Influensasäsongen 2017-2018 i USA var den värsta som registrerats sedan 1976. Det fanns uppskattningsvis 80 000 dödsfall och ett rekordstort antal 900 000 sjukhusinläggningar på grund av influensa och dess komplikationer. Snabb och korrekt diagnos av influensa kan rädda liv genom att underlätta tidig behandling, spara pengar genom att förhindra olämplig behandling och förhindra epidemier genom att minimera virusöverföring.

För noggrann diagnos anses reverse transcription PCR (RT-PCR) vara den gyllene standarden. Snabba diagnostiska test för influensa (RIDT), även om de är snabba och bekväma, ger ofta falskt negativa resultat. Faktum är att WHO rekommenderar att ”i allmänhet bör man inte uppmuntra användningen av RIDT-test hos patienter på sjukhus när RT-PCR eller immunofluorescensanalyser för influensa finns tillgängliga.”

Och ändå inkluderar både CDC och WHO RIDT-test i sin repertoar av rekommenderade diagnostiska verktyg. Den här artikeln undersöker de två mycket olika testerna och diskuterar när och varför kliniker väljer det ena eller det andra.

Användningsvänlighet och bärbarhet

RIDTs är enkla att använda pinnar, kort eller kassetter som inte kräver laboratorieförhållanden eller omfattande utbildning – en stor fördel för isolerade kliniker med minimal personal och laboratorieutrustning. Deras storlek gör att de är lätta att transportera och när de förvaras mellan 4?C och 30?C är RIDTs livskraftiga i cirka 18 månader.

RT-PCR måste däremot utföras av högutbildad personal med hjälp av skrymmande och dyr utrustning i särskilda laboratorier. I USA måste testerna utföras på ackrediterade kliniska laboratorier och i utvecklingsländerna kan klinikerna behöva skicka prover många kilometer till diagnostiska centra.

Snabb diagnos

Den största fördelen med RIDT är den korta testtiden: mindre än 15 minuter, jämfört med en till åtta timmar för RT-PCR. RIDTs är POC-tester (point-of-care), så proverna behöver inte skickas till centraliserade laboratorier; därför kan kliniker påbörja antiviral behandling mycket tidigare, vilket är viktigt för högriskpatienter. CDC rekommenderar att kliniker inte ska vänta på laboratoriebekräftelse av influensa för att påbörja antiviral behandling.

Specificitet och känslighet

RT-PCR anses vara den mest exakta diagnosmetoden, med 90 till 100 procent sensitivitet (andelen sant positiva resultat) och specificitet (andelen sant negativa resultat) beroende på stam, patientens ålder och testdag. PCR-metoden kan ha något minskad känslighet efter dag tre av infektionen hos vuxna, men den presterar bättre än andra tester vid denna tidpunkt. Genom att använda primers som är specifika för RNA-sekvenser kan RT-PCR bekräfta influensa samt skilja mellan stammar och subtyper. Ytterligare analyser kan identifiera en stams känslighet för antivirala medel, vilket är en användbar resurs under en epidemi. Laboratorier måste dock uppdatera primers regelbundet för att hålla jämna steg med antigenförändringar och bibehålla testets tillförlitlighet.

RIDTs har en specificitet på 90 till 95 procent, vilket resulterar i få falskt positiva resultat. Deras rapporterade känslighet varierar från så lågt som 4,4 procent till 100 procent, och oftast mellan 40 och 70 procent, så falskt negativa resultat är vanliga, särskilt under högsäsonger för influensa. RIDT-testerna uppvisar mycket högre känslighet om de används inom de tre första dagarna efter infektionen, eller inom sju dagar för barn. De flesta kit kan skilja mellan influensa A och B men inte mellan subtyper inom A eller B: 2009 kunde RIDT inte skilja pandemisk H1N1-influensa A-infektion från säsongsinfluensa A-virus.

Kostnad

RIDT kostar cirka 20 dollar styck, medan RT-PCR-tester ligger högre på 90 dollar, och RT-PCR i realtid är betydligt dyrare. Transportkostnader för isolerade kliniker ökar priset för RT-PCR ytterligare. För många kliniker i utvecklingsländerna är RIDT de enda tillgängliga testerna till överkomligt pris.

I en studie av sjukförsäkringsanspråk i USA framkom dessutom att användningen av antivirala läkemedel minskade med nästan 50 procent när RIDT användes för att diagnostisera influensa jämfört med om inget kliniskt test användes. Den genomsnittliga behandlingskostnaden när RIDT användes var 62,46 dollar jämfört med 192,83 dollar efter medicinsk diagnos utan RIDT. År 2003 uppgick den totala medicinska kostnaden för influensa i USA till uppskattningsvis 10,4 miljarder dollar; det är uppenbart att ytterligare användning av RIDTs skulle kunna ha en betydande inverkan på dessa utgifter.

Kontroverser och begränsningar

Den höga variationen i RIDT-känslighet är ett resultat av en mängd faktorer som influensatyp, virustiter, patientens åldersgrupp, provkällan, samt testarens erfarenhet och förmåga. Studier av RIDT varierar ofta i fråga om dessa faktorer, liksom i fråga om det RIDT-kit som används. Det är därför mycket svårt att bedöma känsligheten exakt tills fler standardiserade studier har genomförts.

Flera nya RIDTs har utvecklats med förbättrad känslighet. BD Veritor-systemet kan upptäcka mycket lägre nivåer av influensavirus genom att använda en optisk läsare, med en känslighet på 70 till 90 procent. Läsaren kostar 300 dollar och varje patron 16 dollar, vilket ger ett litet tillägg till kostnaden för ett enskilt test.

Å andra sidan kan snabbare och mer bärbara POC-tester baserade på nukleinsyraamplifieringstekniker en dag ge klinikbaserad molekylär testning som är jämförbar med RT-PCR. Med cirka 50 dollar per test är dessa POC-tester dyrare än RIDT-tester och kräver noggrann och noggrann provtagning och dyr avläsningsutrustning. Känsligheten för dessa snabba molekylära tester är mer varierande än traditionella RT-PCR-tester och anses därför ännu inte vara en lämplig ersättning.

Val av test

I slutändan baseras valet mellan RIDT- och RT-PCR-metoderna på flera faktorer. På en underbemannad, dåligt utrustad klinik eller under toppen av en epidemi kan RIDT användas för att bekräfta influensatypen för en del av de patienter som uppvisar influensaliknande symtom, men majoriteten får behandling utan bekräftat test. I en sådan situation samlas prover in för laboratorietestning med hjälp av RT-PCR-guldstandarden för att bekräfta infektionstyp och subtyp, för framtida referens och för användning vid registrering och kontroll av epidemier.

I mindre maniska tider är RIDT en användbar, billig och snabb metod för att bekräfta influensa, och på vissa kliniker kan de vara det enda tillgängliga diagnostiska verktyget. När ett negativt RIDT-resultat erhålls måste kliniker ta hänsyn till andra faktorer – t.ex. exponering, risk för infektion, sjukdomens svårighetsgrad och differentialdiagnos – när de beslutar om behandling eller ytterligare testning krävs.

Forskare har ännu inte bekräftat de fördelar som nyare tester kan ge. Om de framgångsrikt kan övervinna de nuvarande metodernas begränsningar kommer de oundvikligen att bli nästa oumbärliga diagnostiska verktyg för influensa.