av Jon-Emile Kenny, MD
Faculty Peer Reviewed
En 37-årig man, utan tidigare sjukdomshistoria och som tar finasterid för manlig skallighet, tas in på medicinkliniken med en djup svaghet i nedre extremiteterna efter att ha utfört flera övningar för quadriceps under en helg. Hans uppmätta kreatinfosfokinas (CPK) är över 35 000 IU/liter. Jag undrar för mig själv, vad är risken för hans njurar och kan jag minska skadan?
Rhabdomyolys betyder förstörelse av strimmig muskelmassa. Fysiska manifestationer sträcker sig från en asymtomatisk sjukdom med en förhöjning av CPK-nivån till ett livshotande tillstånd som är förknippat med extrema förhöjningar av CPK, elektrolytobalans, disseminerad intravaskulär koagulation (DIC) och akut njurskada (AKI).
CPK-förhöjningar klassificeras ofta som lätta, måttliga eller allvarliga. Dessa klassificeringar motsvarar ungefär mindre än 10 gånger den övre normalgränsen (eller 2 000 IE/L), 10 till 50 gånger den övre normalgränsen (eller 2 000 IE/L till 10 000 IE/L) respektive mer än 50 gånger den övre normalgränsen (eller mer än 10 000 IE/L) (2). Risken för njursvikt ökar över 5 000 till 6 000 IE/L . Intressant nog fann man i en serie att endast patienter med en högsta CK-nivå över 20 000 IU/L inte svarade på diures och krävde dialys .
Inga studier har funnit ett normalintervall för CPK-nivåer efter träning. Förekomsten av njursvikt korrelerar dock inte enbart med CPK-nivåerna. Efter triathlon kan idrottare ha CPK-förhöjningar på mer än 20 000 IU/L utan någon njurkompromiss . En genomgång av 35 patienter med träningsinducerad rhabdomyolys, med en genomsnittlig CPK-nivå på 40 000 IE/L vid intagningen, avslöjade inga fall av akut njursvikt . Risken för njursvikt ökar med samtidiga tillstånd som sepsis, dehydrering och acidos .
Hypovolemi och aciduri anses vara viktiga patofysiologiska händelser som leder till akut njurskada i samband med muskelnedbrytning. Skador på njurarna orsakas av hemproteiner som frigörs från myoglobin . Det finns fyra konvergerande vägar genom vilka hemproteiner skadar njurarna: 1) njurvasokonstriktion, 2) cytokinaktivering, 3) utfällning av Tamm-Horsfall-protein vid surt pH med efterföljande cast-nefropati, och 4) syrekänslig renal produktion av fria radikaler . På grund av de många liter vätska som är instängda i den skadade muskeln är patienter med rabdomyolys djupt volymdeprimerade. Följaktligen aktiveras homeostatiska mekanismer, t.ex. renin-angiotensin-, aldosteron- och vasopressinsystemen, vilket leder till renal vasokonstriktion. Olika cytokiner som induceras vid rhabdomyolys har också visat sig ha liknande effekter på njurperfusionen . Eftersom myoglobin koncentreras i närvaro av aciduri fälls det ut med Tamm-Horsfall-protein och inducerar också produktion av fria radikaler . Med tanke på de ovannämnda mekanismerna för akut njurskada bör bevis på CPK-förhöjning leda till försök att skydda njurarna. Behandlingen bör omfatta reversering av vätskebrist med eller utan alkalinisering av urinen.
Reversering av hypovolemi med rikliga mängder intravenös (IV) normal koksaltlösning, med individualiserade mål för urinproduktion, är den huvudsakliga grunden för behandlingen . Även om inga prospektiva kliniska prövningar har visat att volymåterupplivning är effektiv, stöder retrospektiva analyser dess användning . I en studie jämförde utredarna de kliniska resultaten för två grupper av patienter som utvecklade krossningssyndrom i samband med att byggnader kollapsade. Alla sju patienter i den grupp som fick intravenös vätska fördröjd i mer än sex timmar krävde dialys, medan ingen av de sju patienterna med liknande skador i den grupp som fick intravenös vätska vid tidpunkten för frigörandet utvecklade akut njursvikt .
Trots de skyddande effekterna av alkalinisering av urinen på experimentella modeller av hem-proteinnefrotoxicitet och liknande positiva rapporter från olika fallserier , saknas bevis från randomiserade kontrollerade prövningar. En retrospektiv studie av 24 patienter visade att förstärkning med mannitol och bikarbonat kanske inte har någon fördel utöver aggressiv vätskeåterupplivning med enbart saltlösning . Vidare identifierade Brown och medarbetare retrospektivt patienter med traumainducerad njursvikt och CPK-nivåer som var högre än 5 000 IE. Ungefär 40 % av dessa patienter fick mannitol och bikarbonat tillsammans med vätskeåterupplivning, medan resten fick enbart saltlösning. Inga signifikanta skillnader i förekomsten av dialys eller i dödligheten mellan de två grupperna observerades . Icke desto mindre ökar saltlösning i stora volymer utan alkalinisering risken för hyperkloremisk acidos och kan föreviga njurskador. I en nyligen publicerad NEJM-översikt rekommenderar Bosch et al. särskilt både normal koksaltlösning och natriumbikarbonat hos patienter med metabolisk acidos . Det är viktigt att notera att studier som jämför saltlösning med saltlösning plus alkalinisering av urinen kompliceras av varierande definitioner av njursvikt (t.ex. kreatinin > 2,0 mg/dL jämfört med behov av dialys), stora variationer i studiedesign och patienturval, antalet studerade patienter och inkonsekventa mängder tid mellan skada och behandling .
Sammanfattningsvis blir njurskada med höga CPK-värden i serum ett verkligt bekymmer när CPK-nivåerna når 5 000 IU/L och patienten har allvarlig samsjuklighet, t.ex. volymdepletion, sepsis eller acidos. Annars kan värden på upp till 20 000 IU/L tolereras utan oönskade händelser. De viktigaste patofysiologiska händelserna är volymdepletion och aciduri, som bör korrigeras omedelbart och i första hand med riklig intravenös normal koksaltlösning och i andra hand med alkalinisering av urinen. Eftersom vår patient var ung och frisk administrerades han endast IV normal koksaltlösning, med ett mål på 200 cc per timme urinproduktion, tills hans CPK-nivåer sjönk till under 6 000 IU/L. Han fick råd om lämpliga träningsrutiner och uppmanades att sluta med sin 5-alfa-reduktashämmare, eftersom denna klass av läkemedel har förknippats med rhabdomyolys. Han fick inga njurskador och hans svaghet förbättrades. Han skrevs ut hem 36 timmar efter intagningen.
Redaktionell kommentar:
Studier har föreslagit att det finns en begränsad tid för att förhindra njurskada, kanske så lite som 6 timmar efter att rabdomyolys inträffat. Patienterna bör alltid få sin extracellulära volym återfylld efter att ha upplevt tredje-spacing av plasmavolym i skadad muskel, vilket delvis tillskrivs de osmotiska effekterna av lokal proteolys. Om njurskadan redan är etablerad kan dock fortsatt tvångsinjektion av intravenös vätska till en patient med njursvikt leda till volymöverbelastning och lungödem. Samma begränsning kan förklara varför alkalinisering är av obevisad nytta: det är svårt att få bikarbonat i urinen om GFR är låg. Om pH-värdet i urinen inte stiger efter att volymsuppfyllnad har uppnåtts, uppväger risken för fortsatt administrering av natriumbikarbonat vida den lilla chansen till nytta vid denna sena tidpunkt.
Observera att tredje spacing i muskeln kan leda till kompartmentsyndrom med komprimering av artärer och nerver; kirurgisk konsultation och mätning av kompartmentens hydrostatiska tryck behövs ibland, även om riskerna och fördelarna med fasciotomi är omdiskuterade.
Dr Kenny är överläkare i internmedicin vid NYU Langone Medical Center
Peer reviewed by David Goldfarb, MD, professor i medicin, Department of Medicine (Nephrology), NYU Langone Medical Center och chef för nefrologi vid Department of Veterans Affairs New York Harbor.
Bild (modell av finasterid) med tillstånd från Wikimedia Commons.
(2) Latham and Nichols. Hur mycket kan motion höja CK-nivån – och spelar det någon roll? The Journal of Family Practice. Vol: 57 (8) 545-546.
(5) Ward MM. Faktorer som predicerar akut njursvikt vid rhabdomyolys. Arch Intern Med 1988;148:1553-7.
(6) Bagely et al. Rhabdomyolysis. Intern Emerg Med. 2007 Oct;2(3):210-8
(7) Zager R: Rhabdomyolysis and myohemoglobinuric acute renal failure. Kidney Int 1996, 49:314-326.
(9) Salahudeen et al. Synergistiskt njurskydd genom att kombinera alkalisk diures med lipidperoxidationshämmare vid rhabdomyolys: möjlig interaktion mellan oxidativa och icke-oxidativa mekanismer. Nephrol Dial Transplant 1996; 11(4):635-42.
(11) Homsi et al. Profylax av akut njursvikt hos patienter med rabdomyolys. Ren Fail 1997, 19:283-288.
(13) Bosch et al. Rhabdomyolysis and acute kidney injury. N Engl J Med. 2009 Jul 2;361(1):62-7
Share: Twitter | Facebook | Email