Jag tillbringade de första fyra månaderna av min AT-läkarutbildning i akutsjukvård med att sakta men säkert arbeta mig in i en nervös frenesi. Inte på grund av den stress som det innebär att vara en ung läkare, inte på grund av den överhängande undergång som jag stod inför när jag skulle betala tillbaka mina studieskulder, och inte ens på grund av att jag var en pojke från södern som kastades in i den stora staden (NYC). Utan för att jag, även om jag skäms över att erkänna det, inte kunde intubera. Men efter att ha tillbringat fyra långa veckor i operationssalen (OR) var detta inte längre fallet. Aktivt involverad i EMS bestämde jag mig för att skriva den här artikeln för att hjälpa dig att intubera och undvika den stress jag mötte under min första vecka av luftvägsutforskning.

Vad anestesiologerna kommer att säga till dig är: Öppna munnen. Om du använder Macintosh-bladet (böjt), svep tungan ur vägen, stick in bladets spets i vallecula, lyft strukturerna uppåt och mot det bortre hörnet av rummet, visualisera sladdarna och stick in slangen mellan sladdarna (se ”žFigur 1 högst upp på sidan).

Vad du i själva verket kommer att göra är: Öppna munnen, stick in bladet, lyft upp och se ingenting annat än en massa värdelös, förvirrande, rosa vävnad. I mitt fall tänkte jag: ”Jag kanske borde lyfta hårdare. Så du kommer att anstränga dig och anstränga dig och anstränga dig och ge någon stackars patient en rejäl halsbränna utan att komma närmare stämbanden.

Narkosläkaren kommer också att säga: Ë™All right, come out.Ô Han kommer att ta en titt och slingra ner den där nere medan du står och stampar som en idiot (och kirurgen kanske till och med säger något i stil med: Ë™Vad för en idiot!Ô).

Det är otroligt frustrerande, för när man väl tittar på insidan av patientens luftväg vet man inte om man ska gå djupare, gå ytligare, gå till vänster eller höger, lyfta mer, lyfta mindre eller utöva cricoidtryck. Som nybörjare har du ingen aning eftersom du inte kan se något annat än rosa mos.

Så kom ihåg denna första intubationspärla: Ditt första mål är inte att hitta sladdarna. Det är att hitta epiglottis. Om du för in bladet extremt långsamt i munnen (ca 1 cm i taget) kommer progressionen att vara tunga, tunga, tunga, tunga, tunga, tunga, epiglottis spets.

Denna avsiktligt långsamma teknik för att föra in bladet ger dig den bästa möjligheten att glida in bladet i vallecula, för om du för in bladet för snabbt och passerar vallecula med ens bara 1.0Ã1,5 cm (vilket jag gjorde ett dussin gånger), kommer du att titta in i matstrupen och inte i luftstrupen!

Om allt du ser är rosa gröt som inte är tunga, dra dig tillbaka. Alla vet hur tungan ser ut, och epiglottis är uppenbarligen epiglottis. Så det enda mustiga där inne är matstrupen (och tekniskt sett den bakre svalget, men om du är tillräckligt djup för att inte längre se tungan, men ändå tillräckligt grunt för att du fortfarande kan se den bakre svalget, kommer epiglottis också att vara synlig i alla utom de mest anatomiskt utmanande intubationerna).

Om du passerar epiglottis tittar du antingen på luftstrupen – vilket är uppenbart eftersom den har stämband som är vita och är en stor öppen grotta (eftersom luftrörsringarna inte kollapsar) – eller så har du smugit knivspetsen in i matstrupen. Och kom ihåg att så fort du lyfter upp matstrupen öppnar den sig lika stort som luftstrupen och ser mycket ut som en luftstrupe utan stämband.

För att få bort den pösiga tungan
När du använder ett Miller-blad (rakt), om tungan flyter i din synvinkel, är det bara att förflytta bladet en aning till höger om tungans mittlinje. Det kommer att få tungan att hoppa över till vänster och ur vägen. Om du kan få munnen tillräckligt vidöppen med Macintosh-bladet kan du, om du kan få munnen tillräckligt vidöppen, föra in bladet längst till höger i patientens mun och vrida bladets handtag 90º så att handtaget nästan pekar mot patientens vänstra öra. För sedan fram det precis till epiglottis djup och vrid det tillbaka till normal position (vinkelrätt mot tänderna och pekande mot det bortre hörnet av rummet). Denna teknik kommer att packa tungan som en burk sardiner.

Hur man gör sig själv till en lögnare
Nu kommer det här vad du inte ska göra: Ta laryngoskopets blad, helst ett Miller-blad, och för in det förbi tungan, förbi epiglottis och in i matstrupen. Titta. Se ingenting. Lyft upp så hårt du kan och ansträng dig tills blodkärlen spricker i huvudet. Ösofagus kommer vanligtvis att lyfta runt bladet och sidorna kommer att luta nedåt i samma exakta form som stämbanden. Narkosläkaren kommer att fråga: ”Ser du stämbanden?” Du kommer att svara: ”Ja, det gör jag.” Du kommer att föra tuben mellan de två sidorna av matstrupen och du kommer att blåsa upp magsäcken så snart du ventilerar patienten. Narkosläkarens reaktion kommer vanligtvis att passa in i något av följande mönster:

A) De kommer att knuffa bort dig, dra ut slangen, ge dem en påse ett par gånger och föra in slangen själva. (Detta sker i 90 % av fallen.)

B) De flippar ut, skriker åt dig, sårar dina känslor och säger något i stil med: ”Jag bryr mig inte om du inte kan se något, men ljug inte och säg att du ser sladdarna om du inte gör det.” Du säger något kvickt (som jag gjorde, vilket var ”B-bb- b”) och snubblar sedan iväg förvirrad.

C) Eller, och du måste alltid vara beredd på detta: De kommer att stirra på dig med en tom blick och inte säga någonting. De kommer att vänta på att du ska inse att du har gjort bort dig och tvinga dig att ta bort tuben och börja påsätta patienten igen. Gör detta snabbt. Det är du som har ansvaret. Lita inte på att någon ska göra det åt dig.

Är du inne?
När du lär dig att intubera i det välsignade lugnet på operationssalen kan det tyckas att allt du behöver för att bekräfta att du är inne i luftstrupen är ditt behändiga stetoskop. Så snart du för in tuben lyssnar du trots allt på varje lunga och kan snabbt skilja mellan en perfekt intubation, en höger huvudstamsintubation eller en esofageal intubation. Men i baksätet på en ambulans eller vid sidan av en motorväg med sirener som går och åskådare som skriker, när du försöker intubera genom blod och kräkningar, har du tur om du kan höra din partner, än mindre andningsljud. Även om du kan höra andningsljud kommer dina öron att ljuga för dig. Om du intuberar matstrupen och utvidgar magsäcken med luft kommer ljuden från den progressivt utvidgande magsäcken att överföras genom hela bröstkorgen med varje successiv påse, vilket gör att det verkar som om det finns bilaterala andningsljud. Dessutom kommer de sjukligt överviktiga eller patienter med pneumothorax eller emfysem inte att ha några andningsljud alls, även om man befinner sig i luftstrupen. När deras pulsoximetri sjunker och visar dig att du har kommit in i matstrupen är patienten ofta nära hjärtstillestånd (eventuellt på grund av de liter luft som har pressats in i deras mage). Lösningen är förstås kapnografi. Så snart du placerar en slang i luftstrupen kommer koldioxid att strömma ut ur slangen vid varje utandning. Om du har en kvantitativ kapnometer får du omedelbart en CO2-nivå på 30 eller 40 procent. Om du har en kvalitativ kapnometer (det lila locket som du sätter på änden av ET-slangen) kommer den att växla från lila till gult i samma ögonblick som du är i luftstrupen, men var försiktig. Dina ögon kan ljuga för dig. Om patienten har fått en påse och en del av den utandade CO2:n har pressats in i magen, kommer locket att ändra färg när du för in ET-slangen i magen när den återstående CO2:n stöts ut. Detta kommer dock inte att fortsätta. Med efterföljande andetag kommer kapnometern snabbt att sluta ändra färg och blekna till en matt lila färg. Det är din ledtråd att du befinner dig i magen. Ta dig ut och börja kavla igen.

KONSTEN ATT kavla
Kavla är inte lätt. Det ser lätt ut, och många människor tror att det är lätt, men det beror oftast på att de går igenom rörelserna men faktiskt inte får tillräckligt med luft i lungorna. Bagging handlar inte om att trycka masken på ansiktet. Om du inte tror mig kan du prova det här: Ligg platt på ryggen. Ta din högra hand och tryck ner på hakan mot bröstet. Försök nu att andas. Om du kan andas överhuvudtaget har du tur – och är vaken. Men om du trycker ner någons ansikte på samma sätt när han eller hon är bedövad har du större chans att ventilera honom eller henne genom magen (vilket jag provade och upptäckte att det inte heller fungerar bra). Nyckeln till ventilering är att använda den klämteknik som de har visat dig på lektionerna, men se till att du drar upp hakan mot masken. Tryck inte ner masken i ansiktet. Haka fast hakan med ett av dina fingrar och pressa upp hakan i masken. Det är lättast att göra om du sätter lillfingret på vinkeln av deras käke och drar uppåt. Det viktiga knepet här är att sätta fingret endast på utsidan av benet, inte i den mjuka vävnaden under hakan. (Prova det på dig själv. Du kan inte andas med någon som trycker inåt på mjukvävnaden under hakan.)

SAMMANFATTNING
Det tillvägagångssätt för intubation som jag lärde mig under min månadslånga utbildning är: 1.Gå nedåt på tungan 1 cm i taget tills jag ser epiglottis (med Mac). Om jag tittade in och inte såg något annat än rosa, drog jag ut och gick långsamt tillbaka in igen. 2.När jag visualiserade epiglottis glider jag bladet in i vallecula och lyfter sedan uppåt och framåt. Om jag inte kunde se strängarna vid denna tidpunkt sträckte jag ut patientens huvud något, vilket gjorde att struphuvudet blev synligt nio av tio gånger. 3.Om jag fortfarande inte kunde se stämbanden skulle jag be om tryck på sköldkörteln eller cricoid. Om jag inte kunde se stämbanden efter det att bakre trycket hade lagts på, skulle jag lyfta hårt mot det bortre hörnet av rummet. Om jag fortfarande inte kunde se stämbanden vid denna tidpunkt i mina intubationsförsök skulle jag säga: ”De är mycket främre” (en anestesiologisk samlingsfras) och ge narkosläkaren skopet.

KONKLUSION
Under fall som är svåra att intubera har jag sett skickliga narkosläkare intubera en matstrupe, skära sönder läppar och bryta tänder. Så var försiktig. Var mycket försiktig när du försöker intubera en patient och inse att även när experterna gör det är intubation inte en godartad procedur och komplikationer – kosmetiska och andra – kan uppstå. Om du utför vart och ett av de diskuterade tipsen och ändå inte kan se stämbanden är din patient med rätta en ”hård tub” och du måste låta någon annan försöka intubera honom eller prova en annan räddningsluftväg. JEMS

Graham E. Snyder, MD, är medicinsk chef för WakeMed Health and Hospitals Medical Simulation Center och biträdande programchef för UNC Emergency Medicine Residency. Kontakta honom på [email protected].