smärtan är ihållande? Inget bra. Strukturella förändringar – förlust av segmentell styvhet, muskelatrofi och bindvävsförändringar – kommer att förändra förhållandet mellan motoriska kommandon och motorisk output och kan som ett resultat av detta störa den motoriska kontrollen.

Vad händer nu när smärtan försvinner? Blir rörelsemönstret magiskt förbättrat? Om man inte bara behandlar friska tonåringar som lider av akuta grad 1 fotledsförlängningar, ofta inte. Det fullständiga undvikandet av rörelse eller kompensatoriska rörelsemönster som upprepas när man har ont kan bli inlärda reaktioner och leda till ytterligare anpassningar av den motoriska kontrollen. Samma förutseende reaktioner kan uppstå trots att ingen nociception förekommer.

När man beaktar smärta och dess inverkan på den motoriska kontrollen är det bra att utveckla en klinisk konstruktion som består av tre kategorier:

• Smärta och nociception (t.ex. reglering av nedåtgående nociceptiv modulering)
• Sensorimotorisk funktion (t.ex. produktion av motoriska outputs, kodning av sensoriska inputs)
• Kognitioner och känslor (t.ex. kodning av trosuppfattningar och tankar)

Med avseende på bearbetningen av smärta och nociception besitter vårt nervsystem plasticitet och det kan bli sensibiliserat för framtida stimuli. Varför är detta ett problem frågar du? Jo, ökad känslighet för smärta, eller en sänkt tröskel för att stimulera den, kan leda till att man undviker fler rörelser eftersom tidigare ofarliga stimuli nu kan uppfattas som farliga. Patienter uppvisar förändrade aktiveringsmönster på bålmusklerna i väntan på ett skadligt stimuli, även om det inte finns något hot om faktisk vävnadsskada.

Detta betyder inte att vår hjärna är dum och behöver en meditationssession för att lugna ner sig. Det finns en anledning till att vi har förändrad biomekanik och ökad känslighet för smärta. Efter en akut vävnadsskada vill vi undvika att belasta och stressa vävnaden för att möjliggöra läkning. Den ökade känsligheten fungerar som en påminnelse. Föreställ dig att din hjärna sätter en gigantisk ”Rör inte”-skylt på det skadade området. Dessutom tjänar förändringarna i muskelaktiveringen till att öka skyddet. Problemet är när förändringarna kvarstår bortom normal läkning av vävnaden.

Kronisk suboptimal belastning av ryggmärgsvävnader, undvikande av vissa beteenden och tillbakadragande från aktivitet kan leda till en kaskad av hälsomässiga, sociala och personliga problem. När smärtan kvarstår sker en förskjutning av aktiviteten mot känslomässiga hjärnområden. Detta leder till ett ökat inflytande av neurala nätverk som kodar för obehag och minskat inflytande av neurala nätverk som kodar för intensitet och sensoriska egenskaper. I huvudsak har kronisk smärta en dominans av smärtans känslomässiga dimensioner – dess ”obehaglighet” – framför smärtans sensoriska diskriminerande dimensioner. Vad är det där? Vill du ha mer specifika detaljer? Jag är glad att kunna hjälpa till.

Dessa förändringar leder till minskad integritet i den vita substansen, vilket skapar en minskning av utnyttjandet av proprioceptiva signaler. Detta kan försämra noggrannheten i tolkningen av sensorisk input. Utöver detta kan en omorganisering av det sensomotoriska vilostatusnätverket ske och modifiera användbarheten av sensoriska signaler från ryggen. Mer enkelt uttryckt resulterar kronisk smärta i att en person inte kan lita tillförlitligt på de förnimmelser han eller hon känner. Inte nog med det, vår förmåga att medvetet aktivera muskler kommer att förändras även utan rädsla för rörelse. Det finns belägg för ökad responsivitet hos kortikomotoriska inflöden till stagningsstrategin – med hjälp av ytliga muskler som rectus abdominus – och minskade inflöden till muskler som är involverade i subtila finjusteringar av ryggradskontrollen – djupa muskler som transversus abdominus – vilket kan begränsa förmågan att belasta ryggraden på ett optimalt sätt.

Översättning till kliniken

När vi nu har en hyfsad bakgrund till problemen med motorisk kontroll och behovet av att behandla dem, vad är då det bästa tillvägagångssättet?

Vänta på det….

Vänta på det…..

Vi vet inte. Även om detta kan komma som en överraskning finns det inte ett enda entydigt svar och dessutom finns det flera olika tankesätt. Vi tar upp dessa i nästa inlägg.

För att avsluta ska vi kortfattat titta på den stora bilden. Träning som är inriktad på inlärning av motoriska färdigheter har visat sig normalisera placeringen av primära motoriska cortexnätverk som är involverade i aktivering av specifika bålmuskler, medan allmänna övningar som promenader inte gör det.Dessutom kan extinktionsträning vara ett kraftfullt verktyg, särskilt vid kronisk smärta och problem med motorisk kontroll. Det fokuserar på eliminering av smärtrelaterade beteenden och ökning av hälsosamma beteenden. dyka lite djupare, en störd kroppsbild hos patienter med kronisk LBP i området med vanlig smärta tyder på behovet av behandlingsalternativ som fokuserar på återställande av normal kroppsbild av att styrka kroppsuppfattning. Allt detta pekar på den allmänna idén att en viss nivå av specificitet är bättre än generisk träning. Frågan kvarstår, hur specifik?

Min utmaning till var och en av er är att dyka lite djupare i era bedömningar av ”motorisk kontroll”. När ni dessutom har fått en tydligare bild av varför försämringarna och beteendena bakom patientens rörelsemönster, kan ni utveckla insatser som är skräddarsydda för den enskilda individen. Precis som ”träning” och ”manuell terapi” är breda termer som i sig inte ger de nödvändiga detaljerna för att utforma en behandlingsstrategi, är ”motorisk kontroll” en bred term för att märka funktionsnedsättningar och träningsinterventioner.

Om författaren