| Diskussion |   |
|---|
Det överlägsna peroneala retinaculumet har sitt ursprung i periostet längs den laterala marginalen av distala fibula och fibularänna. Dess insticksställen varierar; det vanligaste insticksstället är aponeurosan av akillessenan och den laterala calcaneus (Fig. 1). Vid sitt ursprung är retinaculum peroneus superior sammanhängande med retinaculum extensor superior och de apikala fibrerna i retinaculum flexor vid sin insättning. Retinaculum peroneus superior bildar den laterala gränsen för den peroneala tunneln där de peroneala senorna passerar bakom den distala fibula. Ibland ses en liten fibrös kam som utgår från den distala fibula nära det övre peroneala retinaculumets ursprung. Denna fibrösa kam, om den är närvarande, ökar djupet på fibulära spåret.
Traumatisk skada på det övre peroneala retinaculum uppstår vid plötslig dorsalflexion . En samtidig kraftfull sammandragning av de peroneala musklerna lyfter det periostala fästet av det övre peroneala retinaculum från fibula. Inversionsskador och instabilitet i fotleden kan också ge upphov till ökad belastning, slapphet och försvagning av retinaculum peroneus superior. Därför är laterala kollaterala ligamentavbrott ofta förknippade med skadan. Skidåkning, fotboll, skridskoåkning, rugby och gymnastik är några av de många sporter där skador på det övre peroneala retinaculum har beskrivits. Andra orsaker till översta peroneala retinakulära avvikelser är medfödda fotdeformiteter, förekomst av onormala muskler i fibrillagränsen (peroneus quartus och den lågt liggande buken av peroneus brevis) och omfattande benskador, t.ex. distala tibia- eller calcaneusfrakturer.
Ekchymos, svullnad, smärta och ömhet längs den laterala malleolus är kännetecken för akuta översta peroneala retinakulära skador. Kliniskt sett kan akuta översta peroneala retinakulära skador förväxlas med isolerade fotledsförvridningar och instabilitet. Efter kronisk dislokation av peroneus senan är den kliniska diagnosen av en skada på den övre peroneus retinacularis lättare att fastställa, men kan återigen förväxlas med kronisk lateral fotledsinstabilitet.
Radiografier avslöjar vanligen inte diagnosen av en skada på den övre peroneus retinacularis. En liten linjär förbening längs den laterala kanten av distala fibula är karakteristisk för avulsion av det övre peroneala retinaculum och dislokation av peroneal senan, men påträffas sällan. Sporadiska rapporter om sonografi-, datortomografi- och MRT-diagnoser av peroneal senans dislokation har beskrivits, men liten uppmärksamhet har ägnats åt statusen hos det överordnade peroneala retinaculumet. Det normala MRT-utseendet av det övre peroneala retinaculum har dock beskrivits i detalj. Det övre peroneala retinaculum visualiseras optimalt på axial MRT (fig. 2), där det avbildas som ett band med lågt signal som har sitt ursprung lateralt från den distala fibulan i området för fibularännan. Ibland noteras en liten fibrös kam, avbildad som en liten triangulär meniskliknande struktur med låg signalintensitet, vid eller nära dess ursprung.
Nonoperativ gipsimmobilisering förespråkas vid behandling av patienter med akuta revor av den övre peroneala retinakulära revor, även om resultaten med detta tillvägagångssätt har varit något nedslående . Kirurgiskt ingrepp rekommenderas hos patienter med smärtsamma kroniska dislokationer när senorna glider in och ut ur fibulära spåret. Konservativ behandling är dock att föredra om de dislockerade senorna förblir stabila utanför spåret utan rörelse. Kirurgisk behandling av symtomatiska akuta eller återkommande skador på den övre peroneala retinakulära senan och dislokation av den peroneala senan omfattar omläggning av senorna, rekonstruktion av den övre peroneala retinakulära senan och beniga ingrepp, t.ex. osteotomi av fibulan och fördjupning av fibularännan . Det kirurgiska tillvägagångssättet kan skilja sig åt beroende på graden av skada. Fibuloplasty, fördjupning av spåret och retinakulärt återställande genom borrhål utförs vanligen. Vid typ III-skador avlägsnas det avulserade benet, förutom retinakulär reparation, antingen eller reduceras anatomiskt för att ge en slät broskyta.
Eckert et al. var först med att utveckla en kirurgisk klassificering av skador på den övre peroneussenen på grundval av en undersökning av 73 fall. Denna klassificering modifierades senare av Oden på grundval av hans erfarenhet av att behandla patienter med skidskador. Oden beskriver fyra typer av skador på den övre peroneala retinakulära senan. Vid en typ I-skada avlägsnas det övre peroneala retinaculum och periosteum från den distala fibula, vilket bildar en pouch lateralt om fibula i vilken de peroneala senorna kan disloxa. Vid typ II-skador slits det övre peroneala retinaculumet från sitt fäste på fibula. Vid typ III-skador lossnar ett litet benfragment från den distala fibula tillsammans med det övre peronealretinaculum. Vid typ IV-skador slits retinaculumet av sitt bakre fäste på calcaneus.
Typ I-skada, den vanligaste i båda serierna, noterades i sju (78 %) av våra nio fall. Detta skademönster upptäcktes lätt på axial MRT som en påse, avgränsad av periosteum med låg signalnivå och det övre peroneala retinaculum (fig. 4, 5 och 9). Pouchan hittades lateralt till den distala fibula i nivå med fibularännan. De peroneala senorna var dislocerade eller subluxerade in i såret i fem av dessa sju fall. I de andra två fallen var sätet kollapsat och periosteum och retinaculum peroneus superior avbildades som en linje med låg signalnivå mot den distala fibulans laterala cortex (fig. 6). Intressant nog hittades i båda dessa fall de peroneala senorna i sitt normala läge i fibulära spåret trots en historia av kronisk dislokation av peroneala senor.
Typ III överordnad peroneal retinacularskada, som kännetecknas av en liten avulsionsfraktur vid den fibulära infästningen av det överordnade peroneala retinaculumet, noterades endast i ett (11 %) av våra fall (fig. 8A, 8B). Även om det avulserade fragmentet inte visualiserades, var den laterala beniga defekten och märgödemet i den distala fibula i nivå med fibularännan diagnostiska för denna kategori. Den här patienten, liksom de två tidigare beskrivna, hade också kliniskt dislokaliserbara peroneussener men på MRT var senorna i normalt läge.
Kirurgi bekräftade MRT-fynden hos åtta av våra nio patienter (åtta sant positiva fynd). Av dessa hade sju patienter en retinakulär skada av typ I och en patient hade en typ III-skada. MRT-tolkningen var falskt positiv hos en patient som påträffades tidigt i vår studie (fig. 7). En typ II-skada i det övre peroneala retinaculum (en reva av retinaculum vid dess fibulära insättning) diagnostiserades på grundval av det otydliga och förtjockade utseendet på retinaculum vid dess insättning i fibula. Vid operationen var retinaculum intakt, om än lätt ödematös. Vi har sedan dess lärt oss att konturerna av retinaculum peroneus superior, särskilt vid dess utgångspunkt från fibula, ofta kan vara lite förtjockade och dåligt differentierade från intilliggande subkutana vävnader.
Ett antal mjukdels- och benavvikelser noterades hos våra patienter med skador på retinaculum peroneus superior. Dislokationer (56 %) och rivningar (56 %) av den peroneala senan var vanliga fynd (fig. 4, 5 och 9). Kliniska tecken på kronisk dislokation av peroneussanorna fanns dock i tre av de fyra fall där peroneussanorna befann sig i normalt läge på MRT. Dynamisk MRT-undersökning av peroneussanorna kan ha varit särskilt informativ i dessa fall . Dessutom ger våra resultat trovärdighet åt hypotesen att en dislokation av peroneal senan är predisponerad för revor, eftersom fyra av våra fem fall med MRT-bevis för revor av peroneal senan hade samtidiga bevis för dislokation av peroneal senan. Det är inte överraskande att peroneus brevis-senen på grund av sin närhet till den hårda fibulära ytan oftare revs än peroneus longus-sonden.
En hög procentandel av patienterna (78 %) hade skador på det laterala sidoligamentet, vilket var förväntat eftersom skador på retinakulaturen i den övre peroneus ofta är förknippade med inversionsskador i fotleden. Konvexa, platta och oregelbundna fibulära rännor predisponerar för dislokation och revor av peroneal senan . Faktum är att 67 % av våra fall uppvisade sådana morfologiska förändringar.
Begränsningarna i vår studie omfattade den lilla patientpopulationen och studiens retrospektiva karaktär. Dessutom bestod vår population endast av kirurgiskt bevisade retinakulära skador av typ I och typ III. MRI:s förmåga att upptäcka andra kategorier av revor återstår därför att fastställa. En annan begränsning i studien var avsaknaden av rutinmässig dynamisk eller kinematisk avbildning av de peroneala senorna . Oavsett studiens begränsningar anser vi att vår studie visar att MRT kan ge användbar information till både röntgenläkaren och klinikern vid bedömningen av skador på den övre peroneala retinakulära senan. Eftersom överlägsen peroneal retinakulär skada, särskilt i det akuta skedet, kan förväxlas med andra orsaker till smärta och instabilitet i den laterala fotleden, kan en tidig MRT-diagnos av detta tillstånd förhindra utvecklingen av komplikationer såsom smärtsam peroneal seninstabilitet och rivning. Dessutom kan MRT-detektering av ben- och mjukdelsavvikelser som uppkommer i samband med retinakulära skador på övre peroneus spela en avgörande roll för det kirurgiska resultatet av den retinakulära reparationen. Om man till exempel reparerar retinaculum utan att ta itu med antingen de rivna peroneussongerna eller förekomsten av en onormal peroneusmuskel kan det leda till suboptimala postoperativa resultat. På samma sätt kan korrigering av ett morfologiskt onormalt fibulärt spår, som lätt upptäcks på MRT, vara avgörande för ett lyckat kirurgiskt resultat.
Slutsatsen är att MRT är en användbar modalitet för att upptäcka och gradera överlägsna peroneala retinakulära skador. Retinakulära skador är ofta förknippade med peroneus senans dislokationer, revor och laterala kollaterala ligamentavvikelser. Omvänt kan retinakulära skador på övre peroneus finnas trots att det finns normalt placerade peroneussener. Undersökning av den peroneala tunneln med avseende på förekomst av samtidiga eller predisponerande abnormiteter, t.ex. muskeln peroneus quartus och ett konvext, platt eller oregelbundet fibulärt spår, bör också utföras när överordnade peroneala retinakulära skador upptäcks.