Den viktigaste följden av att hitta atypisk duktal hyperplasi (ADH) eller lobulär neoplasi – atypisk lobulär hyperplasi (ALH) eller lobulärt carcinoma in situ (LCIS) – är att patienten löper en betydligt ökad livstidsrisk att utveckla bröstcancer (1-2 procent per år för ADH eller ALH och cirka 2 procent per år för LCIS).1-3

Dessa patienter bör informeras grundligt om risken för bröstcancer och lämpliga övervaknings- och riskminskningsstrategier, vilket bör inbegripa övervägande av förebyggande behandling, som har visat sig minska risken för utveckling av bröstcancer med så mycket som 70 procent för kvinnor med dessa högriskläsioner i bröstet.2

För kirurgen är en annan viktig fråga när ett område med ADH eller lobulär neoplasi som påträffats vid kärnnålsbiopsi (CNB) ska excideras kirurgiskt för att utvärdera eventuell upstaging till malignitet.

Lobulär neoplasi: ALH och LCIS

Lobulär neoplasi är en term som innefattar både ALH och klassisk LCIS, där skillnaden endast är den procentuella andelen av den terminala duktallobulära enheten som är involverad (större för LCIS än ALH). Risken för bröstcancer – invasiv och duktalt carcinoma in situ (DCIS) – är ökad för båda, ungefär fyra till fem gånger ökad risk för ALH och åtta till nio gånger ökad risk för LCIS, med båda brösten i ökad risk. Nya uppskattningar av den absoluta risken tyder på 1-2 procent per år för ALH och 2 procent per år för LCIS.1-5

Uppgraderingsfrekvenserna för ALH och klassisk LCIS på CNB i retrospektiva studier var omfattande i tidiga studier, men mer samtida studier med konsekventa stora kärnbiopsier visar på uppgraderingsfrekvenser på ensiffriga tal för ren lobulär neoplasi utan masselesion på bildbehandling. Nyare studier som skiljer ALH från LCIS visar högre uppgraderingsfrekvenser för LCIS (7-28 procent) jämfört med ALH (0-9 procent).6-8

Därmed tyder övervägande delen av bevisen på att rutinmässig excision inte krävs för patienter utan masselesioner och ren ALH på CNB; för patienter med ren LCIS (ingen masselesion) bör excision övervägas i patientens kliniska sammanhang. En studie har noterat högre uppgraderingsfrekvens för lobulär neoplasi som identifierats med screening av magnetisk resonanstomografi (MRT), särskilt hos kvinnor med tidigare cancerhistoria.9 LCIS med komedonekros och pleomorf LCIS har uppgraderingsfrekvenser så höga som 40 procent till invasiv cancer och bör excideras.10-11

ADH

ADH och låggradig DCIS har en identisk histologisk fenotyp, och distinktionen görs främst på mängden atypier som finns närvarande. Eftersom den linjära omfattningen av atypier är ett kriterium för att skilja mellan ADH och DCIS, och eftersom flera studier har visat en uppgraderingsfrekvens på 10-30 procent för ADH på CNB, är kirurgisk excision den väletablerade vårdstandarden.12 Eftersom kirurgisk excision är kostsam och innebär en belastning för patienten, syftar pågående forskning till att identifiera en undergrupp av ADH med lägre uppgraderingsfrekvens, där excisionsbiopsi säkert kan utelämnas. Flera studier har utvärderat faktorer som är förknippade med uppgradering i ett försök att identifiera en undergrupp med låg risk för uppgradering.13,14 Gemensamma faktorer som identifierats i dessa studier är: ingen masslesion, avlägsnande av en stor majoritet (minst 50 procent) av den lesion som ses mammografiskt, ingen nekros och ADH som endast involverar en eller två lobulära enheter i den terminala kanalen.

För kvinnor med ADH som uppfyllde dessa kriterier var uppgraderingsfrekvensen endast 3-5 procent. Prospektiv validering av dessa kriterier saknas dock; därför förblir kirurgisk excision standardbehandling för ADH som hittas på CNB.

Om säkerheten för att utelämna kirurgisk excision för lågriskundergruppen av ADH skulle kunna fastställas, skulle mer än 3 000 kvinnor varje år kunna slippa en operation som de inte har något värde av. Hur övertygande detta mål än är skulle det vara för tidigt att utelämna kirurgisk excision för ADH på CNB utanför en klinisk prövning.

Slutsats

Både lobulär neoplasi och ADH ger en långsiktigt ökad risk för bröstcancer och bör föranleda en diskussion om strategier för riskreducering och övervakning. Kirurgisk excision är standardbehandling för ADH som identifierats vid kärnbiopsi, även om nuvarande forskningsinsatser är inriktade på att identifiera en undergrupp där excision säkert kan utelämnas. Kirurgisk excision rekommenderas också för ”icke-klassisk” LCIS, t.ex. pleomorf LCIS och LCIS med komedonekros, och för LCIS som upptäcks vid kärnbiopsi av förstärkande lesioner på MRT. När det gäller ALH finns det allt fler bevis för att kirurgisk excision inte behövs när det inte finns någon masselektion, när det inte finns någon åtföljande ADH och när biopsin har utförts med hjälp av vakuumassisterad biopsi med stor kärna med utmärkt provtagning och överensstämmelse med målbilden. För LCIS bör kirurgisk excision övervägas med hänsyn till det kliniska sammanhanget och patientens mål (se tabell 1).

Tabell 1. Rekommendationer för excisionell biopsi

.

1. Degnim AC, Dupont WD, Radisky DC, et al. Omfattningen av atypisk hyperplasi stratifierar risken för bröstcancer i 2 oberoende kohorter av kvinnor. Cancer. 2016;122(19):2971-2978.
2. Coopey SB, Mazzola E, Buckley JM, et al. The role of chemoprevention in modifying the risk of breast cancer in women with atypical breast lesions. Breast Cancer Res Treat. 2012;136(3):627-633.
3. Menes TS, Kerlikowske K, Lange J, et al. Subsequent breast cancer risk following diagnosis of atypical ductal hyperplasia on needle biopsy. JAMA Oncol. 2017;3(1):36-41.
4. Chuba PJ, Hamre MR, Yap J, et al. Bilateral risk för efterföljande bröstcancer efter lobulärt carcinoma-in-situ: Analysis of surveillance, epidemiology, and end results data. J Clin Oncol. 2005;23(24):5534-5541.
5. King TA, Pilewskie M, Muhsen S, et al. Lobular carcinoma in situ: A 29-year longitudinal experience evaluating clinicopathologic features and breast cancer risk. J Clin Oncol. 2015;33(33):3945-3952.
6. Mooney KL, Bassett LW, Apple SK. Uppgraderingsfrekvens för högriskbröstlesioner som diagnostiseras vid kärnnålsbiopsi: Erfarenhet från en enda institution och litteraturgenomgång. Mod Pathol. 2016;29(12):1471-1484.
7. Sen LQ, Berg WA, Hooley RJ, Carter GJ, Desouki MM, Sumkin JH. Kärnbröstbiopsier som visar lobulärt carcinoma in situ bör excideras och övervakning är rimlig för atypisk lobulär hyperplasi. AJR Am J Roentgenol. 2016;207(5):1132-1145.
8. Nakhlis F, Gilmore L, Gelman R, et al. Incidence of adjacent synchronous invasive carcinoma and/or ductal carcinoma in-situ in patients with lobular neoplasia: Resultat från ett prospektivt flerinstitutionellt register (TBCRC 020). AJR Am J Roentgenol. 2016;23(3):722-728.
9. Khoury T, Kumar PR, Li Z, et al. Lobulär neoplasi som upptäcks i MRI-styrd kärnbiopsi medför hög risk för uppgradering: En studie av 63 fall från fyra olika institutioner. Mod Pathol. 2016;29(1):25-33.
10. Wazir U, Wazir A, Wells C, Mokbel K. Pleomorft lobulärt karcinom in situ: Current evidence and a systematic review. Oncol Lett. 2016;12(6):4863-4868.
11. Flanagan MR, Rendi MH, Calhoun KE, Anderson BO, Javid SH. Pleomorphic lobular carcinoma in situ: Radiologiskt-patologiska egenskaper och klinisk hantering. Ann Surg Oncol. 2015;22(13):4263-4269.
12. Bahl M, Barzilay R, Yedidia AB, Locascio NJ, Yu L, Lehman CD. Bröstförändringar med hög risk: En maskininlärningsmodell för att förutsäga patologisk uppgradering och minska onödig kirurgisk excision. Radiology. October 17, 2017 .
13. Nguyen CV, Albarracin CT, Whitman GJ, Lopez A, Sneige N. Atypical ductal hyperplasia in directional vacuum-assisted biopsy of breast microcalcifications: Överväganden om kirurgisk excision. Ann Surg Oncol. 2011;18(3):752-761.
14. Pena A, Shah SS, Fazzio RT, et al. Multivariate model to identify women at low risk of cancer upgrade after a core needle biopsy diagnosis of atypical ductal hyperplasia. Breast Cancer Res Treat. 2017;164(2):295-304.