Printervänlig version pdf-ikonen

Uttrycket ”meningit” beskriver en inflammation i membranen (hjärnhinnorna) och/eller cerebrospinalvätskan (CSF) som omger och skyddar hjärnan och ryggmärgen. Meningit kan bero på många orsaker, både infektiösa och icke-infektiösa. Bakteriell meningit är ett livshotande tillstånd som kräver snabb upptäckt och behandling. Efter nyföddhetsperioden är de vanligaste orsakerna till bakteriell meningit Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae och Haemophilus influenzae. Alla dessa tre organismer är luftvägspatogener. De sprids från person till person genom nära kontakt med andningssekret. När de väl är smittade kan varje art kolonisera slemhinnorna i nasofarynx och orofarynx, vilket kallas pharyngeal carriage. Därifrån kan de korsa slemhinnan och komma in i blodet. När de väl är i blodet kan de nå hjärnhinnorna, vilket orsakar meningit, eller andra platser i kroppen som orsakar andra syndrom. Över 1,2 miljoner fall av bakteriell meningit beräknas inträffa i världen varje år (24). Incidensen och dödligheten för bakteriell meningit varierar beroende på region, land, patogen och åldersgrupp. Utan behandling kan dödligheten vara så hög som 70 procent, och en av fem överlevare av bakteriell meningit kan få permanenta följder som hörselnedsättning, neurologiskt handikapp eller förlust av en lem (18).

Neisseria meningitidis

N. meningitidis kan antingen vara inkapslad eller oinkapslad. Nästan alla invasiva N. meningitidis-organismer är dock inkapslade eller omgivna av en polysackaridkapsel. Denna kapselpolysackarid används för att klassificera N. meningitidis i 12 serogrupper. Sex av dessa serogrupper orsakar den stora majoriteten av infektioner hos människor: A, B, C, W135, X och Y (12). Incidensen av N. meningitidis meningit är i allmänhet högst hos barn under fem år och ungdomar. N. meningitidis kan också orsaka en allvarlig bakteriemi, så kallad meningokockemi. Den globala fördelningen av serogrupper av N. meningitidis varierar. I Amerika, Europa och Australien är serogrupperna B och C vanligast, medan serogrupp A orsakar majoriteten av sjukdomarna i Afrika och Asien (7). Ibland kan serogrupper dyka upp och öka i betydelse i ett visst land eller en viss region, som serogrupp C i Kina (20) eller serogrupp Y i Nordamerika (15, 17, 23).

I hela världen är förekomsten av meningit orsakad av N. meningitidis störst i en region i Afrika söder om Sahara som kallas ”meningitbältet” (figur 1). Denna hyperendemiska region sträcker sig från Senegal till Etiopien och kännetecknas av säsongsbetonade epidemier under den torra säsongen (incidens: 10-100 fall per 100 000 invånare), som avbryts av explosiva epidemier i cykler på 8-12 år (incidensen kan vara större än 1 000 fall per 100 000 invånare). I hela meningitbältet löper minst 350 miljoner människor risk att drabbas av meningit under dessa årliga epidemier. Meningitepidemier orsakas i allmänhet av serogrupp A, även om utbrott också har orsakats av serogrupperna C, W135 och X (1-3, 7, 13, 21, 28). Utbrott av olika serogrupper kan överlappa varandra, därför är laboratoriebekräftelse viktigt både för att känna igen och övervaka utvecklingen av utbrotten (5-7).

Överst på sidan

Haemophilus influenzae

H. influenzae, liksom N. meningitidis, kan vara antingen oförkapslad eller inkapslad med en polysackaridkapsel. Sammansättningen av denna polysackaridkapsel gör att inkapslade H. influenzae-isolat kan klassificeras i sex serotyper (a, b, c, d, e och f) där den vanligaste orsaken till invasiv sjukdom är H. influenzae typ b (Hib). Även om hjärnhinneinflammation orsakad av H. influenzae är sällsynt hos ungdomar och vuxna, är antalet fall av hjärnhinneinflammation orsakad av Hib högst hos barn under fem år, med en uppskattad incidens på 31 fall per 100 000 (22). Hos små barn är dödligheten för meningit orsakad av H. influenzae i allmänhet högre än för meningit orsakad av N. meningitidis. Förutom meningit är H. influenzae också en viktig orsak till lunginflammation och epiglottit. Den globala sjukdomsbördan orsakad av H. influenzae är inte helt klarlagd, men laboratorienätverk som stödjer övervakningssystem som Paediatric Bacterial Meningitis (PBM) och Invasive Bacterial Diseases (IBD) bidrar med standardiserade uppgifter om sjukdomsbördan.

Streptococcus pneumoniae

S. pneumoniae är, liksom N. meningitidis och H. influenzae, en inkapslad bakterie. Mångfalden av kapseltyper är stor, med mer än 93 erkända serotyper baserade på sammansättningen av kapselpolysackariden. Många serotyper av S. pneumoniae kan orsaka invasiva sjukdomar, bland annat meningit, infektioner i blodomloppet och lunginflammation; de flesta sjukdomar i världen orsakas dock av ett litet antal vanliga serotyper (8). Det relativa bidraget från varje serotyp till den lokala sjukdomsbördan varierar globalt, med serotyperna 1 och 5 mer framträdande i utvecklingsländerna. S. pneumoniae- och Hib-sjukdomen kan variera säsongsmässigt, och även om de inte orsakar epidemier som N. meningitidis, förekommer stora utbrott sällan (4, 12). Meningit på grund av S. pneumoniae förekommer oftast hos de allra yngsta och de allra äldsta, med en uppskattad incidens på 17 fall per 100 000 invånare hos barn under fem år (14). Falldödligheten för meningit på grund av S. pneumoniae hos barn under fem år överstiger 73 % i vissa delar av världen.

Förebyggande och kontroll

Risken för sekundära fall av meningokocksjukdom bland nära kontakter till en person med meningokocksjukdom (dvs. hushållsmedlemmar, daghemskontakter eller någon som direkt utsätts för patientens orala sekret) är hög. I icke-epidemiska miljöer är antimikrobiell kemoprofylax effektiv när det gäller att förebygga sekundära fall bland nära kontakter genom att eliminera nasofaryngealt bärarskap om den administreras snabbt efter det att indexfallet har identifierats. Sådana åtgärder är kanske inte genomförbara i många länder. Kemoprofylax i stor skala för att förebygga/kontrollera epidemier rekommenderas inte. Sekundära fall förekommer också för Hib-meningit, särskilt hos ovaccinerade barn under 4 år som utsätts för någon som har Hib-sjukdom. Oralt rifampin rekommenderas för att eliminera nasofaryngealt bärarskap och förebygga sjukdom hos dessa barn. Sekundära fall av meningit är mycket sällsynta bland dem som exponerats för en patient med pneumokocksjukdom.

Laboratorieövervakningsdata är av avgörande betydelse för att spåra spridningen av mindre mottagliga stammar och för att ge vägledning i det empiriska valet av antimikrobiella medel. För alla tre bakteriella meningitpatogener har antimikrobiell resistens identifierats, vilket påverkar behandlingen av patienter och kemoprofylax av nära kontakter. Isolat av N. meningitidis som är resistenta mot sulfonamider är vanliga i många länder. Isolat som är resistenta mot rifampicin, penicillin, kloramfenikol, kotrimoxazol, ceftriaxon och ciprofloxacin har också identifierats (27). I en rapport från USA beskrivs 2 isolat som var rifampinresistenta (16). Resistens mot antimikrobiella beta-laktamer är vanligt förekommande hos H. influenzae-isolat, varav majoriteten producerar beta-laktamas. S. pneumoniae-isolat har rapporterats med resistens mot beta-laktamer, makrolider, tetracyklin och trimetoprim/sulfametoxazol. Den ökande andelen pneumokocker som är resistenta mot penicillin och utvecklingen av resistens mot ceftriaxon har enorma konsekvenser för behandlingen och gör det ännu viktigare att förebygga genom vaccination. Införandet av vaccin i USA har resulterat i en minskad andel invasiva isolat som är antibiotikaresistenta, vilket innebär att vaccin kan spela en roll för att kontrollera spridningen av antibiotikaresistens (10).

Vaccin är en hörnsten i förebyggande och kontroll av bakteriell meningit. Vacciner mot N. meningitidis som består av kapselpolysackarid har funnits tillgängliga och använts sedan 1970-talet. Dessa inkluderar ett bivalent vaccin (serogrupperna A och C), ett trivalent vaccin (A, C, Y) och ett quadrivalent vaccin (A, C, W135 och Y). Massvaccinationskampanjer i god tid med polysackaridvacciner kan effektivt avbryta förloppet av meningitepidemier, men de är mindre effektiva hos små barn, ger inte ett långvarigt skydd, har ingen varaktig effekt på nasofaryngealt bärarskap och avbryter därför inte överföringen från person till person. Därför leder de inte till ”flockimmunitet”, dvs. att skyddet utvidgas till att omfatta ovaccinerade personer i samhället.

2010 godkändes ett nytt konjugatvaccin mot meningokocker av serogrupp A, förkvalificerades av WHO och infördes i Burkina Faso, Mali och Niger (11). Konjugatvacciner ger i allmänhet högre skyddsnivåer, längre skyddstid, skydd för barn under 2 år och kan avbryta nasofaryngeal bärarskap och överföring, vilket resulterar i flockimmunitet. När vaccinet genomförs i nationella förebyggande vaccinationsprogram i hela meningitbältet hoppas man att det kommer att förhindra förekomsten av serogrupp A-epidemier. Traditionell folkhälsa och bakteriologisk övervakning samt molekylär epidemiologi kommer att spela en avgörande roll för att utvärdera både den kort- och långsiktiga effekten av dessa vaccinationsprogram. Behovet av vaccin mot andra serogrupper, den potentiella återkomsten av serogrupp A på grund av avtagande vaccininducerad immunitet eller uppkomsten av nya serogrupper kommer till exempel att bli uppenbart endast genom fortlöpande övervakning av hög kvalitet.

Polysackaridproteinkonjugatvacciner mot Hib finns tillgängliga för små barn. I de flesta industrialiserade länder har dessa vacciner dramatiskt minskat bördan av Hib-meningit och praktiskt taget eliminerat den som ett folkhälsoproblem genom direkta effekter och induktion av flockimmunitet utan betydande stambyte. På senare tid har många utvecklingsländer infört, eller planerar att införa, Hib-vacciner genom olika globala initiativ, t.ex. Hib-initiativet och GAVI Alliance, vars mål är att påskynda införandet av Hib-vacciner i låg- och medelinkomstländer.

Ett 23-valent polysackaridvaccin finns tillgängligt för S. pneumoniae. Liksom andra polysackaridvacciner är det inte effektivt för barn under två år, den grupp som löper störst risk att drabbas av meningit orsakad av S. pneumoniae. Nyare polysackaridproteinkonjugatvacciner har införts i många industriländer, vilket har lett till en dramatisk minskning av pneumokockmeningit hos spädbarn och små barn och hos vuxna genom induktion av flockimmunitet (9). För närvarande har 7-valenta, 10-valenta och 13-valenta pneumokockkonjugatvacciner utvecklats och godkänts av WHO. I vissa miljöer har serotyper som inte täcks av det 7-valenta konjugatvaccinet ökat något efter införandet av det 7-valenta konjugatvaccinet (25). Liksom för Hib-vaccinet har globala initiativ som PneumoADIP och GAVI Alliance bidragit till att påskynda införandet av dessa vacciner i låg- och medelinkomstländer. I slutet av 2010 använde 42 länder ett pneumokockkonjugatvaccin för rutinmässig immunisering av spädbarn, inklusive tre låginkomstländer, och så många som 15 ytterligare låginkomstländer planeras införa vaccin under 2011 (26).

Laboratoriets roll

Mikrobiologer spelar en kritisk roll när det gäller att samla in data både för kliniska och folkhälsobaserade beslut. En effektiv och korrekt mikrobiologisk diagnos av bakteriell meningit styr valet av antibiotika och andra behandlingsalternativ för patienten. Serogrupps- eller serotypresultat från isolat av bakteriell meningit i en drabbad population ger vägledning i fråga om insatser och avgör vilket vaccin som ska användas. På samma sätt är mikrobiologisk övervakning avgörande för att styra lämplig antibiotikabehandling genom identifiering av lokala resistensprofiler. Det mikrobiologiska laboratoriets roll är således avgörande för att förhindra morbiditet och mortalitet till följd av bakteriell meningit.

Infektion med N. meningitidis kan förvärvas genom arbete med bakterieisolat i det mikrobiologiska laboratoriet om lämpliga skyddsåtgärder inte följs (19). Mikrobiologer som rutinmässigt arbetar med dessa isolat löper en ökad risk för infektion. Denna risk understryker vikten av att konsekvent följa förfarandena för biosäkerhet. Dessutom rekommenderas vaccination mot meningokocksjukdom för mikrobiologer som rutinmässigt arbetar med N. meningitidis, och antimikrobiell kemoprofylax bör användas om brister i biosäkerhetsrutinerna leder till exponering för organismen.

Rekommenderad läsning

• Lapeyssonnie, L. La méningite cérébro-spinale en Afrique. Bulletin från Världshälsoorganisationen. 1963;28:1-114.
• Greenwood, B. Meningokockmeningit i Afrika. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygeine. 1999;93:341-353.
• Campagne, G., Schuchat, A., Djibo, S., Ousseini, A., Cisse, L., Chippaux, J. P. Epidemiologi av bakteriell meningit i Niamey, Niger, 1981-96. Bulletin från Världshälsoorganisationen. 1999;77:499-508.
• Rosenstein, N. E., Perkins, B. A., Stephens, D. S., Popovic, T., Hughes, J. M. Meningokocker. New England Journal of Medicine. 2001;344:1378-1388.
• Världshälsoorganisationen, Control of epidemic meningococcal disease. WHO:s praktiska riktlinjer. 1998.
• Harrison, L. H., Trotter, C.L. and Ramsay, M.E. Global epidemiology of meningococcal disease. Vaccine. 2009;27:B51-B63.
• Meningitis Vaccine Projectextern ikon
• PATHextern ikon
• WHO IVB 6december 2011 – MenAfriVac launchextern ikon
• WHO AFRO 6december 2011 – MenAfriVac lanseras
• Revolutionärt nytt vaccin mot hjärnhinneinflammation som ska utrota dödliga epidemier i Afrikaextern ikon

1. Aguilera, J. F., A. Perrocheau, C. Meffre, S. Hahne och W. W. Group. Utbrott av meningokocksjukdom av serogrupp W135 efter pilgrimsfärden Hajj, Europa, 2000. Nya infektionssjukdomar. 2002;8(8):761-767.
2. Anonym. Meningokocksjukdom, serogrupp W135 (uppdatering). Epidemiologisk veckorapport. 2001;76:213-214.
3. Anonym. Meningokocksjukdom av serogrupp W-135 bland resenärer som återvänder från Saudiarabien och Förenta staterna år 2000. MMWR. 2000;49(16):345-346
4. Antonio, M., I. Hakeem, T. Awine, O. Secka, K. Sankareh, D. Nsekpong, et al. Seasonality and outbreak of a predominant Streptococcus pneumoniae serotype 1 clone from The Gambia: expansion of ST217 hypervirulent clonal complex in West Africa. BMC Microbiology. 2008;8:198.
5. Boisier, P., P. Nicolas, S. Djibo, M. K. Taha, I. Jeanne, H. B. Mainassara, et al. Meningokockmeningit: oöverträffad incidens av serogrupp X-relaterade fall 2006 i Niger. Kliniska infektionssjukdomar. 2007;44:657-663.
6. Djibo, S., P. Nicolas, J. M. Alonso, A. Djibo, D. Couret, J. Y. Riou och J. P. Chippaux. Utbrott av meningokockmeningit av serogrupp X i Niger 1995-2000. Tropical Medicine and International Health. 2003;8:1118-1123.
7. Harrison, L. H., C. L. Trotter och M. E. Ramsay. Global epidemiologi för meningokocksjukdomar. 2009. Vaccine. 27:B51-B63.
8. Johnson, H. L., Deloria-Knoll M., Levine O. S., Stoszek S. K., Freimanis Hance L., Reithinger R., et al. Systematisk utvärdering av serotyper som orsakar invasiv pneumokocksjukdom bland barn under fem år: the pneumococcal global serotype project. PLoS Medicine. 2010;7. pii: e1000348.
9. Hsu, H. E., Shutt K. A., Moore M. R., Beall B. W., Bennett N. M., Craig A. S., et al. Effekten av pneumokockkonjugatvaccin på pneumokockmeningit. New England Journal of Medicine. 2009;360:244-56.
10. Kyaw, M. H., Lynfield R., Schaffner W., Craig A. S., Hadler J., Reingold A., et al. Active Bacterial Core Surveillance of the Emerging Infections Program Network. Effekten av införandet av det konjugerade pneumokockvaccinet på läkemedelsresistenta Streptococcus pneumoniae. New England Journal of Medicine. 2006;354:1455-63.
11. LaForce, F. M., K. Konde, S. Viviani och M. P. Preziosi. Projektet för vaccin mot hjärnhinneinflammation. 2007. Vaccine 25 Supplement. 1:A97-100.
12. Leimkugel, J., A. AdamsForgor, S. Gagneux, V. Pfluger, C. Flierl, E. Awine, et al. An Outbreak of Serotype 1 Streptococcus pneumoniae Meningitis in Northern Ghana with Features That Are Characteristic of Neisseria meningitidis Meningitis Epidemics. 2005. Journal of Infectious Diseases. 192:192-199.
13. Mayer, L. W., M. W. Reeves, N. Al-Hamdan, C. T. Sacchi, M. K. Taha, G. W. Ajello, et al. Utbrott av W135-meningokocksjukdom år 2000: inte uppkomst av en ny W135-stam utan klonala expansioner inom det elektroforetiska typ-37-komplexet. Journal of Infectious Disease. 2002;185:1596-1605.
14. O’Brien, K. L, Wolfson L. J., Watt J. P., Henkle E., Deloria-Knoll M., McCall N., et al. Sjukdomsbördan orsakad av Streptococcus pneumoniae hos barn yngre än 5 år: globala uppskattningar. Lancet. 2009;374:893-902.
15. Popovic, T., C. T. Sacchi, M. W. Reeves, A. M. Whitney, L. W. Mayer, C. A. Noble, et al. Neisseria meningitidis serogrupp W135-isolat associerade med ET-37-komplexet. Nya infektionssjukdomar. 2000;6:428-429.
16. Rainbow, J., Cebelinski E., Bartkus J., Glennen A., Boxrud D., Lynfield R. Rifampinresistent meningokocksjukdom. Nya infektionssjukdomar. 2005;11:977-979.
17. Rosenstein, N. E., B. A. Perkins, D. S. Stephens, L. Lefkowitz, M. L. Cartter, R. Danila, et al. The changing epidemiology of meningococcal disease in the United States, 1992-1996. Journal of Infectious Diseases. 1999.;180:1894-901.
18. Rosenstein, N. E., B. A. Perkins, D. S. Stephens, T. Popovic och J. M. Hughes. Meningokocksjukdom. New England Journal of Medicine. 2001;344:1378-1388.
19. Sevjar, J.J., Johnson, D., Popovic, T., Miller, M. J., Downes, F., Somsel, P., et al. Assessing the risk of laboratory-acquired meningococcal disease. Journal of Clinical Microbiology. 2005;43:4811-4813.
20. Shao, Z., W. Li, J. Ren, X. Liang, L. Xu, B. Diao, et al. Identifiering av en ny Neisseria meningitidis serogrupp C klon från Anhuiprovinsen. Kina. Lancet. 2006;367:419-423.
21. Taha, M. K., M. Achtman, J. M. Alonso, B. Greenwood, M. Ramsay, A. Fox, et al. Serogroup W135 meningococcal disease in Hajj pilgrims. Lancet 2000;356:2159.
22. Watt, J. P., Wolfson, L.J. O’Brien, K. L., Henkle, E. Deloria-Knoll, M., McCall, N., et al. Sjukdomsbördan orsakad av Haemophilus influenzae typ b hos barn yngre än 5 år: globala uppskattningar. Lancet 2009;374:903-911.
23. Whitney, A. M., G. B. Coulson, A. von Gottberg, C. Block, N. Keller, L. W. Mayer, N. E. Messonnier och K. P. Klugman. Genotypisk jämförelse av invasiva Neisseria meningitidis serogrupp Y-isolat från Förenta staterna, Sydafrika och Israel, isolerade mellan 1999 och 2002. Journal of Clinical Microbiology. 2009;47:2787-2793.
24. Världshälsoorganisationen. Kontroll av epidemisk meningokocksjukdom. WHO:s praktiska riktlinjer. Andra utgåvan. 1988. Genève.
25. Världshälsoorganisationen. Förändrad epidemiologi för pneumokockserotyper efter införandet av konjugatvaccin: Rapport från juli 2010. Weekly Epidemiological Record. 2010;85:425-436.
26. Världshälsoorganisationen. WHO:s övervakningssystem för sjukdomar som kan förebyggas genom vaccin: Vaccinationsscheman efter antigenvalcenter. 2010. http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/ScheduleResult.cfm; accessed Feb 22, 2011; last updated 15 Dec 2010).
27. Wu, H. M., Harcourt, B. H., Hatcher, C. P., Wei, S. C., Novak, R. T., Wang, et al. Emergence of ciprofloxacin-resistant Neisseria meningitidis in North America. New England Journal of Medicine. 2009;360:886-892.
28. Yousuf, M. och A. Nadeem. Dödlig meningokocockaemi på grund av grupp W135 bland Haj-pilgrimer: konsekvenser för framtida vaccinationspolitik. Annals of Tropical Medicine & Parasitologi. 1995;89:321-322.

Överst på sidan

Tillbaka till Manual för laboratoriemetoder

.