Direkt laryngoskopi är beroende av att man kan få de tre axlarna i luftvägen i linje för att se struphuvudet. Böjda blad används ofta, särskilt av nybörjare, eftersom de är mer förlåtande vid mindre optimal placering och ger mer utrymme för att passera tuben. Det är dock viktigt att använda dem på rätt sätt. I den här artikeln diskuteras intubationsteknik med hjälp av ett böjt blad. Raka och böjda blad använder olika tekniker för att få syn på struphuvudet. För en diskussion om hur man använder ett rakt blad klicka här.
Illustrationerna nedan är från Anyone Can Intubate, 5th Edition.
Positionering av patienten
Du kan intubera i vilken position som helst. Om du har möjlighet ger dock placering av patientens huvud i nivå med den nedre spetsen av bröstbenet, eller xiphoidprocessen, den bästa mekaniska fördelen. Från den här positionen kan du lyfta med kraften i axlarna och övre delen av ryggen, inte bara med armarna. Precis som när du lyfter en tung låda på rätt sätt vill du använda god ergonomi för att undvika personskador.
Intubationsakten alternerar händerna
Intubationen börjar med att positionera huvudet.
Intubationsakten med direkt laryngoskopi alternerar händerna. Den ena handen positionerar patienten för nästa åtgärd av den andra handen. Med övning blir det naturligt att samordna de alternerande handrörelserna. När du är optimalt positionerad lutar du huvudet i förlängning med din högra hand för att få alla axlar i linje. Förankra det där tillfälligt med vänster hand.
Öppna munnen så brett som möjligt
Att förankra huvudet frigör höger hand. Öppna munnen med höger hand genom att placera tummen på underkäken och långfingret på överkäken.
Öppna munnen så brett du kan och med fingrarna så långt till höger som det är praktiskt möjligt för att ge dig själv gott om utrymme.
Positionen och rörelsen liknar att knäppa med fingrarna. Genom att använda en tryckande snarare än en spridande rörelse kan du öppna munnen bredare och mer kraftfullt. Se till att placera fingrarna så långt till höger om munnen som möjligt för att hålla fingrarna ur vägen för bladet. Din högra hand gör nu dubbla uppgifter. Den håller munnen öppen så brett som möjligt. Genom att dra mot dig placeras också huvudet i förlängning.
Du kan nu ta ett steg tillbaka från huvudet och använda din vänstra hand för att ta upp bladet. Personligen placerar jag handen lägre ner på handtaget. Genom att placera handens häl på korsningen mellan bladet och handtaget kan jag finjustera bladets vinkel.
Märk hur lätt du kan ändra bladets vinkel genom att luta handleden. Du måste kontrollera denna rörelse noggrant för att undvika tandskador.
Håll handtaget i din vänstra hand med bladet nedåt och pekande bort från dig. Ta ett stadigt grepp om det, men knyt inte näven eftersom detta minskar kontrollen och orsakar tidig trötthet.
Insätt bladet till höger om tungan
Insättning av bladet under direkt laryngoskopi ska vara känslig och avsiktlig. Med öppen mun för du in bladet något till höger om tungan. Slå inte mot tänderna när du för in det. Om det är nödvändigt för att undvika tänderna kan du luta handtagets ovansida något åt sidan för att föra in bladet i munnen, och sedan rotera bladet tillbaka, skopa det runt tungans högra sida och svepa tungan åt vänster när du gör det.
Undervik att fånga läpparna mellan bladet och tänderna. Jag använder mitt högra pekfinger och/eller min högra tumme för att svepa läpparna ur vägen för bladet. Om läppen fastnar mellan bladet och tänderna när du lyfter kommer den att skäras.
Inför inte bara bladet. Titta i stället på när du för in bladet. Identifiera epiglottis innan du helt kontrollerar tungan eller lyfter käken. Använd små exakta rörelser för att placera bladspetsen.
Identifiera epiglottis innan du helt kontrollerar tungan
För sakta fram bladet med vänster hand. Börja samtidigt svepa tungan åt vänster när du avancerar och börja lyfta den något när du gör det. Titta efter epiglottis spets, ditt första viktiga landmärke. Epiglottis har samma färg som tungans slemhinna. När du börjar lyfta tungan kommer epiglottis spets att röra sig, separera sig från tungan och bli mer synlig.
Du kan vanligtvis identifiera epiglottis med ett minimalt uppåtriktat tryck på tungan och du bör inte sträva efter att kontrollera tungan helt och hållet förrän du faktiskt har identifierat epiglottis spets. Genom att vänta tills du har epiglottisen i sikte kan du justera bladets position med små, precisa rörelser. När du ser epiglottis, svep då tungan åt vänster och lyft uppåt och bort.
God biomekanik under direkt laryngoskopi
Lifta på en linje som förbinder patientens huvud med skärningspunkten mellan det motsatta taket och väggen.
Optimal hållning under intubation ger dig full kontroll över dina armar, handleder och händer för att styra bladet.
Håller du ryggen rak, knäna lätt böjda och din vänstra arm tämligen styv och mot sidan, får du kraft i dina axlar för att lyfta huvudet. Det förhindrar att du använder tänderna som en stödpunkt – farligt för tänderna. Det gör också att du kan använda binokulär syn för djupseende.
Svår biomekanik vid direktlaryngoskopi
Omfattande intubationsteknik. Du saknar mekanisk fördel och utsätter dig för risken att behöva rotera bladet.
Den typiska nybörjaren böjer sig av misstag nära patienten och placerar det högra ögat mycket nära patientens mun. Från denna position kan du inte lätt lämna armen uppåt om du inte böjer den i armbågen och svänger den i sidled bort från kroppen (fig. 7-20). Detta tvingar intubatorn att lyfta genom att rotera handleden. Resultatet är förlust av binokulär syn, förlust av hävstångseffekt och mekanisk fördel samt fara för patientens tänder. Du saknar kontroll. Precis som att lyfta en tung låda med böjd rygg kan denna dåliga position också potentiellt orsaka intubatorn personskador.
Tip Of The Curved Blade Presses On Vallecula To Lift Epiglottis
Toppen av det böjda bladet trycker på vallecula, vilket gör att du kan lyfta epiglottis genom att dra i veck vid dess bas. Glottis avslöjas med epiglottis hängande ovanför.
Spetsen på det böjda Macintosh-bladet (Mac) passar in i vallecula, dalen mellan tungan och epiglottis. Till skillnad från ett rakt blad lyfter bladspetsen inte direkt på epiglottis. Genom att trycka på vallecula lyfter det böjda bladet epiglottis passivt genom att dra i de vävnadsveck som är fästa vid dess bas och förankrade vid tungbenet. Det fungerar som ett remskivasystem som lyfter en falldörr. När intubatorn lyfter huvudet uppåt förskjuter bladet tungan framåt in i hypoglossalrummet.
När du lyfter kommer epiglottis att separeras från tungan och du kommer att se den hänga över struphuvudet. Placeringen av bladets spets är kritisk. När du försiktigt vickar MAC-bladets spets upp och ner (var försiktig med tänderna) och ändrar trycket i vallecula kommer du att se epiglottis höja och sänka sig som en lucka . När du lyfter käken uppåt har du fri sikt på den glottiska öppningen.
Placera inte bladet i mitten av tungan. Tungan kommer att lägga sig på en kulle som blockerar sikten. Svep tungan till vänster annars ser du ingenting.
Passera ETT:n smidigt och försiktigt
Huvudet är nu upphängt i bladet som du håller i din vänstra hand, vilket frigör din högra hand för att placera tuben. Använd en 6,5-8 för en kvinna och en 7,5-9,0 för en man. Ju större röret är, desto mindre motstånd mot andningen kommer det att finnas. Håll den förvalda tuben i höger hand som en penna, böj framåt.
För tuben till höger om bladet och genom strängarna i en jämn rörelse. Om patienten andas, tidigarelägger du den framåtriktade stöt för inspiration när kordorna är helt öppna. Under utandning kan tuben studsa från de stängande snörena in i matstrupen. Du kan förstå varför bladet optimalt bör vara så långt till vänster om munnen som möjligt: annars finns det inget utrymme för att passera tuben.
Försök att se hur tuben passerar genom kordorna in i luftstrupen. Även om det kan finnas en blind fläck som försämrar sikten i intubationsögonblicket, kan du ofta se arytenoidbruskbenen bakom tuben efter korrekt placering. Slappna inte av och dra ut bladet utan att försöka vara säker på att lyckas med egna ögon.
Vy av endotrakealtuben som närmar sig och passerar genom struphuvudet.
Försök alltid att se tuben passera mellan kordorna. Sluta föra tuben framåt när du ser att manschetten helt passerar snören: vanligen 21-22 cm vid framtänderna hos en vuxen. Håll försiktigt fast tuben där den kommer ut på höger sida av munnen och ta bort bladet med vänster hand.
Om du har använt en stylt är det bäst att dra tillbaka den minst 1-2 cm innan du helt och hållet förflyttar tuben helt och hållet ner i luftstrupen. Att dra tillbaka styleten något gör spetsen på endotrakealtuben mjukare och mindre benägen att skada luftstrupen, samtidigt som den fortfarande är tillräckligt styv för att kunna styras.
När intubationen är klar ska du ta bort styleten helt och hållet. Ta ett stadigt grepp om tuben där den kommer ut ur munnen eftersom den kraft som krävs för att ta bort stylet ibland hotar att dra ut tuben med den.
Inflatera manschetten och verifiera placeringen
För att blåsa upp manschetten injicerar du långsamt luft genom pilotslangen tills pilotballongen precis börjar bli full. Fyll inte för mycket. Du vill inte att pilotballongen ska kännas spänd när du trycker på den, annars kan manschetten utöva ett överdrivet tryck på trakealslemhinnan och försämra dess blodtillförsel.
När du har blåst upp manschetten och innan du gör något annat, ska du försäkra dig om att tuben sitter i luftstrupen. Lyssna efter förekomst och jämnhet av andningsljud över båda lungfälten och efter frånvaro av gurglande ljud över magsäcken. Anta aldrig att tuben sitter i luftstrupen förrän du själv har kontrollerat det. Verifiering med en koldioxiddetektor rekommenderas.
För att kontrollera minimal tätning, sug luftvägen fri från sekret. Tillämpa ett konstant luftvägstryck på cirka 20 mmHg. Ta bort lite luft från pilotballongen tills du precis börjar höra ett läckage och fyll sedan på manschetten tills trakealläckaget precis försvinner igen.
Om du har svårigheter, stanna och ventilera
Om du inte kan intubera lätt, stanna och ventilera patienten en kort stund före nästa försök för att upprätthålla syresättningen. Så länge du kan ventilera patienten har du tid. Tid att ändra din teknik, ändra huvudets position eller använda en annan typ av laryngoskopblad. Ha din sugkopp till hands och använd den. Var inte rädd för att be om hjälp.
Här är en fotosekvens av intubation med ett kurvblad på en vuxen.
Öppna munnen så brett du kan. Undvik tänderna när du för in bladet till höger om tungan. Följ tungans kurva med bladets kurva.
Skjut tungan åt vänster. Du måste behålla en god kontroll över tungan. Titta efter epiglottis spets när du för in bladet djupare.
Häv uppåt och bort, gör inga hävarmar på tänderna. Kläm inte läpparna mellan bladet och tänderna.
Få bästa möjliga bild av struphuvudet. Håll huvudet stabilt, lyft uppåt, rotera inte. Undvik tänderna!
Insätt tuben. stabilisera tuben när du tar bort bladet.
När du ska använda ett rakt blad jämfört med ett böjt blad
Direkt laryngoskopi är beroende av att du kan få de tre axlarna i luftvägarna i linje för att kunna se larynx. Raka och böjda blad använder olika tekniker för att få syn på struphuvudet.
En böjd kniv är beroende av att man förskjuter den mjuka vävnaden vid tungans bas framåt in i det hypofaryngeala utrymmet för att lyfta upp epiglottis och få syn på struphuvudet. Den raka kniven däremot är beroende av att man direkt lyfter epiglottis och plattar till tungan.
Differentierade vyer av struphuvudet med den böjda kniven (a) och den raka kniven (b). Lägg märke till hur du kan se epiglottis i vyn med det böjda bladet till vänster, men inte i vyn med det raka bladet till höger, Det raka bladet lyfter fysiskt epiglottis och döljer det från synen.
Du kan dra nytta av de olika verkningsmekanismerna för att hantera särskilda anatomiska utmaningar.
Många nybörjare tycker att det är lättare att använda det böjda Mac-bladet när de börjar lära sig. Dess stora fläns och breda bas gör det lättare att kontrollera tungan och balansera huvudet. Det är mer förlåtande för placeringsfel. Även om raka blad ofta ger en bättre överblick är de ar el mindre förlåtande. Det smala och flanfria bladet kräver mer noggrann placering för att kontrollera tungan.
Det är dock så att böjda blad är beroende av att man förskjuter tungan och mjukvävnaden framåt för att lyfta epiglottis. Om du inte kan förskjuta tungan framåt kan du inte lyfta epiglottis och kommer inte att kunna se struphuvudet.
Räta blad är mycket användbara i situationer där det finns lite utrymme för att förskjuta tungan och tillhörande vävnader framåt. Exempel på detta är följande:
- unga barn (struphuvudet högre i nacken)
- korta hakor
- korta halsar
- struphuvudet högre i nacken
- stora tungor
- obesitas, särskilt med dubbla hakor
- larynx fixerade av ärr, trauma eller masseffekt
För att kunna se struphuvudet med ett rakt blad måste man dock kunna sträcka ut huvudet bakåt. Om din patient inte kan luta huvudet bakåt blir det svårare med ett rakt blad. Här kan ett böjt blad vara bättre.
Du bör öva direkt laryngoskopi med båda typerna av blad på lätta patienter så att du, när du verkligen behöver använda den ena typen av blad framför den andra, säkert kan intubera. För en video som visar intubation med både böjda och raka blad klicka här.