Cirros är den vanligaste orsaken till portal hypertension och varicer i västvärlden. Varicer kan dock uppstå hos patienter med portal hypertension i avsaknad av cirros eller till och med i avsaknad av portal hypertension. Detta korta perspektiv fokuserar på varicer utan cirros, inklusive bakgrundsinformation och olika diagnos- och behandlingsalternativ.
Nej cirrotisk portal hypertension
Portal hypertension är enligt konvention underkategoriserad i pre-hepatiska, hepatiska och posthepatiska orsaker. Detta kan vara en mycket användbar ram att använda när man överväger de otaliga orsakerna till icke-cirrhotisk portal hypertension och varicer, även om det kräver en grundläggande förståelse för venösa tryckmätningar. Direkt mätning av portvenstryck är invasiv. Myers och Taylor (1953) beskrev först mätningen av det kilade hepatiska venösa trycket, vilket senare validerades av Groszmann och nu används för att uppskatta portvenstrycket. När ballongen ockluderar levervenen (kiltryck) mäts det hydrostatiska trycket i blodpelaren bortom ballongen, vilket i själva verket representerar det sinusoidala trycket. Det sinusoidala trycket är ett indirekt mått på portvenstrycket. Den hepatiska venösa tryckgradienten representerar tryckgradienten från portvenen till vena cava inferior, beräknad genom att subtrahera det fria hepatiska venösa trycket från det kilade hepatiska venösa trycket. En hepatisk venös tryckgradient på 5 mm Hg eller mer är förenligt med portal hypertension; värden över 10 mm Hg krävs dock för att varicer ska förekomma (anses vara kliniskt signifikant portal hypertension).
En gradient på 12 mm Hg eller mer kan leda till variceblödning. Detta ramverk bedömer gradienten över levern, men det är viktigt att notera att motstånd mot blodflödet kan uppstå var som helst från höger förmak till portvenen. Med detta i åtanke kan man kategorisera ett antal orsaker till icke-cirrhotisk portal hypertension enligt deras tryckprofiler.
I hela världen är den främsta orsaken till icke-cirrhotisk portal hypertension schistosomiasis (230 miljoner smittade), en parasitsjukdom som orsakas av trematodflundror. I västvärlden är de främsta orsakerna till icke-cirrhotisk portal hypertension alkoholhepatit, primär biliär cirros, primär skleroserande kolangit, medfödd leverfibros, extrahepatisk portalvenetrombos och Budd-Chiari syndrom. Om alla orsaker till portal hypertension har uteslutits kan diagnosen idiopatisk icke cirrotisk portal hypertension ställas.1 Denna diagnos kan stå för upp till 23 procent av fallen av portal hypertension och 10 till 30 procent av variceblödningarna i Indien, men endast 3 till 5 procent av portal hypertension i västländerna. Detta tillstånd har gått under flera namn, bland annat icke-cirrhotisk portal fibros (Indien), idiopatisk portal hypertension (Japan) och nodulär regenerativ hyperplasi (västländer). Patienterna har vanligtvis bevarad leverfunktion, splenomegali och kan ha varicealblödning. Histologiska fynd är varierande och kan omfatta inget eller några av följande: obliterativ portal venopati av små portala venförgreningar, paraportala shuntar, sinusoidal dilatation och periportal eller perisinusoidal fibros. En reticulinfärgning kan identifiera nodulär regenerativ hyperplasi som kännetecknas av mikronodulär omvandling av leverparenkymet, med central hyperplasi, en atrofisk kant och ingen fibros.
Varicer utan portal hypertension
Nedåtgående varicer ses vanligen i övre tredjedelen av esofagus till skillnad från uppåtgående varicer i samband med portal hypertension som ses i nedre tredjedelen av esofagus. Ibland kan nedåtgående varicer omfatta hela matstrupens längd. Nedåtgående varicer orsakas vanligen av obstruktion av den övre vena cava på grund av bronkogen karcinom, mediastinal tumör/fibros, kavalligering, sköldkörtelmassor eller lymfom. Nedåtgående varicer är kollateraler som utvecklas för att kringgå obstruktionen av den övre vena cava. Obstruktion av den proximala övre vena cava är förknippad med varicer som sträcker sig över hela esofagus, medan obstruktion av övre vena cava ovanför det azygösa inflödet är förknippad med varicer i den övre tredjedelen av esofagus.2,3 Dessa varicer behandlas inte med icke-selektiva betablockerare eller med banding.
Utvärdering av patient med esofagusvaricer utan uppenbar cirros
Patienten som av en tillfällighet har diagnostiserats med esofagusvaricer vid övre endoskopi bör genomgå tvärsnittsbildtagning av buken med IV-kontrast. CT eller MRT i sig är inte tillräckligt noggrann för att diagnostisera cirros. En konstellation av fynd såsom en nodulärt krympt lever, ascites, splenomegali, intraabdominella varicer och en låg pre-test sannolikhet för en behandlingsbar leversjukdom bör dock avråda vårdgivaren från en leverbiopsi. Hos patienter med en lever som ser normal ut på tvärsnittsbilder, öppna lever- och portala vener och onormala levertester bör en leverbiopsi utföras. Även om transient elastografi har visat lägre styvhetsnivåer (som förväntat) vid idiopatisk icke-cirrhotisk portal hypertension jämfört med cirros, är denna metod inte tillräcklig för att ställa diagnosen idiopatisk icke-cirrhotisk portal hypertension. En reticulinfärgning på leverhistologi bör begäras för att bedöma om det finns nodulära regenerativa hyperplasifunktioner, som inte är uppenbara på H&E- och trikomfärgningar.
I patienter med isolerade gastriska varicer utan uppenbar cirros bör kontrastförstärkt datortomografi eller MRT utföras för att utvärdera om det föreligger en trombos i mjältevenen. Splenektomi är den bästa behandlingen för patienter med trombos i mjältvenen och gastriska varicer. Varicer i den övre tredjedelen eller hela matstrupen motiverar ytterligare utvärdering med CT av bröstkorgen.
Hantering av icke-cirrhotisk portal hypertension
För patienter med en identifierbar orsak till icke-cirrhotisk portal hypertension, t.ex. primär biliär cirrhos, bör sjukdomsspecifik behandling inledas. Den nyligen publicerade sammanfattningen från Baveno VI Consensus Workshop reflekterar över bristen på data om profylax för idiopatisk icke-cirrhotisk portal hypertension och rekommenderar att man följer sedvanlig esofagusvaricsprofylax, vilket vi håller med om4. I Baveno VI-riktlinjerna rekommenderas screening för portalvenetrombos vid idiopatisk icke-cirrhotisk portal hypertension med dopplerultraljud, även om det saknas evidens för att stödja denna praxis.3 Vi inkluderar generellt sett inte dopplerultraljud vartannat år i vår behandling av idiopatisk icke-cirrhotisk portal hypertension.
Dr Loo har inga konflikter att redovisa.
Dr Leise har inga konflikter att redovisa.
1. Schouten JN, Garcia-Pagan JC, Valla DC, et al. Idiopatisk icke-cirrhotisk portal hypertension. Hepatology 2011;54:1071-81.
2. van der Veldt AA, Hadithi M, Paul MA, et al. En ovanlig orsak till hematemesis: Goiter. World Journal of Gastroenterology2006;12:5412-5.
3.Felson B, Lessure AP. Nedåtgående varicer i matstrupen. Diseases of the Chest 1964;46:740-6.
4. de Franchis R. Expanding consensus in portal hypertension: Rapport från Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. Journal of Hepatology 2015;63:743- 752.