Sammanfattning och introduktion
Sammanfattning
Genom de uppgifter som rapporterats i den amerikanska CREST-studien (Collaborative Review of Sterilization) har vi lärt oss att den kumulativa 10-åriga andelen misslyckade steriliseringar som gjorts med hjälp av tubusocklusion är mycket högre än vad man ursprungligen trodde. De små, tidigare studierna rapporterade misslyckandefrekvenser som var så låga som 3-4 per 1000 ingrepp, men de följde ofta kvinnorna i endast två år efter ingreppet. När graviditeter inträffade under denna period, var det operativa antagandet att dessa misslyckanden berodde på ofullständig ocklusion. I de flesta rapporter har man inte tagit upp möjligheten att rekanalisering leder till misslyckanden. CREST-resultaten tyder dock på att misslyckandefrekvensen ligger närmare 18 per 1 000, beroende på vilken ocklusionsmetod som används och patientens egenskaper. Denna studie kastar också ljus över de faktorer som ökar risken för ektopisk graviditet efter steriliseringsingrepp. Dessa nya långtidsdata tyder på att alla vårdgivare bör känna till att graviditet, inklusive ektopisk graviditet, kan förekomma hos kvinnor med anamnes på tubusocklusion för sterilisering, särskilt många år efter det ursprungliga ingreppet.
Introduktion
Sterilisering är numera den mest använda metoden för familjeplanering i världen. År 1990 förlitade sig cirka 191 miljoner gifta kvinnor i reproduktiv ålder på sterilisering (av sig själva eller sin partner) för permanent preventivmedel. Detta antal motsvarar 22 % av gifta kvinnor i reproduktiv ålder i utvecklingsländerna och 11 % i de utvecklade länderna. I USA har sterilisering blivit den vanligaste preventivmetoden bland gifta par. Sterilisering är ett tilltalande alternativ eftersom det i allmänhet är säkert, effektivt och lätt att utföra på både män och kvinnor. Som ett resultat av den amerikanska studien CREST (Collaborative Review of Sterilization) finns det nu uppgifter om långtidsuppföljning av traditionella ocklusionsmetoder för sterilisering av kvinnor (fig. 1A-1E). Dessa resultat visar att alla metoder för ocklusion av äggledarna är mycket effektiva på kort sikt, men att den långsiktiga kumulativa misslyckandefrekvensen och frekvensen ektopiska graviditeter är högre än förväntat. Till följd av denna nya information måste mer uppmärksamhet ägnas åt att utesluta graviditet, inklusive ektopisk graviditet, när man utvärderar poststeriliseringspatienten med uteblivna menstruationer, smärta eller oregelbundna blödningar. Dessutom har dessa resultat konsekvenser för utvärdering, rådgivning och urval av patienter före sterilisering, liksom för valet av vilken steriliseringsmetod som är bäst för varje patient.
Figur 1A. Ligation med partiell salpingektomi: Äggledarna binds med suturmaterial och skärs av. Den modifierade Pomeroy-metoden, som är vanlig, innebär att man binder en liten tubslinga och sedan skär av det övre segmentet av slingan. I USA används ligering med partiell salpingektomi oftast när steriliseringsåtgärder utförs postpartum. Ingreppet utförs genom ett snitt i buken.
Figur 1B. Unipolär koagulering: Elektrisk ström används för att blockera äggledarna. På grund av omfattande skador på rören är unipolär koagulation svår att återkalla. Denna metod kan utföras genom laparoskop.
Bipolär koagulation: Elektrisk ström används för att blockera äggledarna. Denna metod orsakar vanligtvis mindre skador på äggledarna än unipolär koagulation, men denna egenskap kan leda till att metoden är mindre effektiv. Bipolär koagulation kan utföras genom laparoskop.
Figur 1C. Silikonband: Ett litet, runt elastiskt band sträcks ut och glider sedan över en slinga i äggledaren. Med hjälp av en speciell applikator applicerar kirurgen banden genom ett laparoskop eller ett buksnitt. Eftersom skadorna på rören är minimala är sannolikheten för återgång efter denna metod större än med andra ocklusionstekniker.
Figurer 1D. Fjäderklämmor: Klipp fästs över varje äggledare. I USA har Hulka-klippet använts i störst utsträckning.
Figur 1E. FDA har nyligen godkänt Filschie-klippet, som har använts allmänt och effektivt i Europa. Med hjälp av en speciell applikator applicerar kirurgen clipsen genom ett laparoskop eller ett buksnitt. Sannolikheten för reversering med denna metod är god, eftersom clipsen skadar rören minst.