US Pharm.2008;33(11):Epub.
Kvinnlig sexuell dysfunktion (FSD) är en mycket utbredd störning som påverkar kvinnors livskvalitet under hela livet och runt om i världen. Enligt resultaten från National Health and Social Life Survey i USA upplever nästan 43 % av kvinnorna under 60 år någon form av sexuell dysfunktion.1 Det är känt att störningar i den sexuella funktionen ökar med åldern, efter det att menopausen inträder. Ungefär 52,4 % av de naturligt menopausala kvinnorna – uppskattningsvis 16 miljoner kvinnor i åldern 50 år och äldre – kan sannolikt drabbas av låg sexuell lust och symtom på FSD.2 Andra medicinska komplikationer som kan vara inblandade är diabetes, högt blodtryck, kardiovaskulära sjukdomar, cancer, kirurgiska ingrepp (särskilt bäckenbottenkirurgi) och användning av vissa läkemedel.3 En fullständig förståelse för kontinuumet av FSD:s manifestationer är nödvändig för att förstå funktionerna hos de olika behandlingsalternativ som apotekare kan rekommendera till patienter med detta komplexa tillstånd.
Klassificering av kvinnliga sexuella störningar
Enligt American Foundation for Urologic Disease och American Psychiatric Association kan kvinnliga sexuella störningar delas in i fyra breda klassifikationer: störningar av minskad lust och sexuell aversion, upphetsning, orgasm och sexuell smärta som resulterar i personligt lidande.4,5 Ihållande avsaknad av sexuell ideation, fantasi och mottaglighet eller undvikande av sexuell aktivitet helt och hållet, kännetecknar störningar av minskad lust och sexuell aversion. Oförmåga att uppnå eller bibehålla sexuell upphetsning (symtom som minskad eller utebliven vaginal smörjning, känsel och vaginal muskelavslappning) är förknippade med störningar av sexuell upphetsning. Återkommande eller ihållande fördröjning av, eller oförmåga att uppnå, orgasm trots tillräcklig stimulering definierar orgasmstörningar. Dyspareuni (smärta i könsorganen i samband med samlag) och vaginism (ofrivilliga muskelspasmer i slidan som hindrar penetrering) är kännetecken för störningar av sexuell smärta hos vissa kvinnor. Viktigt är att dessa manifestationer av FSD kan tillskrivas olika psykologiska, fysiska och medicinska orsaker som måste identifieras innan effektiv behandling kan ske.
Causer till FSD
Etiologin till FSD är multifaktoriell. Allmänt fysiskt och psykiskt tillstånd, tidigare sexuella erfarenheter, stressnivå, utbildning och sysselsättning, socioekonomisk status, kulturell och etnisk identitet, relationsdynamik samt en partners närvaro och hälsotillstånd bidrar alla till en kvinnas sexuella identitet och definierar det vanliga sexuella beteendet. En förkortad lista över faktorer som förknippas med var och en av de olika typerna av FSD finns i TABELL 1.6,20
Psykologiska faktorer relaterade till känslomässiga eller relationella problem; depression och användning av antidepressiva medel; samt dålig självkänsla och självuppfattning är de vanligaste, och ofta de svåraste att behandla, orsakerna till FSD.6,7 Dessa psykogena utlösande faktorer kan vara förknippade med någon av manifestationerna av FSD. Dessutom kan psykiatrisk sjukdom och biverkningar av antipsykotiska läkemedel ibland visa sig som symtom på FSD.
En kvinnokropp är utsatt för hormonella influenser och obalanser under hela livet som påverkar hennes sexuella fysiologi, framför allt graviditet och klimakteriet. Även om graviditeten i sig i allmänhet förknippas med ett minskat intresse för sex, rapporterar 23-57 % av kvinnorna minskad libido tre månader efter förlossningen och nästan 40 % rapporterar detta efter sex månader.8,9 Kvinnor som ammar rapporterar ofta ökad vaginal torrhet sekundärt till minskad östrogenproduktion under denna tid, och dyspareuni kan vara förknippat med själva den naturliga förlossningsprocessen.10 När en kvinnas kropp övergår till klimakteriet är upphörandet av östrogenproduktionen från äggstockarna förknippat med urogenital atrofi och minskad sexuell respons.11 Dessa fysiska förändringar åtföljs ofta av vasomotoriska symtom, humörförändringar, känslomässig labilitet och minskad känsla av välbefinnande, vilket har en negativ inverkan på den sexuella funktionen och livskvaliteten.12
Kärlsjukdomar som diabetes, högt blodtryck, hyperlipidemi, njursjukdom, ateroskleros och traumatiska skador är förknippade med minskat vaginalt och klitoris blodflöde och försämrad sexuell funktion.13,14 Rökning är förknippad med minskat genitalt blodflöde hos både män och kvinnor.15 Sexuell dysfunktion är en vanlig manifestation hos kvinnor som lider av urologiska infektioner och tillstånd som interstitiell cystit, urininkontinens, störningar i blindtömningen, sexuellt överförbara sjukdomar och bäckeninflammatoriska sjukdomar.16 Fysiologiska störningar i slidan och livmodern, t.ex. vaginala sprickor och endometrios, är förknippade med sexuella smärtstörningar.17 Bäckenkirurgi, sjukdomar i det centrala nervsystemet och ryggmärgsskador orsakar autonom dysfunktion hos de autonoma nerverna och har förknippats med störningar i upphetsning och orgasm.18,19
Antaliga mediciner har identifierats som orsakande av sexuell dysfunktion. Några av de vanligaste sådana medel anges i TABELL 2.20 Information från kvinnliga patienter som upplever sexuella biverkningar relaterade till läkemedel är sparsam och baseras ofta på fallrapporter och anekdotiska bevis. Vidare kan underliggande sjukdomsmanifestation och utveckling inte särskiljas från en negativ konsekvens av läkemedelsbehandlingen, vilket är fallet med antihypertensiva medel och kranskärlssjukdom.
Nonfarmakologiska interventioner
För närvarande finns det inga behandlingsriktlinjer eller konsensusuttalanden som dikterar vården av kvinnor med FSD. På grund av mångfalden av orsaksfaktorer som är förknippade med symtom på FSD är ändring av livsstilen, behandling av fysiska och psykologiska orsaker och ändring av beteendevanor som är förknippade med sex föredömliga första steg i behandlingen av FSD som kan resultera i en reversering av symtomen om de behandlas på lämpligt sätt. Att sluta röka och dricka alkohol, ändra kosten, införa stressreducerande tekniker, rutinmässig fysisk träning och behandling av medicinska tillstånd som diabetes och högt blodtryck som kan predisponera kvinnor för FSD är viktiga livsstilsförändringar som har rapporterats förbättra kvinnors sexuella funktion.21,22 Identifiering och avbrytande av läkemedel som är relaterade till symtomrelaterade besvär kan vara befogat om det finns terapeutiska alternativ. Beroende på orsaken till och symtomen på en kvinnas sexuella dysfunktion kan fysiska modifieringar i samband med samlag – inklusive användning av vibratorer eller elektriska stimuleringsapparater, glidmedel, övningar för att stärka bäckenbotten och varierande sexuell position – bidra till att öka tillfredsställelsen.23,24 Betydande förbättringar av upphetsning, känsla, orgasm och allmän sexuell njutning har rapporterats av kvinnor med fysiologiska upphetsningsstörningar orsakade av otillräckligt blodflöde till könsorganen som använde Eros Clitoral Therapy Device, en icke-farmakologisk vakuumapparat för klitorisstimulering.25,26 Psykoterapi och rådgivning av en sexterapeut är särskilt viktigt för kvinnor vars dysfunktion är relaterad till relationskonflikter, tidigare sexuella erfarenheter, känslomässiga problem, ångest eller depression.27 I en klinisk prövning som syftade till att bedöma effektiviteten av ett kognitivt beteendemodifieringsprogram hos FSD-patienter rapporterade kvinnorna förbättrade attityder, upplevde en större sexuell njutning och var mindre benägna att rapportera om sexuell dysfunktion efter behandlingen.28 På grund av de många, komplexa och ofta samexisterande faktorer som är förknippade med symtom på sexuell dysfunktion hos kvinnor kombineras vanligen icke-farmakologiska och farmakologiska interventioner för att optimera det terapeutiska resultatet.
Farmakologiska interventioner
Historiskt sett har kvinnor med FSD varit begränsade till att förlita sig på hormonersättningsterapi och vaginala smörjmedel för att förbättra den sexuella funktionaliteten. På senare tid har läkemedel som framgångsrikt använts för att behandla erektil dysfunktion hos män, inklusive sildenafil och alprostadil, studerats hos kvinnor.29,30 Den kliniska effekten av dessa medel är i allmänhet dålig, även om de ibland används utanför märkningen. Fram till nyligen fanns det inga FDA-godkända läkemedel som var indicerade för behandling av sexuell dysfunktion hos kvinnor. I april 2007 utvidgade FDA indikationerna för syntetiska konjugerade östrogener, B(Enjuvia) till att omfatta behandling av måttlig till svår vaginal torrhet, dyspareunia och vulvaförstoring och vaginal atrofi i samband med klimakteriet.31 Nyare medel som är inriktade på neurotransmittorerna dopamin, serotonin och melanocortin – den neuropeptid som är ansvarig för fysiologiska sexuella reaktioner hos män och kvinnor – undersöks för närvarande i kliniska prövningar.32 En jämförelse av medel som används för att behandla de olika störningarna vid FSD finns i tabell 3.
Hormonell tilläggsbehandling med antingen östrogen eller testosteron har använts för att fylla på minskade nivåer som tros vara förknippade med sexuell dysfunktion, särskilt hos perimenopausala och postmenopausala kvinnor.33 Östrogenersättningsterapi (ERT) är förknippad med signifikanta förbättringar av sexuell lust, orgasm, symtom på dyspareuni och vaginal torrhet. Förutom att förbättra vaginala symtom lindras även vasomotoriska symtom, inklusive värmevallningar, av denna terapeutiska modalitet.34,35 Trots den väl beskrivna effekten är ERT i allmänhet inte indicerad för kvinnor vars symtom inte har något samband med vaginal eller vasomotorisk dysfunktion. De risker som är förknippade med ERT, inklusive venös trombos, är välkända. Eftersom androgennivåerna också minskar med åldern kan kvinnor som rapporterar minskad sexuell lust och tillfredsställelse – symtom relaterade till testosteronbrist eller låga serumtestosteronnivåer – gynnas av testosteronersättningsterapi, även om nya rön tyder på att det inte finns några belägg för att låga serumtestosteronnivåer faktiskt är förknippade med sexuell dysfunktion.36-38 Långsiktiga effektivitets- och säkerhetsdata för testosteronersättningsterapi är okända. Östrogen-testosteronkombinationsprodukter, inklusive förestrade östrogener och metyltestosteron (Estratest; Estratest HS), har också använts och är godkända för menopausala symtom som inte lindras av enbart östrogentillskott; de kan också användas utanför indikationen för vissa störningar av sexuell dysfunktion.
Vasoaktiva läkemedel, särskilt fosfodiesterashämmare, har fått mycket uppmärksamhet när det gäller manlig sexuell dysfunktion. Hos kvinnor verkar sildenafil genom att minska metabolismen av cykliskt guanosinmonofosfat, vilket resulterar i kväveoxidmedierad vasodilatation och avslappning av vaginala glatta muskler och klitoris. Data från kliniska prövningar på premenopausala och postmenopausala kvinnor är motstridiga, där yngre kvinnor upplever förbättringar i upphetsning, orgasm, sexuell fantasi och aktivitet och äldre kvinnor upplever minimala, icke-signifikanta förbättringar i tillfredsställelse och övergripande sexuell funktion.39,40 Fentolamin, en alfa-adrenerg receptorantagonist med vasodilaterande egenskaper, rapporteras öka upphetsningen och förbättra vaginal smörjning.41,42 Orala tabletter och topiska lösningar finns inte tillgängliga i USA.
För kvinnor vars sexuella dysfunktion är relaterad till användning av antidepressiva medel kan byte till bupropion – ett medel som utövar sina effekter genom att blockera återupptaget av noradrenalin och dopamin – ge lindring. Bupropion har studerats vid behandling av selektiv serotoninåterupptagshämmare-inducerad sexuell dysfunktion och har förknippats med en statistiskt signifikant förbättring av upphetsning och sexuell tillfredsställelse.43,44 Apomorfin, en kortverkande, icke-selektiv dopaminagonist, undersöktes som en sublingual tablett för behandling av FSD. Medlet förknippades med förbättrat klitorisblodflöde, upphetsning, smörjning och orgasm i en småskalig klinisk prövning; dess användbarhet begränsas dock av dosbegränsande illamående, kräkningar och yrsel.45,46
Alprostadil, en prostaglandinanalog som finns tillgänglig i injicerbar form för användning hos män med erektil dysfunktion, har undersökts som topisk genitalkräm för sexuellt upphetsningssyndrom hos kvinnor. Trots blandade kliniska prövningsresultat tolereras medlet i allmänhet väl. Det är förknippat med övergående lokal irritation.30
Slutsats
Sexuell dysfunktion drabbar miljontals kvinnor i USA och världen över. Apotekare kan bidra till att bygga upp en arbetsrelation med kvinnliga patienter som lider av denna störning genom att öppna upp för kommunikation som kan vara svår för dem att inleda. Apotekare kan också spela en viktig roll när det gäller att utbilda patienterna om icke-farmakologiska och farmakologiska interventioner för FSD.
1. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexuell dysfunktion i USA: prevalens och prediktorer. JAMA. 1999;281:537-544.
2. West SL, D’Aloisio AA, Agans RP, et al. Prevalens av låg sexuell lust och hypoaktiv sexuell luststörning i ett nationellt representativt urval av amerikanska kvinnor. Arch Intern Med. 2008;168:1441-1449.
3. Modelska K, Milian ML. Behandling av kvinnlig sexuell dysfunktion hos postmenopausala kvinnor – vad finns det för bevis? Rev Gynaecological Pract. 2004;4:121-131.
4. Basson R, Berman J, Burnett A, et al. Report of the international consensus development conference on female sexual dysfunction: definitions and classifications. J Urol. 2000;163:888-893.
5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). 4th ed. Textrevision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:535.
6. Berman JR, Berman L, Goldstein I. Female sexual dysfunction: incidence, pathophysiology, evaluation, and treatment options. Urology. 1999;54:385-391.
7. Basson R. Sexual desire and arousal disorders in women. N Engl J Med. 2006;354:1497-1506.
8. Barrett G, Pendry E, Peacock J, et al. Women’s sexuality after childbirth: a pilot study. Arch Sex Behav. 1999;28:179-191.
9. Robson KM, Brant HA, Kumar R. Maternal sexuality during first pregnancy and after childbirth. Br J Obstet Gynaecol. 1981;88:882-889.
10. Barrett G, Pendry E, Peacock J, et al. Kvinnors sexuella hälsa efter förlossningen. Br J Obstet Gynaecol. 2000;107:186-195.
11. Goldstein I, Traish A, Kim N, Munarriz R. Sexsteroidhormoners roll i kvinnors sexuella funktion och dysfunktion. Clin Obstet Gynecol. 2004;47:471-484.
12. Cawood EH, Bancroft J. Steroidhormoner, klimakteriet, sexualitet och kvinnors välbefinnande. Psychol Med.1996;26:925-936.
13. Palmer BF. Sexuell dysfunktion hos män och kvinnor med kronisk njursjukdom och terminal njursjukdom. Adv Ren Replace Ther. 2003;10:48-60.
14. Brassil DF, Keller M. Kvinnlig sexuell dysfunktion: definitioner, orsaker och behandling. Urol Nurs. 2002;22:237-244,284.
15. Harte CB, Meston CM. De hämmande effekterna av nikotin på fysiologisk sexuell upphetsning hos icke-rökande kvinnor: resultat från en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad, cross-over-studie. J Sex Med.2008;5:1184-1197.
16. Bump RC, Norton PA. Epidemiologi och naturlig historia av dysfunktion i bäckenbotten. Obstet Gynecol Clin North Am. 1998;25:723-746.
17. Heim LJ. Utvärdering och differentialdiagnos av dyspareuni. Am Fam Physician. 2001;63:1535-1544.
18. Zippe CD, Nandipati KC, Agarwal A, Raina R. Female sexual dysfunction after pelvic surgery: the impact of surgical modifications. BJU Int. 2005;96:959-963.
19. Sipski ML, Alexander CJ, Rosen RC. Sexuella reaktioner hos kvinnor med ryggmärgsskador: konsekvenser för vår förståelse av de funktionsdugliga. J Sex Marital Ther. 1999;25:11-22.
20. Läkemedel som orsakar sexuell dysfunktion: en uppdatering. Med Lett Drugs Ther. 1992;34:73-78.
21. Perkins BA, Greene DA, Bril V. Glykemisk kontroll är relaterad till den morfologiska svårighetsgraden av diabetisk sensomotorisk polyneuropati. Diabetes Care. 2001;24:748-752.
22. Pauls RN, Kleeman SD, Karram MM. Kvinnlig sexuell dysfunktion: principer för diagnos och terapi. Obstet Gynecol Surv. 2005;60:196-205.
23. Feldman J, Striepe M. Kvinnors sexuella hälsa. Clin Fam Pract. 2004;6:839-861.
24. Beji NK, Yalcin O, Erkan HA. Effekten av bäckenbottenträning på sexuell funktion hos behandlade patienter. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2003;14:234-238.
25. Wilson SK, Delk JR, Billups KL. Behandling av symtom på kvinnlig sexuell upphetsningsstörning med Eros-Clitoral Therapy Device. J Gend Specif Med. 2001;4:54-58.
26. Billups KL, Berman L, Berman J, et al. A new non-pharmacological vacuum therapy for female sexual dysfunction. J Sex Marital Ther. 2001;27:435-441.
27. Heiman JR. Psykologiska behandlingar för kvinnlig sexuell dysfunktion: är de effektiva och behöver vi dem? Arch Sex Behav. 2002;31:445-450.
28. McCabe MP. Utvärdering av ett kognitivt beteendeterapiprogram för personer med sexuell dysfunktion. J Sex Marital Ther. 2001;27:259-271.
29. Basson R, McInnes R, Smith MD, et al. Efficacy and safety of sildenafil citrate in women with sexual dysfunction associated with female sexual arousal disorder. J Womens Health Gend Based Med. 2002;11:367-377.
30. Kielbasa LA, Daniel KL. Topisk alprostadilbehandling av kvinnlig sexuell upphetsningsstörning. Ann Pharmacother. 2006;40:1369.
31. Enjuvia (syntetiska konjugerade östrogener, B) bipacksedel. Pomona, NY: Duramed Pharmaceuticals, Inc; april 2007.
32. Brown AD, Blagg J, Reynolds DS. Utformning av läkemedel för behandling av kvinnlig sexuell dysfunktion. Drug Discov Today. 2007;12:757-766.
33. Cardozo L, Bachmann G, McClish D, et al. Meta-analys av östrogenbehandling vid behandling av urogenital atrofi hos postmenopausala kvinnor: andra rapporten från Hormones and Urogenital Therapy Committee. Obstet Gynecol. 1998;92:722-727.
34. Sarrel PM. Sexualitet och klimakteriet. Obstet Gynecol. 1990;75(suppl 4):26S-30S.
35. Myers LS, Dixen J, Morrissette D, et al. Effekter av östrogen, androgen och gestagen på sexuell psykofysiologi och beteende hos postmenopausala kvinnor. J Clin Endocrinol Metab. 1990;70:1124-1131.
36. Shifren JL, Braunstein GD, Simon JA, et al. Transdermal testosteronbehandling hos kvinnor med nedsatt sexuell funktion efter ooforektomi. N Engl J Med. 2000;343:682-688.
37. Braunstein GD, Sundwall DA, Katz M, et al. Säkerhet och effekt av ett testosteronplåster för behandling av hypoaktiv sexuell luststörning: en randomiserad, placebokontrollerad studie. Arch Intern Med. 2005;165:1582-1589.
38. Davis SR, Davison SL, Donath S, Bell RJ. Cirkulerande androgennivåer och självrapporterad sexuell funktion hos kvinnor. JAMA. 2005;294:91-96.
39. Caruso S, Intelisano G, Lupo L, Agnello C. Premenopausala kvinnor som drabbats av sexuellt upphetsningssyndrom som behandlats med sildenafil: en dubbelblind, cross-over, placebokontrollerad studie. Br J Obstet Gynaecol. 2001;108:623-628.
40. Kaplan SA, Reis RB, Kohn IJ, et al. Säkerhet och effekt av sildenafil hos postmen opausala kvinnor med sexuell dysfunktion. Urology. 1999;53:481-486.
41. Rosen RC, Phillips NA, Gendrano NC, Ferguson DM. Oral phentolamine and female sexual arousal disorder: a pilot study. J Sex Marital Ther. 1999;25:137-144.
42. Rubio-Aurioles E, Lopez M, Lipezker M, et al. Phentolamine mesylate in postmenopausal women with female sexual arousal disorder: a psychophysiological study. J Sex Marital Ther. 2002;28(suppl 1):205-215.
43. Clayton AH, Warnock JK, Kornstein SG, et al. A placebo-controlled trial of bupropion SR as an antidote for selective serotonin reuptake inhibitor-induced sexual dysfunction. J Clin Psychiatry. 2004;65:62-67.
44. Segraves RT, Clayton A, Croft H, et al. Bupropion med förlängd frisättning för behandling av hypoaktiva sexuella luststörningar hos premenopausala kvinnor. J Clin Psychopharmacol. 2004;24:339-342.
45. Bechara A, Bertolino MV, Casabé A, Fredotovich N. A double-blind randomized placebo controlled study comparing the objective and subjective changes in female sexual response using sublingual apomorphine. J Sex Med. 2004;1:209-214.
46. Montorsi F. Tolerabilitet och säkerhet för apomorfin SL. Int J Impot Res. 2003;15(suppl 2):S7-S9.
För att kommentera denna artikel, kontakta [email protected].