Under de senaste tre decennierna har marknaden utvecklats för att tillhandahålla inhalationsläkemedel som är effektivare och enklare att använda. Ökad medvetenhet om miljö- och smittskyddsproblem har gett upphov till rekommendationer och föreskrifter för att lösa dessa problem.
av John A. Wolfe, RRT
Inhalation är en utmärkt leveransväg för behandling av både lung- och icke-pulmonella tillstånd. Att leverera läkemedel via inhalation kräver i allmänhet mindre doser, ger en snabb insättning av läkemedelsverkan och minskar de systemiska effekterna, jämfört med andra administreringsvägar. Nebulisatorer, dosinhalatorer (MDI) och pulverinhalatorer (DPI) har konkurrerat på marknaden i många år, och alla har hittat sin egen nisch. Medan nebulisatorer har utvecklats relativt oberoende av de läkemedelsformuleringar som de administrerar, har MDI:er och DPI:er nödvändigtvis utvecklats för sina specifika läkemedel.
Nebulisatorer är lätta att använda och anpassar sig till en mängd olika utmaningar, vilket gör dem till en fortsatt favorit på sjukhusen. Samma nebulisator kan användas för att administrera en mängd olika läkemedel och kan anpassas för användning med ett munstycke, ansiktsmask för vuxna eller barn, trakeostomikrage, T-stycke eller ventilatorkrets. Oavsett vilket gränssnitt som används kommer en RT att hitta ett sätt att ge aerosoliserade läkemedel effektivt via nebulisatorn.
Inhalatorer passar en aktiv livsstil hos personer som lever med kroniska lungsjukdomar. Ett barn med astma kan följa med sin farfar med kronisk obstruktiv lungsjukdom på en fisketur långt från närmaste gaskälla eller eluttag. De kan vara säkra på att få effektiva doser av lämpliga läkemedel vid de tider och på de platser som passar dem. Marknaden har varit snabb att reagera på förändringar i konsumenternas behov, statliga bestämmelser och läkemedel. Tillverkare av inhalationsaerosoler hävdar att deras produkter är lika effektiva som nebulisatorer när de används på rätt sätt, medan tillverkare av nebulisatorer betonar att inhalationsaerosoler ofta används felaktigt. Förespråkare av båda teknikerna menar att deras tillvägagångssätt är överlägsna, både när det gäller partikelnedfall och kostnadsbesparingar.1-4
Effektiviteten av inhalerade läkemedel kan påverkas av patientens ålder, sjukdomens svårighetsgrad och inhalationsteknik, samt läkemedlets specifika farmakologiska egenskaper. Oropharyngeal deposition är en konsekvent förvirrande faktor som fortsätter att utmana varje administreringsmodalitet. Kostnad, bekvämlighet och användarvänlighet kan alla påverka patientens följsamhet.
Nebulisatoregenskaper
Handhållna nebulisatorer har länge varit en snabb och effektiv metod för att leverera läkemedel direkt till lungornas luftvägar. Konventionella nebulisatorer är mycket ineffektiva; en stor del av aerosolen går till spillo vid utandning. Förtunnade nebulisatorer med hjälp av enkla envägsventiler kan dock begränsa förlusten av aerosol vid utandning. Även om de är betydligt dyrare än sina motsvarigheter för engångsbruk, kan nebulisatorer som inte är avsedda för engångsbruk leverera en högre effekt i målområdet, vilket innebär en mätbart bättre partikeldeposition och bättre resultat, vilket bekräftas av både objektiva och subjektiva rapporter.5,6 Dessa kan komma att bli standard för hemmabruk, och de erbjuder ett attraktivt (om än inte billigt) alternativ i institutionella miljöer. Flera tillverkare har utvecklat bärbara, kompressordrivna nebulisatorer för att tillgodose patienternas önskemål om bärbarhet. Luftkompressorer har ett rykte om sig att vara enastående tillförlitliga på lång sikt, men det har alltid varit en utmaning att konstruera en bärbar kompressor som är både lätt och kraftfull.
Handhållna ultraljudsnebulisatorer kan producera en hög produktion av partiklar inom det terapeutiska intervallet 1-5 mm.7 Även om de är kompakta och lätta och tillåter en mängd olika strömkällor, gör deras relativt sofistikerade konstruktion det svårt för dem att överträffa kompressordrivna nebulisatorer när det gäller tillförlitlighet på lång sikt. De har fortsatt att utvecklas och har blivit mindre, lättare och något billigare. Alla läkemedel är inte kompatibla med ultraljudsnebulisatorer. Budesonid och dornas alfa är inte godkända för användning i ultraljudsnebulisatorer.
Jo Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations och den amerikanska livsmedels- och läkemedelsmyndigheten (FDA) har båda utfärdat starka rekommendationer om att upphöra med användningen av flerdosflaskor med mediciner som traditionellt används i nebulisatorer och att ersätta dem med sterila, förblandade, förmätta, enhetsdoserade mediciner. Det finns tre huvudskäl till detta. För det första kan bensalkoniumklorid, ett antibakteriellt medel som tillsätts i vissa flaskmediciner som konserveringsmedel, orsaka en förträngning av luftvägarna, vilket kan försämra läkemedlens effektivitet. För det andra kan flaskade flerdosläkemedel vara en källa till nosokomiala infektioner. För det tredje eliminerar enhetsdispenserade läkemedel de eventuella doseringsfel som uppstår när man blandar varje enskild dos. Det är oavsiktligt möjligt att administrera en nebulisatorbehandling som endast är laddad med spädningsmedel eller som innehåller en dubbel dos av läkemedlet. Att ersätta multidosläkemedel med enhetsdosläkemedel har godkänts av Institute for Safe Medication Practices och American Society of Health-System Pharmacists.
Och även om kostnadsskillnaderna mellan läkemedelstillförsel via nebulisatorer och inhalationsaerosoler fortsätter att debatteras, ger en viktig ekonomisk aspekt för Medicare-patienter som tar dagliga behandlingar i hemmet nebulisatorer en klar fördel. Både nebulisatorer och de läkemedel som används i dem är i allmänhet en täckt Medicare-utgift. MDI:er och DPI:er är en kostnad som man måste betala själv och som kan kosta 100 dollar per månad eller mer. Följaktligen kan vissa Medicare-patienter inte följa reglerna eller ransonera sina doser av inhalationsaerosoler.
MDI-egenskaper
Den stora utmaning som tillverkarna av inhalationsaerosoler har ställts inför har varit att eliminera användningen av klorfluorkarboner (CFC) som drivmedel. För att minska risken för hälso- och miljöproblem som orsakas av ozonnedbrytning och för att bidra till att återställa ozonskiktet har Förenta staternas miljöskyddsbyrå (EPA) föreskrivit att CFC-drivmedel inte längre får användas. Även om undantag gjordes för inhalatorer som inte fanns tillgängliga i CFC-fria formuleringar, kommer dessa undantag att upphöra den 31 december 2005. Utvecklingen av CFC-fria drivmedel har varit framgångsrik, men varje ny CFC-fri inhalator har krävt FDA:s granskning av säkerhet och effektivitet innan den godkändes. I många fall var läkemedel som fungerade bra med CFC-drivmedel inte kompatibla med deras CFC-fria motsvarigheter. Vissa inhalationsaerosoler som använder fluoroalkan (HFA) som drivmedel har redan visat sig vara säkra och effektiva och har framgångsrikt tagits i bruk. Förbättringar i utformningen och omformuleringen av inhalationsaerosoler med drivmedel som HFA kan ge betydande fördelar jämfört med inhalationsaerosoler som använder CFC och kan förlänga den utbredda användningen av trycksatta system för läkemedelstillförsel under många år framöver. Även om den nya generationen CFC-fria inhalationsaerosoler innehåller flera förbättringar av dosreproducerbarheten bör dessa förändringar vara praktiskt taget transparenta för patienten som byter från en CFC-innehållande inhalationsaerosol till en CFC-fri inhalationsaerosol. Det som kan märkas är en mjukare puff, vilket är ett resultat av att ventilen och manöverdonet har omkonstruerats. Smaken av den nya CFC-fria produkten kan också vara lite annorlunda, men ändå helt acceptabel för användarna.8
Den 11 juni 2004 talade Rau9 inför FDA:s rådgivande kommitté för lung- och allergimediciner på uppdrag av American Association for Respiratory Care (AARC). Han förklarade: ”AARC stöder en utfasning av användningen av CFC-drivmedel för aerosoliserade inhalationsläkemedel, och i synnerhet avskaffandet av den viktiga beteckningen för CFC-albuterol-dosinhalatorer.”9 Han påpekade att effektiva CFC-fria alternativ nu är lättillgängliga, samtidigt som han betonade behovet av att hålla dessa nya läkemedel till konkurrenskraftiga priser.”
Den korrekta tekniken är avgörande för MDI:s effektivitet, och flera studier10,11 har visat på en alarmerande brist på förmåga hos sjukvårdspersonalen att instruera patienterna korrekt i optimal teknik. I en studie, till exempel, ”använde endast 5 % en MDI perfekt. Detta förbättrades till 13 % efter en föreläsning och demonstration och 73 % efter en intensiv enskild session. ”8 Genom att använda inhalationsaerosoler med en hållkammare minskar behovet av patientkoordinering samtidigt som man ökar läkemedelstillförseln till luftvägarna och minskar den orofaryngeala depositionen med 10 till 15 gånger.
På grund av utfasningen av CFC-drivmedelsinhalatorer och förbättringar av DPI-tekniken har acceptansen och användningen av dem ökat exponentiellt. Förskrivningar av salmeterol via DPI ökade till exempel med 250 % på tre år, jämfört med MDI-formuleringen.12 Klinikernas förmåga att instruera patienterna i korrekt teknik har varit en utmaning med DPI:er, precis som med MDI:er. En studie från 199713 visade att när de testades för kunskap om MDI och DPI fick RT:s 67 %, MD:s 48 % och RN:s 39 %. När de visade hur man använder en DPI fick RT:s endast 60 % och MD:s 21 %. Läkemedelsindustrin har reagerat med förbättringar av DPI-designen, vilket gör det mycket lättare för kliniker att demonstrera användningen av nuvarande produkter och för patienterna att utföra den. De första DPI:erna krävde t.ex. att patienten lade in varje dos i behållarkammaren. Nyare apparater gör det möjligt att ladda in dosen på ett förenklat sätt genom att bara vrida på en ratt eller ett rör. Liksom för MDI:er beror effektiv läkemedelstillförsel med hjälp av DPI:er på patientens förmåga att generera tillräckligt inspiratoriskt flöde, och DPI:er rekommenderas inte för patienter med akut bronkospasm eller för barn under 6 år.7 De senaste konstruktionerna kan dock leverera terapeutiska doser med mycket lägre inspiratoriska flöden än vad tidigare konstruktioner krävde.14
Slutsats
Under åtminstone de senaste 30 åren har marknaden kontinuerligt utvecklats för att tillhandahålla inhalationsläkemedel som är effektivare och enklare att använda, samtidigt som biverkningarna minimeras. Den senaste tidens medvetenhet om miljö- och smittskyddsproblem har gett upphov till rekommendationer och föreskrifter för att ta itu med dessa frågor. Branschen har antagit utmaningarna och nettoresultatet har blivit fler och bättre verktyg för att ge optimal patientvård.
En nyutgiven inhalationsmedicin behöver bara administreras en gång om dagen, vilket ytterligare förbättrar patienternas följsamhet. År 2003 skrev Labiris och Dolovich följande: ”I takt med att effektivare lungavgivningsapparater och sofistikerade formuleringar blir tillgängliga kommer läkare och sjukvårdspersonal att kunna välja mellan en mängd olika kombinationer av apparater och formuleringar som är inriktade på specifika celler eller regioner i lungan, undviker lungans clearance-mekanismer och stannar kvar i lungan under längre perioder. Det är nu erkänt att det inte räcker med att bara ha inhalationsterapi tillgänglig för förskrivning; läkare och andra vårdgivare behöver en grundläggande förståelse för aerosolvetenskap, inhalationsformuleringar, leveransanordningar och produkternas bioekvivalens för att kunna förskriva dessa terapier på ett optimalt sätt. ”15
Aerosolpartiklars storlek uttrycks i termer av massmedianen av den aerodynamiska diametern, baserad på partikelstorlek, densitet och form.7 RT:s kommer att tjäna hälso- och sjukvården bäst, inte bara genom att förstå hur apparaterna fungerar, utan också genom att fullt ut inse de respektive fördelarna och begränsningarna med nebulisatorer jämfört med inhalatorer. Inhalatorer och nebulisatorer fortsätter att utvecklas tillsammans med bättre och bättre läkemedel. I slutändan är det patienterna som vinner.
RT
John A. Wolfe, RRT, är en bidragande författare till RT.
1. Bowton DL, Goldsmith WM, Haponik EF. Ersättning av dosinhalatorer för handhållna nebulisatorer: framgång och kostnadsbesparingar på ett stort akutsjukhus. Chest. 1992;101:305-308.
2. Ram FSF, Brocklebank DM, White J, Wright JP, Jones PW. Tryckfyllda dosinhalatorer jämfört med alla andra handhållna inhalationsapparater för att ge beta-2-agonistiska bronkdilatatorer vid icke-akut astma. Cochrane Airways Group Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004:2.
3. Leversha AM, Campanella SG, Aickin RP, Asher MI. Kostnader och effektivitet för spacer kontra nebulisator hos små barn med måttlig och svår akut astma. J Pediatr. 2000;136:497-502.
4. Delgado A, Chou KJ, Silver EJ, Crain EF. Nebulisatorer jämfört med dosinhalatorer med spacer för bronkdilaterande behandling för att behandla väsande andning hos barn i åldern 2-24 månader på en akutmottagning för barn. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157:76-80.
5. Harold S, Nelson H. A comparison of commercial jet nebulizers. Chest. 1994;106:1788-1792.
6. Hess D, Fisher D, Williams P, Pooler S, Kacmarek RM. Prestanda hos medicinska nebulisatorer: effekter av spädningsmedelsvolym, nebulisatorflöde och nebulisatormärke. Chest. 1996;110:498-505.
7. Kapitel 34; Fink J, Hess D. I: Hess DR, MacIntyre NR, Mishoe SC, Galvin WF, Adams AB, Saposnick AB, eds. Respiratory Care: Principles and Practice. Philadelphia: WB Saunders; 2002:644, 656.
8. Ross DL, Gabrio BJ. Framsteg inom tekniken för dosinhalatorer med utveckling av ett klorfluorkarbonfritt system för läkemedelstillförsel. J Aerosol Med. 1999;12:151-160.
9. Pulmonary-Allergy Drugs Advisory Committee of the US Food and Drug Administration, Session Regarding the Possible Removal of the Essential Use Designation of Albuterol Under 21 CFR §2.125 (2004) (uttalande av Joseph Rau, PhD, RRT, för American Association for Respiratory Care).
10. Lee-Wong M, Mayo PH. Resultat av ett program för att förbättra huspersonalens användning av dosinhalatorer och spacers. Postgrad Med J. 2003;79:221-225.
11. Broeders ME, Molema J, Hop WC, Folgering HT. Inhalationsprofiler hos astmatiker och KOL-patienter: reproducerbarhet och effekt av instruktion. Allergi. 2003;58:602-7.
12. Uppgifter om medicinsk marknadsföring. Newtown, Pa: Scott-Levin Associates; 2002.
13. Hanania N, Wittman R, Kesten S, Chapman K. Medicinsk personals kunskap om och förmåga att använda inhalationsapparater. Dosinhalatorer, distanskammare och andningsmanövrerade torrpulverinhalatorer. Chest. 1994;105:111-116.
14. Prime D, Parkes P, et al. Utvecklingen av den farmaceutiska prestandan hos två pulverinhalatorer: jämförelse mellan Diskus- och Turbohaler-inhalatorer. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153:A62.
15. Labiris NR, Dolovich MB. Lungmedelstillförsel. Del II: Inhalationsapparaternas och läkemedelsformuleringarnas roll för den terapeutiska effekten av aerosoliserade läkemedel. Br J Clin Pharmacol. 2003;56:600-612.