Abstract

Syfte: Studien syftade till att undersöka om vi kan förutsäga förekomsten och svårighetsgraden av intraabdominella adhesioner före kejsarsnittsförlossning med hjälp av patientens anamnes, symtom och egenskaper för ärr från bukens hud. Metoder: I denna prospektiva studie inkluderades 143 gravida kvinnor med historia av tidigare bukkirurgi och de förlöste med kejsarsnitt. Preoperativa abdominella ärrkännetecken och symtom samt intraoperativa abdominella adhesioner utvärderades med hjälp av Manchester Scar Scale, ett symptomatologiskt frågeformulär respektive More Comprehensive Adhesion Scoring Method. Resultat: Patienter med adhesioner (n = 98) och utan adhesioner (n = 45) hade liknande utgångsegenskaper. I adhesionsgruppen var de abdominella parametrarna för scoring av ärr signifikant förhöjda. Det fanns dock ingen signifikant korrelation mellan total ärrpoäng, adhesionspoäng och symtompoäng. Slutsats: Trots tillgången till många föreslagna metoder ligger en exakt förutsägelse av svårighetsgraden av kirurgirelaterade adhesioner utanför vår nuvarande förmåga. Därför bör förlossningsläkare som vårdgivare undvika onödig användning av kejsarsnittsmetoden. Detta tillvägagångssätt är mer effektivt, fördelaktigt, realiserbart och rimligt än att förutsäga kirurgirelaterade adhesioner.

© 2016 S. Karger AG, Basel

Introduktion

Kesarieförlossning (CD) är den mest utförda obstetriska operationen, och hastigheten med vilken CD utförs ökar snabbt. I Förenta staterna födde 1 av 3 kvinnor genom CD 2011. Högre frekvenser av CD rapporteras i utvecklingsländer, med en incidens på 40 % 2008 . Även om CD ofta utförs på fetala indikationer kan det också leda till flera allvarliga komplikationer för modern och fostret i jämförelse med vaginal förlossning, inklusive allvarliga blödningar, chock, hjärtstillestånd, fosterförlust, allvarliga infektioner, venös tromboembolism, uterusruptur och hysterektomi . Dessutom är en av de viktigaste komplikationerna vid CD intraabdominella adhesioner.

Adhesioner, som är onormala bindningar mellan ytorna på anatomiska strukturer, kan uppträda med varierande svårighetsgrad efter upprepade intraabdominella operationer eller operationer i bäckenet. Konsekvenserna av dessa patologiska bindningar är bl.a. tarmobstruktion, kronisk buk- och bäckensmärta, behov av återkommande ingrepp, ektopisk graviditet, infertilitet och oavsiktlig organskada eller organförlust under operationen.

Trots avsaknaden av en tillförlitlig icke-invasiv metod för att identifiera intraabdominella adhesioner preoperativt har flera författare föreslagit ärrdrag i buken som en möjlig prediktor för förekomst och svårighetsgrad av adhesioner.

Som en följd av de potentiellt allvarliga komplikationerna av CD och den tillhörande morbiditeten, syftade vi till att undersöka om närvaron och svårighetsgraden av intraabdominella adhesioner kan förutsägas preoperativt med hjälp av en 4-stegs utvärderingsprocess baserad på abdominella ärrkarakteristika och tillhörande symtom.

Material och metoder

Den här prospektiva kohortstudien genomfördes på ett tertiärt remisscenter vid Ege universitetssjukhus under perioden från januari 2015 till juni 2015. Totalt 143 patienter som hade genomgått minst en tidigare bukkirurgi inklusive laparoskopi, laparotomi eller CD planerades för elektiv CD och inkluderades i studien. Patienter med systemiska inflammatoriska och vaskulära sjukdomar som infektioner, inklusive sårinfektioner (som kan förändra ärrbildningen), diabetes, endometrios, systemisk lupus erythematosus och andra typer av vaskulit som kan påverka sårläkningens karaktär exkluderades. Efter en detaljerad förklaring av studiens syfte inhämtades informerat samtycke från alla deltagare. Etikkommittén vid Ege universitetssjukhus godkände studien (referensnummer 14-4/4).

Alla patienter utvärderades med en algoritm i fyra steg. Varje steg utfördes av olika forskare som inte informerades om andra bedömningsresultat, för att undvika bias.

Det första steget bestod av patientens anamnes; ålder, paritet, kroppsmasseindex, rökning och anamnes på tidigare operationer (antal och typ av operationer samt tid sedan den senaste operationen) utvärderades. Eftersom alla patienter var kaukasiska exkluderades etnicitet från studieparametrarna. Dessutom registrerades alla patienters fullständiga blodstatus. Det andra steget utfördes av en annan medlem av forskningsteamet som ifrågasatte de symtom som kunde vara relaterade till bukadhesioner. Alla patienter tillfrågades om frekvensen av kronisk eller intermittent bäckensmärta, urogenitala symtom (dyspareuni, pollakiuri, urinretention, återkommande vaginalinfektion och bäckeninflammation ) och gastrointestinala symtom (förstoppning och uppblåsthet) sedan den senaste operationen. Symtomen betygsattes numeriskt från 0 till 3 beroende på svårighetsgrad.

Som tredje steg i processen utfördes bedömningen av abdominella ärr i operationssalen medan patienten var bedövad, liggande i ryggläge under en standardoperationsljuskälla som fokuserades på buken. En annan medlem av teamet utvärderade de abdominella ärren hos alla försökspersoner med hjälp av Manchester External Scar Scale och registrerade fotografiska bevis för alla ärr. Detta poängsättningssystem tillämpades framgångsrikt på en bred skala av ärr och består av betydelsefulla deskriptorer som korrelerade med den histologiska poängen . Om det fanns flera ärr i buken inkluderade forskaren det ärr med högst poäng för statistisk analys.

I det sista steget utvärderade den opererande kirurgen, som inte var informerad om de tidigare stegen, alla patienter för intraabdominella vidhäftningar med hjälp av More Comprehensive Adhesion Scoring Method (min-max poäng: 0-138) . Tjugotre anatomiska platser i buk- och bukhålan undersöktes och bedömdes med avseende på förekomst, svårighetsgrad (0 = ingen, 1 = filmig/avaskulär, 2 = viss vaskularitet och/eller tät, och 3 = sammanhängande) och utbredning (0 = ingen, 1 = täckningsgrad <26%, 2 = täckningsgrad 26-50%, och 3 = täckningsgrad >50%) av vidhäftningar. Baserat på deras intraoperativa totala adhesionspoäng kategoriserades patienterna i två grupper som med eller utan adhesion, det vill säga 0 respektive ≤1.

Slutligt analyserades alla insamlade data med hjälp av det statistiska mjukvarupaketet SPSS version 17.0 (Chicago, IL, USA). Normalitetsantagandet för de kontinuerliga svaren kontrollerades med hjälp av Shapiro-Wilk-testet, och variansernas homogenitet kontrollerades med Levene-testet. Student t-test och Mann-Whitney U-test användes som parametriska respektive icke-parametriska test för att jämföra skillnaderna mellan två grupper. Fisher exact-test och chi-square-test användes för att bedöma skillnaderna mellan kategoriska parametrar. Bivariata korrelationer analyserades med hjälp av Pearsons korrelationskoefficienttest eller Spearmans rangkorrelationstest. Monte Carlo-simuleringsmetoden användes när de förväntade frekvenserna var lägre än 20 %. Vi antog ett avvikande mönster av ärrbildning hos 60 % av kvinnorna med adhesioner enligt den studie som publicerades efter bedömning av ärr efter kejsarsnittsförlossningar av Salim et al. . Vår effektanalys gjordes med beta- och alfafel på 0,2 respektive 0,05. Den antagna andelen adhesioner var 35 % vid låg ärrpoäng, jämfört med 65 % hos dem med högre ärrpoäng. Utifrån dessa parametrar beräknade vi att minst 100 patienter skulle ingå i studien. Signifikans sattes till p < 0,05 och data representerades som medelvärde ± SD.

Resultat

De preoperativa patientkarakteristika och blodbildsresultaten visas i tabell 1. Rökfrekvens, antal tidigare operationer och neutrofil fraktion var signifikant högre hos patienter med intraabdominella adhesioner.

Sammanställning av preoperativ symtombedömning av patienter med och utan intraabdominella adhesioner framgår av tabell 2. De vanligaste symtomen var återkommande vaginal infektion (26,5 vs 20 %) och bäckensmärta (22,4 vs 15,5 %). Det fanns dock en signifikant skillnad mellan de 2 grupperna i deras uttryck av bäckensmärta och PID, som var mer dominerande hos patienter med adhesioner.

Abdominella ärrkarakteristika bedömdes preoperativt för alla patienter med hjälp av Manchester Scar Scale. Registren presenteras i tabell 3. Totala ärrpoäng med parametrarna färg, utseende, kontur och förvrängning var signifikant förhöjda hos patienter med abdominella adhesioner. Dessutom var färg den mest signifikant ökade ärrparametern hos patienter med abdominella adhesioner (p < 0,01).

Patienter med intraabdominella adhesioner hade en genomsnittlig adhesionspoäng på 20,3 ± 13,1 (intervall 4-55). De vanligaste platserna för adhesioner observerades omfatta blåsan (76,5 %), främre livmoderytan (74,4 %), omentum (66,3 %) och kaudala delen av främre bukväggen (65,3 %). Den totala adhesionspoängen visade sig öka med antalet tidigare operationer, men adhesionernas svårighetsgrad uppvisade ingen liknande korrelation.

Analys av korrelationer mellan preoperativ symtompoäng, abdominal ärrpoäng och abdominal adhesionspoäng visade ingen statistiskt signifikant korrelation vare sig mellan symtom och adhesionspoäng eller mellan ärrpoäng och adhesionspoäng (tabell 4). Det fanns dock en statistiskt signifikant korrelation mellan symtompoäng och ärrpoäng med en låg betydelse på 18,4 % (p < 0,05).

Diskussion

Ansvällande CD-frekvenser, utan samtidig förbättring av mödrars och fosters dödlighet och morbiditet, är ett globalt problem . Upprepade CD har rapporterats leda till en progressiv ökning av allvarliga maternella komplikationer, inklusive högre frekvenser av blödning, uterusruptur, kirurgisk skada, adhesioner och hysterektomi . Den maternella morbiditeten ökar markant från 15 till 83 % på grund av förekomsten av placenta previa och placenta accreta, som ökar betydligt vid upprepade CD jämfört med vaginal förlossning . Flera CD är också förknippade med en ökad risk för cystotomi, ureterskador, tarmskador, ileus och inläggning på intensivvårdsavdelning . Ett ökande antal CD är inte bara förknippat med morbiditet hos modern utan även med perinatala komplikationer som dödfödsel, för tidig födsel och för små foster i förhållande till gestationsåldern . Dessutom är spontan abort och ektopiska graviditeter med kejsarsnittsärr viktiga problem som bör noteras .

Flera studier har visat att CD är förknippad med en hög risk för adhesionsutveckling främst mellan livmodern och omgivande organ . Förekomsten och svårighetsgraden av adhesioner har rapporterats öka med ökande antal CD. Efter det första kejsarsnittet och ett tredje kejsarsnitt rapporterades incidensen av adhesioner vara 46 respektive 75 % . Även om förekomsten av adhesioner är lägre vid primära CD jämfört med gynekologiska operationer, ökar andelen kvinnor med adhesioner med varje efterföljande CD . Förutom många allvarliga komplikationer som orsakas av adhesioner stod behandlingsförfaranden för adhesiolys för 1,3 miljarder dollar i sjukvårdskostnader 1994 i USA .

Abdominella adhesioner är patologiska bandliknande strukturer som bildas mellan organytor som en inflammatorisk reaktion efter kirurgi, infektion eller kemisk irritation. Efter kirurgiskt trauma innebär sårläkningsprocessen i peritonealvävnad en mycket komplex mekanism som består av inflammatoriska celler, cytokiner, koagulationsmolekyler och fibrinavlagring . En obalans i denna komplexa molekylära och cellulära process resulterar i adhesionsbildning som börjar omedelbart efter operationen. Infektion, vävnadsischemi, vävnadstorkning, intraperitonealt blod och reaktiva främmande kroppar (t.ex. talkpulver från handskar och suturer) har rapporterats som vanliga riskfaktorer . Kirurgisk teknik, genetiska faktorer, vita blodkroppar och fibroblastverksamhet föreslås också som riskfaktorer vid adhesionsutveckling .

Som en följd av de många bekymmer som är förknippade med adhesioner undersöker forskarna bakomliggande orsaker och försöker hitta lämpliga och tillgängliga metoder för att förutsäga och minska adhesionsrelaterade komplikationer. I den här studien syftade vi till att avslöja om vi kunde förutsäga förekomsten och svårighetsgraden av abdominella adhesioner före CD genom att använda enkla och praktiska bedömningsmetoder som lätt kan utföras av varje förlossningsläkare snarare än svåråtkomliga och svårfångade tekniker.

Nyligen föreslog vissa författare abdominella ärrkarakteristika som en möjlig prediktor för svårighetsgraden av intraabdominella adhesioner med förslag om likheter i läkning av hud och peritoneum. I två liknande studier publicerade av Salim et al. och Kahyaoglu et al. rapporterades deprimerade abdominella ärr som associerade med intraabdominella adhesioner. Stocker et al. föreslog med hjälp av mer detaljerade poängsättningsmetoder att patienter med ett palperbart ärr hade störst sannolikhet att ha adhesioner i bäckenet.

En viktig punkt att fundera över är dock att läkning av peritoneala sår sker över hela ytan till skillnad från hud och andra vävnader, som läker från kanterna på det sönderslagna epitelet . Denna grundläggande skillnad i läkningsbeteende bryter den uppskattade likheten i responsen på skada. Vi har funnit högre abdominella ärrpoäng hos patienter med abdominella adhesioner, men det fanns ingen statistiskt signifikant korrelation mellan abdominella ärrpoäng och abdominella adhesionspoäng. Trots detta behövs ytterligare studier med större antal för att undersöka denna fråga.

Preoperativ fraktion av neutrofiler i blodet, som är avgörande cellulära aktörer vid adhesionsbildning, var signifikant ökad hos patienter med adhesioner . Samma skillnad upptäcktes dock inte för andra cellkomponenter.

Enligt bedömningen av adhesionsrelaterade symtom är bäckensmärta det vanligaste rapporterade klagomålet . Förutom bäckensmärta, med tanke på att adhesioner kan störa bäckenorganens funktioner, undersökte vi även andra misstänkta symtom som förstoppning, uppblåsthet, dyspareunia, återkommande vaginalinfektion, PID, pollakiuri och urinretention. Det fanns dock ingen korrelation mellan preoperativ symtompoäng och adhesionspoäng.

Sammanfattningsvis visade den här studien att trots många föreslagna metoder är det fortfarande bortom vår nuvarande förmåga att exakt förutsäga svårighetsgraden av kirurgirelaterade adhesioner. Även om vissa avbildningsmetoder som transabdominal och transvaginal ultraljud, visceral slide och cine MRI föreslås som genomförbara metoder för att identifiera intraabdominella adhesioner (med en noggrannhet på 76-92 %), var alla rapporterade studier icke-blinda, och ingen av dem inkluderade gravida patienter. Detta är viktigt eftersom gravida kvinnor har förändrad abdominal anatomi på grund av den växande livmodern. Dessa metoder används också ofta för att avbilda det övre buksegmentet och bukväggen, som ligger långt ifrån de viktiga utrymmena i bäckenhålan och det nedre buksegmentet som vanligtvis opereras under obstetrisk kirurgi. Som vårdgivare bör förlossningsläkare därför sträva efter att förhindra onödig CD-kirurgi. Detta tillvägagångssätt är mer effektivt, fördelaktigt, realiserbart och rimligt än förutsägelsen av operationsrelaterade vidhäftningar.

Finansiering

Ingen särskild finansiering.

Oppenbarhetsförklaring

Alla författare förklarar att det inte föreligger någon intressekonflikt.

Acknowledgments

Författarna vill tacka dr. L.J. Stocker från University of Southampton i Storbritannien för att ha tillhandahållit skalan för poängsättningsmetoden för vidhäftning som användes i vår studie.

Författarkontakter

Artikel/Publikationsuppgifter