Din patient som tar psykofarmaka får plötsligt utslag. Att snabbt identifiera orsaken är avgörande för ditt beslut att antingen sluta med läkemedlet och riskera dekompensation eller fortsätta med det och ta itu med utslaget.
Observerade kutana läkemedelsreaktioner (ACDR) utvecklas hos 2 till 5 % av de patienter som tar psykofarmaka1 och kan förekomma med alla läkemedelsklasser.2 De flesta ”läkemedelsutbrott” är godartade och lätta att behandla, men de kan plåga patienterna och leda till bristande läkemedelsföljsamhet. Andra ACDRs kan vara missbildande eller livshotande och kräver akut medicinsk behandling.
I denna första del av en tvådelad artikel förklarar vi hur man identifierar och hanterar godartade ACDRs i samband med psykofarmaka. I del 2 tar vi upp allvarliga ACDR – de som resulterar i bestående eller betydande funktionshinder eller är livshotande3 – samt strategier för att minska riskerna.
Övergripande strategi
En psykiatrisk patient med misstänkt läkemedelsutbrott måste undersökas av dig och vid behov av en annan läkare. Identifiera lesionen genom att ta en anamnes och utföra en fysisk undersökning (ruta 1).4,5 Om du inte kan utföra denna undersökning ska du omedelbart hänvisa patienten till en primärvårdsläkare eller dermatolog.
När ett utslag har identifierats ska du fastställa dess orsak. Överväg icke-farmakologiska orsaker som:
- infektioner
- insektsbett
- kollagen kärlsjukdom
- neoplasmer
- exponering för sol, toxiner osv.
Om ett läkemedel är huvudmisstänkt, sök i litteraturen för att fastställa om läkemedlet har förknippats med den observerade händelsen. I tabell 1 finns exempel på psykotropa läkemedel och klasser som förknippas med 8 vanliga godartade utslag. Överväg dock vilket läkemedel som helst som en möjlig orsak till vilken reaktion som helst, även om inga publicerade rapporter har förknippat ett specifikt läkemedel med en viss reaktion.6
Se efter röda flaggor som kan tyda på en allvarlig reaktion (tabell 2).5,7 Behandling av en allvarlig läkemedelsreaktion kan kräva vård av läkare med utbildning och klinisk expertis som troligen ligger utanför psykiatrins verksamhetsområde. Ditt ansvar är dock att se till att patienten får en snabb – akut, om det är indicerat – remiss så att behandlingen inte försenas. Om en ACDR uppenbarligen är godartad ska du följa nedanstående riktlinjer; i annat fall ska du rådgöra med en dermatolog, en smittskyddsläkare eller en annan lämplig specialist.
Tabell 1
Benigna utslag i samband med psykofarmaka*
| Utslag | Misstänkta läkemedel/klasser |
|---|---|
| Exanthematösa reaktioner | Varje läkemedel |
| Urtikaria | Varje läkemedel |
| Fixerad läkemedelsutslag | Varje läkemedel |
| Fotokänslighet | Alprazolam,b antipsykotika,c bupropion,d karbamazepin,e citalopram,e eszopiclon,d fluoxetin,d oxkarbazepin,e paroxetin,e sertralin,e topiramat,e TCAs,d valproinsyra,e zaleplon,d zolpideme |
| Acneiforma utbrott | Antidepressiva medel (de flesta),d,e,f aripiprazol,e klonazepam,e eszopiclon,e lamotrigin,e litium,g oxkarbazepin,e quetiapin,e risperidon,e topiramat,e zaleplon,e zolpideme |
| Pigmentförändringar | Amitriptylin,h karbamazepin,e citalopram,e klomipramin,i desipramin,j,k eszopiclon,e fluoxetin,e lamotrigin,e paroxetin,e fenotiaziner,a,c,d sertralin,e SGA:er (de flesta)e, tioridazin,l tiothixen,d topiramat,e venlafaxin,e zaleplon |
| Alopeci | Aripiprazol,e karbamazepin,e citalopram,e klonazepam,e dexmetylfenidat,e duloxetin,e escitalopram,e eszopiclon,e fluoxetin,a,e fluvoxamin,e haloperidol,d lamotrigin,e litium,g,l metylfenidat,e mirtazapin,d olanzapin,e oxkarbazepin,e paroxetin,e risperidon,e sertralin,n trazodon,d TCA:er,d valproinsyra,e venlafaxin,e zaleplon,d ziprasidonee |
| Psoriaformade utbrott | Carbamazepin,d fluoxetin,o litium,b olanzapin,p oxkarbazepin,d paroxetin,q valproinsyra,r |
| * Misstänka alla läkemedel med någon reaktion | |
| SGA: Andra generationens antipsykotika; TCA: tricykliska antidepressiva | |
| Källa: Klicka här för att se referenser | |
Tabell 2
Röda flaggor: Varningstecken för allvarliga läkemedelsutslag
Konstitutionella symtom: Feber, halsont, illamående, artralgi, lymfadenopati, hosta
Erythrodermi
Fasad- eller slemhinnepåverkan
Hudömhet eller blåsbildning, särskilt om det finns epidermal avlossning av hela tjockleken
Purpura
Källa: Referenser 5,7
Box 1
När en patient presenterar sig med en misstänkt biverkning av ett läkemedel mot huden, ska man ta en anamnes för att fastställa utslagets uppkomst, tidpunkt, förhållandet mellan symtom och läkemedelsintag, associerade symtom och historia av tidigare läkemedelsreaktioner.
Fråga patienten:
- Vilka symtom har du?
- Hur såg utslaget ut från början?
- Hur har det förändrats?
- Har du använt några nya tvålar, parfymer, kosmetika, mediciner eller kosttillskott, eller har du blivit utsatt för insekter, löv eller någon som är sjuk?
Nästan ska du göra en fysisk undersökning. Utöver bilderna och beskrivningarna i den här artikeln (tabell 3), gå igenom aktuella läroböcker, tidskriftsartiklar och online-resurser för att underlätta identifieringen. Titta efter utslag som påverkar slemhinnan och efter lymfadenopati eller tecken på involvering av inre organ. Sök efter laboratorieavvikelser, inklusive förhöjt kreatinin, positivt fekalt ockult blodtest eller hematuri. Dessa och andra röda flaggor kan tyda på ett allvarligt utslag som kräver akut behandling (tabell 2). Samråd med en dermatolog kan vara indicerat.
Tabell 3
Dermatologisk ordlista
Angioödem: En vaskulär reaktion som involverar den djupa dermis eller subkutan eller submukosal vävnad och som resulterar i lokaliserad svullnad
Komedoner: Icke-inflammatoriska akneförändringar, även kallade ”blackheads”
Effluvium, anagen: håravfall under hårcykelns tillväxtfas
Effluvium, telogen: håravfall under hårcykelns vilofas
Erytem: hudrodnad
Macule: En missfärgad hudförändring som inte är förhöjd över ytan
Papula: En liten, avgränsad, ytlig, fast förhöjning i huden
Purpura: Röd eller lila missfärgning av huden som orsakas av blödning under huden
Pustel: En synlig ansamling av pus i eller under epidermis
Pustel: Ett slätt, lätt förhöjt område som verkar rödare eller blekare än den omgivande huden, åtföljs ofta av kraftig klåda och försvinner vanligtvis inom några timmar
Källa: Källa: Dorland’s illustrated medical dictionary, 30th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2003