Ny forskning tyder på att cirka 40 procent av kronisk ländryggssmärta (CLBP) kan orsakas av bakterier, och att en betydande andel av personer med ländryggssmärta till följd av ett diskbråck och svullnad i ryggraden skulle kunna lindras genom att ta ett antibiotikum.

Forskare från forskningsavdelningen vid Spine Center of Southern Denmark, University of Southern Denmark, Odense, under ledning av Hanne B. Albert, PhD, drar slutsatsen att antibiotika kan övervägas som ett behandlingsalternativ för patienter med kronisk ländryggssmärta, men med försiktighet.

Författarna föreslår att långtidsantibiotika inte ska förskrivas ”utan vederbörlig hänsyn”. Låg ryggsmärta är så vanligt i samhället att det kan innebära risker om det används urskillningslöst, skriver de.

”Men eftersom många patienter, som i den här studien, är sjukskrivna och riskerar att förlora jobbet och har ett högt smärtstillande intag, föreslår vi att antibiotika, när det appliceras i linje med detta MAST-protokoll, kan vara lämpligt i den här undergruppen, det vill säga CLBP med Modic typ 1-förändringar. Vi stöder inte påståendet att alla patienter med ländryggssmärta bör få en provkurs av antibiotika.”

Deras resultat, som publicerats i 2 artiklar, 1 en randomiserad prövning av antibiotika för ländryggssmärta, publiceras i aprilnumret av European Spine Journal.

Positiva kulturer

Omkring 80 % av amerikanerna beräknas ha ländryggssmärta någon gång i livet, skriver författarna, och ryggsmärta är den vanligaste orsaken till frånvaro på arbetsplatsen.

Den första av två studier visar att patienter med en anaerob infekterad disk är mer benägna att utveckla Modic-förändring (MC) (benödem) i de intilliggande kotorna efter diskbråck, vilket tyder på att bakterier spelar en roll i utvecklingen av Modic-förändringar.

Studien omfattade 61 vuxna (medelålder 46,4 år; 27 % kvinnor) som hade MRI-bekräftad diskbråck i ländryggen och genomgick operation. Alla patienter var immunkompetenta. Ingen patient hade fått en tidigare epidural steroidinjektion eller hade tidigare ryggkirurgi.

Med hjälp av stränga antiseptiska sterilprotokoll samlade forskarna in 5 vävnadsprover från varje patient. Totalt var mikrobiologiska kulturer positiva hos 46 procent av patienterna. Anaeroba kulturer var positiva hos 43 % av patienterna, och av dessa hade 7 % dubbla mikrobiella infektioner som innehöll 1 aerob och 1 anaerob kultur. Inga vävnadsprover hade mer än 2 typer av bakterier.

Den anaeroba mikroorganismen Propionibacterium acnes påträffades i 40 % av den totala kohorten och i 86 % av dem med positiv mikrobiologi. Dessa bakterier lever vanligtvis i mänsklig hud och hårsäckar och tandkött.

Resultaten visade att i de diskar som hade en kärna med anaeroba bakterier utvecklade 80 % nya MC i kotorna i anslutning till den tidigare diskbråckshärvan. Däremot utvecklade ingen av patienterna med aeroba bakterier och endast 44 % av dem med negativa kulturer nya MC.

Sambandet mellan en anaerob kultur och nya MC var mycket statistiskt signifikant (P = 0,0038), med en oddskvot på 5,60 (95 % konfidensintervall, 1,51 – 21,95).

Författarna säger att de påvisade bakterierna troligen inte är ett resultat av intraoperativ hudkontamination. De påpekade att ingreppen genomfördes under de strängaste sterila förhållanden. Dessutom, om hudkontaminering var orsaken till infektionen skulle ett mönster med flera hudbakterieodlingar observeras, vilket inte var fallet.

Varför skulle vissa patienter utveckla MC när det inte finns några mikroorganismer i deras hernierade kärnvävnad? Författarna spekulerar att detta kan bero på en biokemisk effekt som återspeglar ödem sekundärt till mikrofrakturer och efterföljande inflammation, eller resultatet av en inflammatorisk process från proinflammatoriska kemikalier som tränger in genom mikrofrakturerna från nucleus pulposus.

Randomiserad studie med antibiotika

Den andra studien, en dubbelblind, randomiserad studie, visade att ett antibiotikaprotokoll var signifikant effektivare än placebo när det gällde att minska smärta och funktionshinder. I denna studie ingick 162 vuxna som hade kronisk smärta i nedre delen av ryggen som hade utvecklats efter ett tidigare diskbråck och som hade varat i mer än 6 månader.

Dessa patienter hade också benödem, vilket visades av Modic typ 1-förändringar i kotorna i anslutning till det tidigare diskbråcket. Sådana förändringar i kotorna förekommer hos 6 % av den allmänna befolkningen och 35-40 % av dem med ländryggssmärta.

Patienterna tilldelades slumpmässigt amoxicillin-klavulanat (500 mg/125 mg; Bioclavid) eller identisk placebo 3 gånger dagligen i 100 dagar och utvärderades blint vid baslinjen, vid behandlingens slut och efter 1 år.

Analysen omfattade 144 patienter som genomförde 1-årsuppföljningen. Antibiotikagruppen förbättrades på alla primära utfallsmått, inklusive sjukdomsspecifik poäng på Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) och smärta i ländryggen. Förbättringen fortsatte från 100-dagarsuppföljningen till 1-årsuppföljningen.

Förbättringarna i antibiotikagruppen var mycket statistiskt signifikanta på alla uppmätta utfallsmått, inklusive sekundära utfallsmått för bland annat smärta i benet, antal timmar med smärta under de senaste 4 veckorna, global upplevd hälsa och dagar med sjukskrivning.

Till exempel, vid baslinjen, 100 dagar och 1 år var de sjukdomsspecifika funktionshinder-RMDQ-poängen för antibiotikagruppen 15,0, 11,5 och 7,0, och för placebo var de 15,0, 14,0 och 14,0 (P = 0,0001 för skillnaden mellan placebo- och antibiotikagruppen vid 1 års uppföljning). För ryggsmärta var siffrorna för antibiotikagruppen 6,7, 5,0 och 3,7 och för placebo 6,3, 6,3 och 6,3. (P = .0001 för skillnad).

För ländryggssmärta, som alla patienter upplevde i början av studien, rapporterade 67,5 % av antibiotikagruppen denna smärta efter 1 år jämfört med 94,0 % av placebogruppen (P = .0001 för skillnad). Andelen med konstant smärta minskade från 73,5 % till 19,5 % i antibiotikagruppen och från 73,1 % till 67,2 % i placebogruppen (P = .0001 för skillnad).

Det fanns en trend mot ett dos-responsförhållande, där dubbeldos antibiotika var effektivare; detta var dock inte statistiskt signifikant eftersom studien inte var utrustad för denna jämförelse.

Biverkningar var vanligare i antibiotikagruppen (65 % av deltagarna) än i placebogruppen (23 %).

Surgical Setting

I en ledare som åtföljer publikationen påpekar Max Aebi, MD, från MEM Research Center for Orthopaedic Surgery, Institute for Evaluative Research in Orthopedic Surgery, University of Berne, Schweiz, och chefredaktör för European Spine Journal, att tidigare studier har visat att MC I förekommer sex gånger oftare i populationen med ländryggssmärtor än i den allmänna befolkningen. Sambandet kan vara mekaniskt, skriver han, ”men under vissa omständigheter kan lågvirulenta infektioner spela en nyckelroll.”

Dessa nya artiklar visar inte bara att patienter som infekterats av anaeroba bakterier med herniat kärnmaterial vid lumbalt diskbråck utvecklar ny MC I i intilliggande kotor, utan också att patienter med ländryggssmärta och MC I efter lumbalt diskbråck förbättrades avsevärt med ett antibiotikaprotokoll, säger dr. Aebi skriver.

”Detta tyder starkt på att en orsak till ländryggssmärta i kombination med MC I är av låggradig infektiös natur vid tidigare diskbråck”, säger han.

Han varnar dock för att det är etiskt omöjligt att ta biopsiprover från alla dessa patienter; detta skulle endast kunna göras för dem som opereras efter diskbråcket. Författarna ställer ”den uppenbara nyckelfrågan” om huruvida de bakterier som hittades i kärnmaterialet beror på en infektion eller skulle kunna bero på intraoperativ kontaminering, skriver han, och ger sedan ett ”rimligt” svar på varför en sådan kontaminering är ”högst osannolik.”

”Icke desto mindre”, skriver dr Aebi, ”krävs ytterligare forskning för att visa vad som exakt händer hos patienter med diskbråck som utvecklar MC I och smärta i ländryggen och som inte har blivit opererade. Hur skulle vi kunna visa att det i denna fraktion av patienter kan förekomma lika många anaeroba infektioner i kärnmaterialet? Genom markörer för de anaeroba bakterierna eller för specifik infektiös vävnad, som skulle kunna synliggöras i bildbehandling? Genom fin nålbiopsi?”

Om vi vet dessa svar skulle de nuvarande studieresultaten bli ”ännu mer explosiva” när det gäller att bättre förstå ländryggssmärta och motsvarande MRT-förändringar, sade dr Aebi. ”Vi väntar gärna på ytterligare innovativ forskning inom detta område.”

Författarna har inte avslöjat några relevanta ekonomiska relationer.

Eur Spine J. 2013;22:690-696, 697-707, 689. Sammanfattning Sammanfattning Redaktör