Att fastställa det optimala antalet sjukhusbäddar är en komplicerad uppgift som utförs på olika nivåer i hälso- och sjukvårdssystemet. Att balansera kostnader, tillgänglighet och kvalitet är fortfarande en viktig utmaning. Ingen specifik metod har i vår genomgång identifierats som den mest lämpliga för att fastställa det optimala antalet sjukhussängar. Som vår genomgång har visat finns det en mängd olika modeller och metoder för detta ändamål, och flera faktorer som påverkar det nödvändiga antalet sjukhussängar har identifierats i dem. Hälsovårdssystemet har kontroll över vissa av dessa faktorer, t.ex. sjukhustjänsternas effektivitet och kvalitet och alternativ till sjukhusvård. Faktorer utanför hälso- och sjukvårdssystemet, t.ex. sjukdomsmönster och demografiska förändringar, är dock svårare att förutsäga och kontrollera. Externa faktorer och faktorer som rör utbud och efterfrågan presenteras i tabell 7. Flera dimensioner bör beaktas för optimal kapacitetsplanering, bl.a. tillgången till nödvändiga uppgifter och de lämpligaste sätten att kvantifiera faktorer som påverkar sängbehovet . Och det är upp till chefer och beslutsfattare att välja det lämpligaste tillvägagångssättet beroende på deras specifika mål, den önskade tidsplanen, nivån på planeringen av sängkapaciteten (sjukhus eller regional), den nationella kontexten och tillgången till omfattande data .
Alla modeller och metoder som identifierats i den här granskningen tar hänsyn till minst en av dessa faktorer. Demografi, intagningsfrekvens, vistelsetid och sängbeläggning var de vanligaste identifierade faktorerna. Den kvotbaserade metoden och formelmetoden är traditionella tillvägagångssätt för att fastställa sängbehovet baserat på efterfrågan (intagningsfrekvenser för patienter i slutenvård) och utbudet (vistelsetid) av sjukhusvård. Dessa metoder lämpar sig vanligtvis bäst för planering på sjukhusnivå. De har dock vissa begränsningar som minskar deras användbarhet. De traditionella metoderna förutsätter till exempel att utbud och efterfrågan är stabila och tar inte hänsyn till ett antal faktorer, t.ex. demografiska förändringar och patientmigration. De används därför i kombination med andra metoder och modeller i de flesta länder. Formelmetoden som tar hänsyn till målvärden för sängbeläggning används som grund för många modeller.
De flesta modeller är avsedda för uppskattningar på medellång eller lång sikt på regional nivå. Vissa modeller, t.ex. modellen för Lausanne University Hospital (CHUV), har dock utformats för sjukhusnivå. Modeller på sjukhusnivå bygger ofta på modeller på regional nivå. Därför är det möjligt för sjukhuschefer att använda modeller som är avsedda för användning på makronivå, beroende på de unika förhållandena på deras sjukhus .
I de flesta modeller har befintliga och framtida trender för användning av sjukhusvård undersökts. Dessa har undersökts på olika sätt beroende på vilken tidshorisont som är av intresse. I vissa modeller, t.ex. modellen Trends in Acute Care Bed Use, Lausanne University Hospital (CHUV)-modellen och kapacitetsmodellen, undersöks trenderna i användningen av sjukhusvård genom befolkningens ålders- och könssammansättning, bostadsregion (stad eller landsbygd) och klinisk specialitet (eller diagnosrelaterad grupp). Tendenserna för kirurgiska och icke-kirurgiska tjänster undersöks också, baserat på en specifik tidshorisont. I vissa modeller, t.ex. modellen för det schweiziska hälsoobservatoriet (SHO) och modellen för det grundläggande scenariot, antas dock att intagningsfrekvensen är konstant. Detta har allvarliga begränsningar med tanke på de demografiska och epidemiologiska förändringarna. Det är viktigt att notera att det antal bäddar som uppskattas av dessa modeller är större än det antal bäddar som uppskattas av de modeller som tar hänsyn till förändringar och trender i efterfrågan .
Samt sett är befolkningen den viktigaste faktorn att ta hänsyn till vid planering av sjukhusens bäddkapacitet. Dessutom bör ålders- och könssammansättning samt regional fördelning beaktas tillsammans med befolkningsstorlek för att få en korrekt representation av befolkningen. Dessa faktorer kan påverka efterfrågan på sjukhusvård (intagningsfrekvens) och utbudet av tjänster (genomsnittlig vistelsetid). Patientflöden bör också beaktas, eftersom patienter kan använda sjukhusvård i olika regioner . I de flesta modeller tas hänsyn till befolkningens sammansättning och demografiska förändringar, och demografiska prognoser görs per åldersgrupp, kön och bostadsregion för en viss tidshorisont . Om de demografiska prognoserna inte är korrekta eller om mönstren för utnyttjandet av sjukhustjänsterna avviker från de förutspådda trenderna, kommer modellerna dock inte att ge korrekta resultat . Dessutom kan befolkningstillväxt och åldrande påverka efterfrågan på sjukhusvård. Äldre människor är vanligtvis de största användarna av sjukhusvård, vilket ökar antalet inskrivningar och den genomsnittliga vistelsetiden. Tekniska framsteg och e-hälsa kan dock minska den genomsnittliga vistelsetiden i framtiden .
För övrigt finns det belägg för att enbart användningen av demografiska uppgifter kan leda till över- eller underskattning av det nödvändiga antalet sängplatser. Förutom demografiska förändringar måste man därför ta hänsyn till effekterna av tekniska framsteg, periodiska kriser, nya sjukdomar och epidemiologi. Det finns belägg för att tekniska framsteg och nya insatser kommer att minska behovet av sjukhussängar i framtiden och flytta vården till ambulans- eller öppenvårdsmiljöer. Dessa bör därför beaktas tillsammans med demografiska och epidemiologiska förändringar för att möjliggöra mer exakta uppskattningar av det nödvändiga antalet sjukhussängar. Det är svårt att kvantifiera den tekniska utvecklingens inverkan på antalet nödvändiga sjukhussängar. Framsteg inom medicinsk teknik och minskat beroende av sjukhusvård i Förenade kungariket har minskat behovet av slutenvård och därmed minskat antalet sjukhussängar. En förskjutning av patientvården från sjukhus till samhällsmiljöer har lett till den största minskningen av antalet sjukhussängar för mentalvårdspatienter och patienter med inlärningssvårigheter. Antalet sjukhussängar i England inom den allmänna och akuta vården har minskat med 43 %, främst på grund av den dramatiska minskningen av antalet sängar för långtidsvård av äldre personer. Dessutom har medicinska innovationer och ökningen av dagkirurgi haft en betydande inverkan i detta avseende. Antalet förlossningssängar har minskat med cirka 51 % till följd av förändringar i längden på vårdtiden. Antalet dagvårdssängar har dock ökat med fem gånger på grund av ökningen av dagkirurgi .
Inläggningsfrekvensen inom specialiteter som infektionssjukdomar eller skador uppvisar unika mönster och följer kanske inte demografiska förändringar eller befolkningens ålders- och könssammansättning . Förutom demografiska och tekniska förändringar bör därför även klimat- och säsongsförändringar undersökas. Förhållandet mellan hälsa och miljö har beskrivits, och faktorer som lufttemperaturen kan bidra till utveckling och spridning av olika sjukdomar . Klimat- och säsongsförändringar måste också beaktas för att förbättra förvaltningen av sjukhusens sängkapacitet. Demografiska förändringar är därför bara en del av den komplexa ekvation som ligger bakom uppskattningen av antalet sängplatser. Dessutom bör uppskattningarna av sängbehovet inte vara beroende av ett enda scenario. Det kan vara tillrådligt att överväga flera scenarier baserade på förutsägelser av en eller flera nyckelfaktorer. I den schweiziska modellen för hälsoobservatoriet utvecklas till exempel nio scenarier som bygger på demografiska förändringar, vistelsetider och intagningsfrekvenser, och det nödvändiga antalet sängar beräknas för varje scenario med hjälp av formelmetoden. Modellen förutsäger att vistelsetiderna kommer att minska i framtiden och undersöker denna trend i olika scenarier . Det är därför nödvändigt att bedöma de potentiella konsekvenserna av en felaktig uppskattning av antalet sjukhussängar. Den genomsnittliga vistelsetiden är en annan viktig faktor när det gäller att fastställa det nödvändiga antalet sjukhussängar och en indikator för resursutnyttjande och effektivitet i fråga om sjukhussängar. Vistelsens längd påverkas av ett antal faktorer, t.ex. patientens egenskaper (ålder, försäkringstyp), intagningsstatus (elektiv eller akut, intagningsdag), intagningssäsong och tid för att utföra konsultationer och laboratorietjänster . Med tanke på den tekniska utvecklingen, politiken för effektivitetsförbättringar, övergången från operationer i slutenvården till operationer i öppenvården och prospektiva betalningssystem väntas den genomsnittliga vistelsetiden minska i framtiden . Det är därför inte rimligt att anta att detta kommer att förbli konstant när man beräknar antalet nödvändiga sängplatser. Planeringen av det optimala antalet bäddar bör baseras på mer realistiska antaganden om trenderna för den genomsnittliga vistelsetiden och bör skilja mellan olika kliniska grupper (diagnosrelaterade grupper) och patientåldersgrupper. Den interna sjukhusmiljön och de regionala förhållandena är också viktiga att ta hänsyn till. En minskning av den genomsnittliga vistelsetiden på universitetssjukhusen är till exempel osannolik på grund av komplexiteten hos de sjukdomar som de behandlar och de tjänster som de tillhandahåller .
Och även om de flesta modellerna i granskningen rekommenderar att den genomsnittliga vistelsetiden ska antas variera, anses beläggningsgraden för sängar vanligtvis vara konstant. Den önskvärda sängbeläggningen varierar beroende på perspektiv och kan minskas genom att minska antalet inskrivningar och den genomsnittliga vistelsetiden (tabell 7). Trenden antas dock vara konstant. Dessutom anses den önskade beläggningsgraden vanligtvis vara 80-85 % av den totala sängkapaciteten för stora sjukhus och 45 % för små sjukhus (på grund av bristande stordriftsfördelar) . Det är viktigt att notera att vissa sjukhus på grund av förhållandena och de epidemiologiska egenskaperna i regionen behöver överflödssängar i nödsituationer (dessa sängar kan vara obemannade vid andra tidpunkter) . Det finns belägg för att sängbeläggningen anses vara högre på sjukhus och enheter med överflödssängar, och förändringar i efterfrågan och antalet inskrivningar påverkar den mer än sjukhusens effektivitet . Målen för sängbeläggning fastställs för att kontrollera utbudet av sjukhussängar och kostnader samt för att identifiera brister . Förutom målvärdena för sängbeläggning måste planeringen och förvaltningen av sängkapaciteten ta hänsyn till standarder för klinisk prestanda och tjänster, t.ex. genomsnittliga väntetider för sängar, så att patienterna kan placeras i rätt sängar vid rätt tidpunkt. Därför måste chefer och beslutsfattare fastställa sjukhuskapaciteten utifrån prestationsmått .
Förutom faktorer som rör utbud och efterfrågan på tjänster måste man ta hänsyn till externa frågor som t.ex. delregional rättvis tillgång, interregionala patientflöden, finansieringspolicy, bemanning och tillgång till standarder. Dessa faktorer undersöks i ett fåtal modeller, t.ex. kapacitetsmodellen . En av de viktiga frågor som påverkar antalet sjukhussängar i en region är beslutsfattandet om att utöka de befintliga sjukhusen eller bygga nya små sjukhus. Detta är en politisk fråga och det är också mycket svårt för beslutsfattarna att välja mellan dem. I denna situation finns det en utmaning mellan effektivitet och tillgång till sjukhustjänster. Politikerna bör därför ta hänsyn till alla externa faktorer, tillsammans med efterfråge- och utbudsfaktorer, för att fastställa det nödvändiga antalet sjukhussängar på sjukhus- eller regionnivå. Det är också nödvändigt att utveckla olika scenarier baserade på dessa faktorer och att använda en kombination av metoder och modeller för att uppskatta sängbehovet . Planeringen av sjukhuskapaciteten bör dock inte begränsas till dessa komponenter utan måste ta hänsyn till variationer i antalet sängar. Det finns belägg för att utbudet av sjukhussängar ökar efterfrågan på sjukhustjänster (Roemers lag) och att detta leder till högre antal inskrivningar, längre vistelsetider eller en blandning av båda . En ökning av antalet bäddar på långvårdsinrättningar minskar dock den genomsnittliga vistelsetiden på akutsjukhusen och ökar utskrivningsfrekvensen från akutsjukhusen till andra inrättningar. Denna fråga måste beaktas för att fastställa det optimala antalet bäddar på akutsjukhus och långvårdssjukhus inom en region .
För att tillhandahålla det nödvändiga antalet sjukhussängar på kort och medellång sikt behöver chefer och beslutsfattare information om de mest effektiva strategierna för att minska behovet av sjukhussängar i framtiden. Det effektivaste sättet att göra detta verkar vara att främja hälsa och förebygga sjukdomar och funktionshinder . För att minska behovet av sängplatser på kort sikt kan hälso- och sjukvårdssystemen dock använda sig av en rad olika åtgärder för att minska antalet inskrivningar och underlätta utskrivning från sjukhus. De mest effektiva strategierna för att minska antalet inläggningar i slutenvården är att undvika akuta inläggningar genom att inrätta medicinska observationsenheter, undvika icke-brådskande inläggningar genom dagvård och flytta över slutenvården till ambulanssjukvård . Planering av utskrivning från sjukhus till hemmet är en annan effektiv strategi för att minska behovet av sjukhussängar, eftersom den minskar vistelsetiden och antalet oplanerade återinskrivningar genom att underlätta patienternas utskrivning och flytta vården från sjukhus till hemmet . Chefer och politiska beslutsfattare bör därför se till att olika specialiteter använder sängarna på lämpligt sätt innan de försöker öka antalet sjukhussängar . Integrerad vård är dessutom en annan strategi för att stärka hälso- och sjukvårdssystemen och minska behovet av slutenvård genom att fokusera på individuella behov, samarbete och samordning mellan specialiteter och mellan vårdgivare . Det finns tre integrationsnivåer som har visat sig vara effektiva när det gäller att minska behovet av sjukhussängar: makronivån (tillhandahållande av integrerad vård till en hel befolkning), mesonivån (tillhandahållande av integrerad vård till en viss vårdgrupp eller befolkning med samma sjukdom eller tillstånd) och mikronivån (samordning av vård för enskilda vårdgivare och patienter). Integrerade vårdvägar är verktyg som utvecklas av multidisciplinära team för vård före och efter inskrivning. Ett antal studier har visat att dessa vägar kan minska icke-brådskande inläggningar och vistelsetider och därmed minska behovet av sjukhussängar.
Begränsning
Förutom planeringen av sjukhussängkapaciteten på regional nivå och sjukhusnivå måste sjukhussängkapaciteten för olika slutenvårdsenheter bestämmas för att möjliggöra en optimal fördelning. I vår granskning undersöktes dock inte den sistnämnda (operativ nivå av kapacitetsplanering) på grund av tidsbrist. Detta kräver en undersökning av metoder och modeller som rör den operativa nivån av sjukhuskapacitetsplanering och optimal sängfördelning mellan olika sjukhusenheter.