Till redaktören 2005 rapporterade vi det kortsiktiga resultatet av behandling med metronidazol för Clostridium difficile colitis (CDAD) hos 207 patienter. Nittio dagar efter avslutad behandling verkade 103 patienter (50 %) vara botade, behandlingen misslyckades för 46 patienter (22 %) och 58 patienter (28 %) hade återkommande sjukdom . Pepin et al. rapporterade samtidigt en nästan identisk erfarenhet i Kanada. Vår pågående kliniska erfarenhet har dock antytt att CDAD är ett mer kroniskt tillstånd än vad vi tidigare insett, och att det tenderar att återkomma hos personer som uppfyller kortsiktiga definitioner av skenbart botande. Följaktligen använde vi den utmärkta patientuppföljningen och de helt datoriserade medicinska registren vid Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center (Houston, TX) för att granska de långsiktiga resultaten för patienter som vi rapporterade som botade.

Vi betraktade inledningsvis 103 patienter som botade eftersom de fullföljde terapin, uppvisade ett gott kliniskt svar inom <9 dagar och förblev fria från återkommande symtom i ⩾90 dagar efter avslutad terapi eller fram till dödsfallet om det inträffade inom den tiden . Av dessa 103 patienter upplevde 79 (77 %) ingen ytterligare diarrésjukdom (figur 1), men 42 (53 %) av dessa 79 patienter dog (mediantid till dödsfall, 3 månader och 10 dagar). Tjugo patienter (19 %) hade ⩾1 dokumenterat sent återfall av CDAD, varav 13 dog (mediantid till dödsfallet 5 månader och 23 dagar). 4 patienter (3 %) hade återkommande diarrésjukdom, med ⩾3 negativa resultat av C. difficile-toxinanalyser; 2 av dessa patienter dog.

Hade vi använt de nyligen föreslagna definitionerna för CDAD-övervakning , som definierar ett nytt fall som återkommande symtom och ett positivt toxinanalysresultat >8 veckor efter det senaste positiva fekala toxinanalysresultatet, skulle ytterligare 16 patienter ha betraktats som tidigt uppenbart botade. Bland dessa 119 patienter skulle andelen bestående bot, återkommande CDAD och återkommande diarrésjukdom ha varit 66 %, 30 % respektive 3 %.

Den totala bördan av kolit orsakad av C. difficile är därför enorm. Patienter med CDAD riskerar inte bara behandlingssvikt och/eller tidiga återfall , utan, som vi visar här, även långvarig, försvagande, återkommande sjukdom och död. Slutligen visar våra (opublicerade) resultat av uppföljning av 760 patienter som infekterades under perioden oktober 2003 till mars 2007 att 55 patienter (7 %) dog ⩽1 vecka efter det sista positiva resultatet av deras fekala toxintest, 90 (12 %) dog inom 1-4 veckor efter resultatet och 111 (15 %) inom 1-6 månader efter resultatet, vilket ger en total associerad dödlighet på 34 % inom 6 månader.

En begränsning i denna uppföljningsstudie är avsaknaden av avföringskulturer och molekylär analys för att avgöra om återfall eller återinfektion var ansvarig. Tidigare rapporter implicerar nya infekterande stammar i 13-60 % av fallen av återkommande sjukdom . Den mycket höga frekvensen av återkommande sjukdom hos våra patienter kan tala för återfall eller återinfektion. Återfall är troligt, eftersom metronidazolkoncentrationerna i tjocktarmen minskar snabbt när diarrén avtar och sporformer av C. difficile kan kvarstå. Återinfektion är trolig, eftersom en del av våra patienter skrevs ut till vårdinrättningar där C. difficile kan förekomma i miljön, och de som skrevs ut till sina hem kan ha kontaminerat sin hemmiljö med C. difficile-sporer; i det sistnämnda fallet skulle inte ens bakteriellt fingeravtryck kunna skilja återfall från återinfektion. Sammantaget verkar dessa observationer förstärka vår genomgripande betoning på förebyggande av – snarare än behandling av C. difficile-infektion.

Acknowledgments

Finansiellt stöd: Department of Veterans Affairs genom Merit Review Program.

Potentiella intressekonflikter.Under tiden som denna studie pågick fick sektionen för infektionssjukdomar vid Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center finansiering från Romark Pharmaceuticals, Salix och Genzyme för att studera läkemedel som används för att behandla C. difficile-kolit. Alla författare: inga konflikter.