När vissa delstater överväger att lagstifta om att ge sjuksköterskor rätt till oberoende praktik finns det en del finare detaljer som förtjänar noggranna överväganden. Även om sjuksköterskor är intelligenta och kompetenta och bidrar mycket till vårt hälso- och sjukvårdssystem är de inte läkare och saknar samma utbildning och kunskapsbas. De bör inte identifiera sig själva som ”läkare” trots att de har en doktorsexamen i omvårdnadspraxis (DNP). Det är vilseledande för patienterna, eftersom de flesta inte inser skillnaden i utbildning som krävs för en MD eller DO jämfört med en DNP. Dessutom bör de avstå från att hävda att de är ”läkare” i ett samhälle som likställer den titeln med att vara läkare, till dess att de måste avlägga samma rigorösa certifieringsprov som läkare.
Efter sin utbildning har en läkare samlat på sig minst 20 000 eller fler timmars klinisk erfarenhet, medan en DNP-utbildad sjuksköterska bara behöver 1 000 patientkontakttimmar för att få sin examen.
När hälsovårdsreformen fokuserar på kostnadsbegränsning bör man se över idén om att oberoende sjuksköterskor leder till lägre utgifter för hälso- och sjukvård totalt sett.
Men även om vårdgivare på mellannivå kostar mindre i första hand kan den vård de ger i slutändan kosta mer när allt är sagt och gjort.
Sjuksköterskor har redan rätt till självständigt utövande i delstaten Washington. I min kommun har en oberoende NP haft 20 års klinisk erfarenhet av att arbeta med en läkare innan hon började arbeta på egen hand. Hennes kunskaper är breda och hon känner till sina gränser (vilket vi alla bör göra). Hon visar tydligt sitt namn och sin examen på sin webbplats. Denna nivå av öppenhet, ärlighet och integritet är grundläggande krav för att arbeta inom hälso- och sjukvården. Nedan följer en varnande berättelse om en oberoende DNP-läkare på annat håll vars utbildning, erfarenhet och vård lämnar mycket att önska. Jag tackar denna modiga mamma för att hon har berättat sin historia.
Efter en hälsosam graviditet födde en förstagångsmamma en vacker liten flicka. Hon hänvisades till ”Dr Jones”, som hade ägt och drivit en barnläkarpraktik med fokus på ”hela barnet” i ungefär ett år. Spädbarnet hade svårt att äta redan från början. Hon hade inte återfått sin födelsevikt vid den vanliga tvåveckorsåldern och mamman observerade svettning, ökad andningsfrekvens och trötthet i samband med matning. Mamma kände instinktivt att något var fel och sökte råd hos sin barnläkare, men han var inte till någon hjälp. Mamman sa att ”i princip lekte jag doktor” när hon förgäves sökte efter sätt att hjälpa sitt barn att gå upp i vikt och växa.
Vid två månaders ålder lades barnet in på sjukhus på grund av att det inte trivdes. En sond placerades för att öka kaloriintaget och förbättra tillväxten. Jag har tillbringat många timmar med att prata med föräldrar till barn med särskilda behov som kämpar med detta plågsamma beslut. Det är aldrig lätt. En sjuksköterska från försäkringsbolaget ringde för att samla in information om de förnödenheter, t.ex. modersmjölksersättning, som krävs för kompletterande näring. Mamman var så upprörd över sin dotters tillstånd att hon inte kunde besvara frågorna på ett sammanhängande sätt. Som ett resultat av detta anmälde sköterskan henne av misstag till CPS för vanvård och en handläggare tilldelades familjen.
När slangen var på plats växte barnet och gick upp i vikt under de följande tre månaderna. Vid fem månaders ålder ville mamman samarbeta med ett program för avvänjning av tuben för att hjälpa sin dotter att äta normalt igen. En viktförlust på 10 procent ansågs acceptabel eftersom oral omskolning ofta kan vara ganska utmanande. När spädbarnet avvänjdes från slangen skedde ingen viktförlust under de följande två månaderna, även om det gick upp lite i vikt. Hon fortsatte att svettas i samband med matning och hade trötthet i samband med detta.
Vid tre olika tillfällen frågade mamman specifikt om något kunde vara fel med dotterns hjärta och alla tre gånger försäkrade ”Dr Jones” henne om att ”inget var fel med hennes hjärta”
Däremot blev ”Dr Jones” orolig för den långsamma viktökningstakten när hon avvänjdes från sondmatningen. Eftersom han inte hade tillräckliga kunskaper för att känna igen tecken och symtom på hjärtsvikt hos spädbarn, kontaktade han av misstag CPS i stället. Efter att ha anmälts för vanvård en andra gång kände denna mamma att hon ”gjorde något fel eftersom hennes barn inte kunde gå upp i vikt”. Detta slutade dock med att vara en välsignelse i förklädnad, eftersom samma CPS-arbetare tilldelades och rekommenderade att söka en andra åsikt från en lokal barnläkare.
Vid det första besöket hos barnläkaren kände mamman att hon var ”mer kunnig, lugnande och inte ignorerade mina farhågor”.
Läkaren lyssnade på anamnesen och hörde vid undersökningen ett hjärtbrus. En lungröntgen beställdes som avslöjade en högerförskjuten hjärtsiluett, ett ganska ovanligt fynd. Ett ekokardiogram upptäckte två septumdefekter och ett tillstånd som kallas total anomalous pulmonary venous return (TAPVR), där blodkärlen från lungorna för tillbaka syresatt blod till fel sida av hjärtat, en abnormitet som behövde åtgärdas operativt.
Under operationen ledde de onormala kärlens väg till den definitiva diagnosen scimitarsyndrom, vilket förklarar den onormala tillväxten, matningssvårigheterna och den uteblivna tillväxten. Den här diagnosen var en minnesvärd testfråga från mitt rigorösa 16-timmars certifieringsprov som administrerades av American Board of Pediatrics. Om någon ska identifiera sig själv som specialist i pediatrik bör de vara skyldiga att klara samma svåra test och ha tillbringat lika lång tid med att behandla sjuka barn som jag gjorde (15 000 timmar, för att vara exakt).
En andra punkt som man kan ta med sig är att betona vikten av öppenhet.
Denna mamma hänvisades till en pediatrisk ”läkare” för sitt nyfödda barn. På hans webbplats anges han som ”läkare” och personalen kallar honom för ”doktorn”. Hans DNP-examen krävde tre års forskarutbildning och 1 000 patientkontakttimmar, som alla inte var helt och hållet inriktade på barnmedicin. Hans påstående att han har sakkunskap om behandling av sjuka barn är oärligt; det är absolut oärligt att identifiera sig som barnläkare utan att faktiskt ha erhållit en läkarexamen.
Praktiken inom pediatrik kan vara bedräglig eftersom majoriteten av barnen är friska, men detta område är ändå långt ifrån lätt. Barnläkare är ansvariga för vården av inte bara det barn vi ser framför oss, utan även den vuxne som de strävar efter att bli. Vårt kliniska beslutsfattande påverkar våra unga patienter under hela livet, och därför är det vårt ansvar att ha bästa möjliga kliniska utbildning och kunskapsbas. Att förvärva förmågan att identifiera medfödda hjärtmissbildningar är viktigt för barnläkare, eftersom förseningar i diagnosen kan leda till långvariga följder, t.ex. pulmonell hypertoni, som medför en förkortad förväntad livslängd.
Sjuksköterskor är av stort värde i många kliniska miljöer. Det bör dock krävas att de visar klinisk kompetens inom det område de valt innan de beviljas rätt till oberoende praktik, antingen genom mångårig erfarenhet eller genom formella tester. Dessutom bör utbildningsbakgrunden hos den person som behandlar ditt sjuka barn vara mer öppen. När det gäller utövandet av medicin är den kunskap och erfarenhet som krävs så omfattande att även de allra bästa inom sitt område fortsätter att lära sig under hela livet.
Att uppfostra våra barn är det mest extraordinära företaget i hela vårt liv. Ett avskedande råd från denna beslutsamma mamma är att ”lita på din magkänsla, och oavsett vad som händer, fortsätt kämpa för ditt barn”. Att välja en barnläkare är ett av de viktigaste besluten en förälder kommer att fatta. Det här barnet ställdes inför fler hinder än nödvändigt på grund av den begränsade kunskapsbasen hos hennes mellanhand. En nypraktiserande barnläkare har 15 gånger fler timmars klinisk erfarenhet av att behandla barn än en nyutexaminerad DNP-läkare. När något går fel spelar denna starka kontrast i kunskap, erfarenhet och utbildning verkligen roll. Det bör inte finnas någon tvetydighet när man identifierar sig som ”läkare” i en klinisk miljö; det kan vara skillnaden mellan liv och död.
Niran S. Al-Agba är barnläkare och bloggar på MommyDoc. Den här artikeln publicerades ursprungligen i Health Care Blog.