En 21-årig, högerhänt dominant man utan betydande tidigare sjukdomshistoria kommer till din akutmottagning efter att en pall med tegelstenar fallit på hans vänstra ringfinger när han var på jobbet strax innan han anlände till din mottagning. Hans vaccinationer är uppdaterade. Vid undersökningen har han amputerat ringfingret precis distalt från DIP-leden, och benet är exponerat på skadeplatsen. ni befinner er i en liten stad i USA och det finns ingen ortopedisk service i närheten. Vad gör du?

Fingertoppsamputation: Beroende på var du praktiserar kan du vara handkirurg.

En 21-årig, högerhänt dominant man utan betydande tidigare sjukdomshistoria, kommer till din akutmottagning efter att en pall med tegelstenar fallit ner på hans vänstra ringfinger, när han var på jobbet strax före ankomst. Hans vaccinationer är uppdaterade. Vid undersökningen har han amputerat ringfingret precis distalt från DIP-leden, och benet är exponerat på skadeplatsen. Blödningen kontrolleras med direkt tryck. Den distala spetsen av hans finger finns inte vid sängkanten. Amputationer som ses på akutmottagningen är ofta ett resultat av penetrerande skador (med olika maskiner), trubbiga skador (krossskador), självförvållade skador eller termiska skador (elektriska brännskador eller köldskador). Amputationer av fingertoppar är den vanligaste typen av amputation av den övre extremiteten. Det första målet vid behandling av en patient med en amputation är att undersöka om det finns andra allvarliga skador. När detta har utvärderats är målen för behandlingen av en fingertoppsamputation följande: (1) bevara den funktionella längden, (2) uppnå varaktig täckning, (3) uppnå nästan normal känslighet, (4) förhindra kontrakturer i angränsande leder, (5) uppnå tidig funktionell återhämtning och (6) smärtkontroll.

Fingertoppsamputationer kan klassificeras i tre kategorier, baserade på skadans zon. Zon I avser skador distalt från det beniga falanget och kan i allmänhet behandlas konservativt för sår <1 cm2 hos vuxna (återhämtningen tar vanligtvis upp till 6 veckor och kräver frekventa förbandsbyten). Vid skador i zon II exponeras benet. Skador i zon III resulterar i förlust av ben och hela nagelbädden. Skador i zon II eller III kan kräva att man täcker in en klaff, men de flesta av dessa fingertoppsskador kan behandlas i öppenvården. Överväg att ta röntgenbilder om man misstänker en benskada eller avulsion. Om du är tveksam ska du beställa röntgenbild.

Om en liten benprotuberans (<0,5 cm lång) distalt om DIP exponeras i ett sår kan det hända att det inte är möjligt att stänga huden utan att skära tillbaka benet. För att rongeurera ett ben samtidigt som du sköter en fingertoppsamputation, följ dessa steg:

1/ Behandla dessa som öppna frakturer, påbörja intravenös antibiotika (ofta första generationens cefalosporiner) och uppdatera tetanusimmuniseringen om patienten inte har fått en booster inom 5 år.

2/ Kontrollera blödningen med direkt tryck. Observera att direkt tryck kan vara smärtsamt, så ett försiktigt tryck vid basen av fingret som effektivt blockerar blodkärlen är tillräckligt för att kontrollera blödningen (tills ett digitalt block kan utföras och direkt tryck kan appliceras).

3/ Bedöm den neurovaskulära statusen. Bedöm även om senor är involverade (handens böj- och sträcksenor). Om det finns seninvolvering är snabb remiss till en handkirurg obligatorisk (konsultera handkirurgi om sådan finns tillgänglig; eller uppföljning inom 5 dagar).

4/ Bedöva fingret med ett digitalt block.

5/ Spola såret grundligt. För spolning kan man använda en 60cc spruta med en 18-gauge angiokateterhylsa för rätt tryck eller använda en 1000cc saltlösningspåse, skära upp spetsen och spola (bild 1).

6/ Därefter ska du undersöka såret på nytt när det har spolats noggrant. Som framgår av bild 2, lägg märke till det falangala benet som sticker ut genom såret.

7/ Efter spolning täcker du såret med en steril handske (du kan klä patienten i en steril kittel för ett större område). För att bibehålla ett blodfritt fält kan du skära av handskens spets för det aktuella fingret och sedan rulla tillbaka denna fingertopp tills patientens finger visualiseras. Detta kommer att fungera som en tourniquet, men kom ihåg att ta bort tourniquetet så snart som möjligt för att förhindra eventuella skador (bild 3).

8/ Använd sedan en rongeurbenfräs för att långsamt skära tillbaka benet (bild 5). För att använda rongeur ska du ta tag i de två ändarna med ena handen (som en tång) och sedan skära genom det blottade benet genom att ta små millimeterspån från benet.

9/ Fortsätt att skära tillbaka benet tills du har tillräckligt med mjukvävnad eller hud över benet som du kan placera en sutur genom utan att sträckas ut för mycket på huden.

10/ Slutligen använder du icke-absorberbara suturer för att stänga kanterna av hud och mjukvävnad över benet med enkla avbrutna stygn.

11/ Applicera antibiotisk salva och täck med ett förband. Be patienten återkomma inom 24-48 timmar för sårkontroll samt med handkirurgi inom 1 vecka. Patienten bör skrivas ut med en antibiotikakur (till exempel Keflex) som är effektiv mot hudpatogener.

12/ Överväg att skena fingret om det är frakturerat eller för att möjliggöra vila av mjukvävnad.

En anmärkning angående replantation:
När allvarlig skada har uteslutits är nästa steg att bedöma om en amputation är genomförbar för replantation. Följande skador bör utvärderas för replantation eftersom patienterna kommer att gynnas funktionellt: (1) skador som omfattar tummen, (2) flera fingrar, (3) handen i nivå med handleden eller distala underarmen, (4) armen i nivå precis proximalt till armbågen, (5) möjligen amputering av en enda siffra i samband med tidigare fingeramputationer på samma hand, och (6) alla delar hos ett barn. Därefter utvärderas den amputerade delen. Stumpen ska lindas in i saltlösning fuktad gasbinda, sedan placeras i en plastpåse, förslutas och slutligen läggas på is. Placera den INTE direkt på is eftersom detta kan leda till förfrysningsskador. Delen bör inte heller nedsänkas i vatten, eftersom det blir svårare att återplantera kärlen. Ring omedelbart till din kirurg. Tid är ischemi. Ungefärliga tillåtna tider är: 12 timmar varm och 24 timmar kall ischemi för fingrar, 6 timmar varm och 12 timmar kall ischemi för större kroppsdelar. Ta en röntgenbild av både den amputerade delen och stumpen preoperativt för planering. Fotografera båda delarna, om det finns tillgängligt. Ge antibiotika, uppdatera tetanus och återuppliva med vätska i väntan på operation.

Kirsten Liu, MD är en läkare som läser tredje året i akutmedicin vid Denver Health Emergency Medicine Residency Program. Dr Peter Pryor är lärare vid Denver Health, biträdande professor i akutmedicin vid University of Colorado School of Medicine och har ett akademiskt fokus på medicinsk fotografi. Dr Pryor kan nås på [email protected].

• Saraf S, Tiwari VK. Skador på fingertopparna. Indian J Orthop. 2007 Apr-Jun;41(2):163-168.
• Yeo CJ, Sebastin SJ, Chong AKS. F
  fingertoppskador. Singapore Med J. 2010;51(1):78.
• Chang J, Vernadakis AJ, McClellan WT. Skador på fingertopparna. ClinOccup Environ Med. 2006;5(2):413-22.
• Lemmon JA, Janis JE, Rohrich RJ. Skador på mjuka vävnader i fingertoppen: metoder för utvärdering och behandling. Ett algoritmiskt tillvägagångssätt. PlastReconstr Surg. Sep 2008;122(3):105e-117e.
• Rosenthal EA. Behandling av skador på fingertopp och nagelbädd. OrthopClin North Am. 1983 Oct;14(4):675-97
• Lim BH, Tan BK, Peng YP. Digitala replantationer inklusive avulsion av fingertoppar och ringar. Hand Clin 2001; 17:419-31, viii-ix.
• Wolfson AB. (2005). Hardwood-Nuss’ Clinical Practice of Emergency Medicine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
• Marx J, Hockberger R, Walls R (2010). Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Philadelphia: Mosby Elsevier.