av Patrick Horine
Användningen av patientbegränsningar på sjukhus är vanligare än vad många vårdpersonal inser. Som ett resultat av detta riskerar policyer om deras användning ofta att tillämpas på ett felaktigt sätt. Det betyder också att det finns många fall där patientfasthållning kan minskas utan att det hindrar vården.
Det finns ingen färsk statistik om användningen av patientfasthållning, även om en studie från 2007 i Journal of Nursing Scholarship drog slutsatsen att de användes i en takt av 50 per 1 000 patientdagar. Det motsvarar ungefär 27 000 patienter som fasthålls på amerikanska sjukhus under en viss dag på året (Minnick, Mion, Johnson, Catrambone, & Leipzig, 2007). Patientfasthållningsanordningar kan omfatta handleds- och fotledsbälten, vantar, västar eller till och med höga sidogrindar på en säng.
De flesta vårdgivare överanvänder inte patientfasthållningsanordningar med illvilja, men ett systematiskt överutnyttjande kan få katastrofala följder – både för patienterna och för institutionen. Western State Hospital i Olympia, Washington, förlorade nyligen sin certifiering för att delta i Medicare-programmet på grund av överdriven användning av fasthållningsmetoder, vilket kostade den psykiatriska inrättningen 53 miljoner dollar per år i federal finansiering (O’Sullivan, 2018). Enligt undersökningsrapporter hade patienter på sjukhuset fasthållits i timmar åt gången, trots att de inte visade några tecken på att vara en fara för sig själva eller andra.
I akutvårdsinrättningar används patientfasthållning oftast på sjukhusets intensivvårdsavdelningar, där patienterna ofta är halvt medvetslösa och sällan helt vakna. Motiveringen är vanligtvis att hålla patienterna stilla som annars kan riskera att falla ur sängen eller dra ut kritiska slangar ur kroppen. Sjukhuspersonalen vill undvika att patienten själv extuberar (tar bort andningsröret) eftersom det kan vara fysiskt skadligt och beröva patienten syre medan röret sätts in igen eller byts ut.
En del sjukvårdspersonal kan vara orolig för att lämna patienterna obelagda när de löper stor risk att falla. Om du har läst igenom tillräckligt många av Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) 2567-rapporter om patienter som utsätts för omedelbar fara, eller överhängande risk för skada, på en vårdinrättning, kommer du att stöta på många berättelser om allvarliga skador och dödsfall i samband med fall. Men CMS-föreskrifterna förbjuder uttryckligen användningen av fasthållningsanordningar för att förhindra fall, eftersom en fallande patient med begränsad rörlighet sannolikt kommer att drabbas av en ännu större skada.
Det finns också andra skäl att begränsa fasthållningsanordningar. Ravi Parikh, MD, en hematologi- och onkologikandidat vid University of Pennsylvania Health System, skrev 2014 i The Atlantic att fasthållningsanordningar ofta överanvänds. Han citerade studier som tyder på att de ökar patienternas ångest, vilket gör patienterna mer benägna att drabbas av delirium och att de arbetar tvärtemot läkningsprocessen (Parikh, 2014).
När DNV GL Healthcare undersöker ett sjukhus för första gången är det inte ovanligt med citat som rör användningen av fasthållningsanordningar för patienter. Det hände med Sentara Halifax Regional Hospital i South Boston, Virginia. Det hade 2014 gått samman med Sentara Healthcare och bytte därmed ackrediteringsorgan. DNV GL:s inspektörer utfärdade till sjukhuset en brist på tillståndsnivå – ett steg under en omedelbar fara – eftersom Sentara Halifax standardförfarande var att fastspänna alla patienter på intensivvårdsavdelningen, en policy som inte överensstämde med evidensbaserade riktlinjer.
Som en del av ackrediteringsprocessen för sjukhus följer DNV GL riktlinjerna i ISO 9001. DNV anpassade dessa riktlinjer, som ursprungligen utfärdades efter andra världskriget i ett försök att standardisera tillverkningsprocesser, till sjukhusverksamheten. Som de används för närvarande är deras primära fokus på kontinuerlig process- och systemförbättring och på att bryta upp avdelningssilos.
Sentara använde ISO för att förbättra den interna kommunikationen och för att skriva om sina regler för användning av patientfasthållning så att de följer evidensbaserade riktlinjer. När de nya reglerna väl hade trätt i kraft minskade användningen av fasthållningsutrustning på sjukhuset nästan omedelbart med 95 procent. Under det år som följde på ändringarna minskade dessutom antalet patienters självuttag med två tredjedelar. Dessa resultat tycks stödja Parikhs hypotes att patienter som hålls fast vid sina sängar är mycket mer benägna att vara oroliga och reagera på samma sätt.
Patientfasthållning kan spela en viktig roll på ett sjukhus. Men om man följer en genomtänkt snarare än en överdrivet försiktig – och därmed tungrodd – politik kan man faktiskt förbättra vårdkvaliteten och patientresultaten.
Patrick Horine är ordförande för DNV GL Healthcare, som ackrediterar cirka 500 sjukhus i 49 delstater för att delta i Medicare-programmet. Användningen av patientbegränsningar på sjukhus kommer att undersökas vid DNV GL:s årliga symposium den 2-4 oktober i Denver.
Minnick, A. F., Mion, L. C., Johnson, M. E., Catrambone, C., & Leipzig, R. (2007). Prevalence and variation of physical restraint use in acute care settings in the U.S. Journal of Nursing Scholarship, 39(1), 30-37.
O’Sullivan, J. (2018, June 26). Inspektioner av Western State Hospital visade återkommande hälso- och säkerhetsöverträdelser. Seattle Times. Hämtad 23 juli 2018 från https://www.seattletimes.com/seattle-news/politics/inspections-of-western-state-hospital-showed-recurring-health-and-safety-violations
Parikh, R. (2014, 18 augusti). Rethinking hospital restraints. The Atlantic. Hämtad från https://www.theatlantic.com/health/archive/2014/08/rethinking-hospital-restraints/375647