av Edmund Tsui, MD den 2 februari 2021.

Ocular Cicatricial Pemphigoid förkortas OCP.

OCP anses vara en subtyp av Mucous Membrane Pemphigoid (förkortat MMP), och dessa termer används ibland synonymt.

OCP är en typ av autoimmun konjunktivit som leder till cikatrization (dvs. ärrbildning) av konjunktiva. Om OCP lämnas obehandlad kan den leda till blindhet.

Etiologi

Den exakta patogenesen för OCP återstår att klarlägga, men de befintliga bevisen stödjer en typ II-överkänslighetsreaktion som orsakas av en autoantikropp mot ett cellytantigen i basalmembranet i det konjunktivala epitelet och andra liknande skivepiteliska epitelceller.

Undersökningar av det underliggande målantigenet har lett till flera möjliga misstänkta. De autoantigener som är ansvariga för bullous pemphigoid (BP230 (dvs. bullous pemphigoid antigen I, ett desmoplakin) och BP180 (dvs. bullous pemphigoid antigen II, en transmembran hemidesmosom)) studerades, och serumet från patienter med OCP visade sig binda dessa antigener. Ytterligare undersökningar stöder dock att det mer sannolika autoantigenet faktiskt är beta-4-underenheten av alfa-6-beta-4-integrinet i hemidesmosomerna.

Studier av HLA-typning (humant leukocytantigen) har visat på en ökad känslighet för sjukdomen hos patienter med HLA-DR4. Särskilt HLA-DQB1*0301-allelen visar ett starkt samband med OCP och andra former av pemfigoidsjukdom. HLA-DQB1*0301 tros binda till beta-4-underenheten av alfa-6-beta-4-integrinet (det misstänkta autoantigenet vid OCP).

Patofysiologi

Och även om den exakta mekanismen ännu inte är klarlagd, stöder de befintliga bevisen produktionen av en autoantikropp hos mottagliga individer mot beta-4-underenheten av alfa-6-beta-4-integrinet av hemidesmosomer i lamina lucida i det konjunktivala basalmembranet.

Bindning av autoantikroppen till autoantigenet aktiverar komplement, vilket resulterar i cytotoxisk förstörelse av det konjunktivala membranet. Upplösning av det konjunktivala basalmembranet leder därefter till bildning av bullae.

Det associerade cellulära inflammatoriska infiltratet i epitelet och substantia propria manifesterar sig som den kroniska konjunktivit som är kännetecknande för denna sjukdom. Eosinofiler och neutrofiler förmedlar inflammation i de tidiga och akuta faserna av sjukdomen, liknande det som observeras i huden. Den kroniska sjukdomen har till stor del lymfocytär infiltration. Fibroblastaktivering leder till subepitelial fibros, som vid tidig sjukdom framträder som fina vita strimmor som är lättast att se i fornix inferior. Ett ärr i den övre palpebrala konjunktivan kan också ses. Med tiden drar de fibrotiska strimmorna ihop sig, vilket leder till konjunktival krympning, symblefaronbildning och forniceal förkortning. i svåra fall av konjunktival fibros kan entropion, trichiasis och symblefaron utvecklas, vilket leder till associerad keratopati och korneal vaskularisering, ärrbildning, ulceration och epidermalisering.

Det kliniska förloppet och svårighetsgraden är varierande. Återkommande inflammation orsakar förlust av Goblet-celler och obstruktion av duklerna i tårkörteln, vilket leder till brist på vattenhaltiga och slemmiga tårar. Den resulterande xerosen är allvarlig och leder tillsammans med progressiv subepitelial fibros och förstörelse av limbala stamceller till limbala stamcellsbrist och okulär keratinisering.

Flera proinflammatoriska cytokiner har visat sig vara förhöjda i konjunktivalvävnaden hos patienter med OCP. Nivåerna av interleukin (IL) 1, tumörnekrosfaktor (TNF) alfa, migrationshämmande faktor och makrofagkolonistimulerande faktor samt IL-13 har visat sig vara förhöjda. IL-13 har visat sig ha en pro-fibrotisk och pro-inflammatorisk effekt på konjunktivala fibroblaster och kan vara inblandad i den progressiva konjunktivala fibros som kan uppstå trots klinisk stillestånd.

Det har dessutom vid testning av tårar från patienter med OCP hittats förhöjda nivåer av IL-8, Matrix Metalloproteinase (MMP) 8, MMP-9 och myeloperoxidas (MPO), vilket tros vara ett resultat av neutrofila infiltrat hos patienter med OCP.

Epidemiologi

Förekomstsiffrorna varierar mellan 1 på 12 000 till 60 000. En studie i Storbritannien visade att OCP utgör 61 % av cicatricial konjunktivit och beräknas förekomma med en incidens på 1 på 1 miljon.

Kvinnor drabbas oftare än män i ett förhållande på 2:1. Åldern vid insjuknande är vanligen mellan 60 och 80 år och sällan yngre än 30 år. Det finns ingen rasfördelning.

Presentation

På patienter med MMP är oral involvering vanligast (i 90 % av fallen), följt av okulär involvering (i 61 % av fallen). Okulär involvering av MMP anses vara högrisk och medför en sämre prognos (trots behandling) än när enbart orala slemhinnor och/eller hud är drabbade. Upp till en tredjedel av patienterna med oral sjukdom utvecklas till okulär involvering.

Att ytterligare platser för involvering inkluderar orofarynx, nasofarynx, esofagus, larynx, genitalier och anus. Huden är involverad i cirka 15 % av fallen. Dysfagi kan vara ett förekommande symtom.

Det finns flera kliniska poängsättningssystem för OCP, bland annat schema från Foster, Mondino och Tauber. Kliniker varierar i vilket system de använder för att gradera sjukdomen kliniskt och även om det finns förespråkare för varje system finns det ingen konsensus om vilket system som är bäst att använda. De befintliga klassificeringsscheman begränsas av bristen på direkt korrelation med sjukdomsprogression och därför kan inget system användas för att förutsäga behovet av immunosuppression.

Mondinos klassificeringssystem är baserat på inferior forniceal djup. Ett normalt inferior fornicealt djup är cirka 11 mm.

• Stadium I: upp till 25 % förlust av det inferiora forniskt djupet
• Stadium II: 25-50 % förlust av det inferiora forniskt djupet
• Stadium III: 50-75 % förlust av det inferiora forniskt djupet
• Stadium IV:

Fosters klassificeringssystem har också fyra stadier och baseras på specifika kliniska tecken:

Stadierna av OCP

Symblefaronbildning i den nedre fornixen hos en patient med OCP.

• Stadium I: Tidigt stadium
  • Kan innefatta ospecifika symtom och minimala fynd som leder till att sjukdomen underskattas. Visar sig ofta som kronisk konjunktivit, tårdysfunktion och subepitelial fibros. Subepitelial fibros visar sig som fina gråvita strimmor i den nedre fornix. Tecken och symtom är vanligtvis bilaterala och kan vara asymmetriska.
• Stadium II: Förkortning av fornen
  • Ett normalt djup i den nedre fornen är cirka 11 mm. Ett förkortat inferiört forniskt djup är onormalt och bör föranleda ytterligare utredning.
    

    Patient med avancerad sjukdom i slutskedet. Notera den omfattande ytkeratiniseringen och symblephara.

• Stadium III: Symblepharonbildning
  • Kan upptäckas genom att dra ned det nedre ögonlocket medan patienten tittar uppåt och vice versa.
• Stadium IV: Ankyloblefaron
  • Representerar sjukdom i slutskedet, med keratinisering av ytan och omfattande adhesioner mellan ögonlocket och globen, vilket resulterar i begränsad motilitet.

Fullständig keratinisering av ögonytan hos en patient med OCP i slutstadiet.

Patienter med OCP varierar avsevärt i sjukdomens svårighetsgrad och progressionshastighet, men obehandlad sjukdom fortskrider ofta hos upp till 75% av patienterna. Dessutom kan den subepiteliala fibrosen vid OCP fortskrida även trots klinisk quiescence. I en studie som genomfördes i Storbritannien fann man att 42 % av patienterna hade sjukdomsprogression i avsaknad av klinisk inflammation. Histologisk analys av dessa patienter har visat på ett betydande inflammatoriskt cellinfiltrat trots att bindhinnan ser vit och lugn ut kliniskt, och detta har benämnts ”vit inflammation”. Detta är särskilt viktigt eftersom 30 % av patienterna med avancerad konjunktival fibros blir blinda och utgör en klinisk utmaning för behandlingen av sjukdomen.

Diagnos

Diagnosen baseras på kliniska tecken och positivt direkt immunofluorescensprov på konjunktiva. Konjunktival biopsi av ett aktivt involverat område krävs och konjunktivalvävnaden måste lämnas in ofixerad för analys. Om det finns ett diffust angrepp rekommenderas biopsi av den nedre konjunktivala fornixen. En försiktig biopsi är tillrådlig eftersom OCP är en oblitererande sjukdom i konjunktiva och endast den minimala mängd vävnad som är nödvändig bör avlägsnas. Alternativt kan biopsi av en aktiv munslemhinneläsion också vara diagnostisk.

Immunofluorescens avslöjar linjär färgning av den epiteliala basalmembranzonen. Känsligheten för immunofluorescens kan vara så låg som 50 %, särskilt vid långvarig/allvarlig cicatrization på grund av förlusten av immunoreaktanter och förstörelsen av basalmembranet vid långvarig sjukdom.

Serologiska tester används inte rutinmässigt vid diagnostik. Sekventiella fotografier är användbara för att övervaka den kliniska utvecklingen.

Differentialdiagnos

Differentialdiagnosen för OCP är bred eftersom den omfattar differentialdiagnosen för cicatricial konjunktivit. Differentialen omfattar infektiösa etiologier som trakom, inflammatoriska etiologier som rosacea, autoimmuna etiologier som linjär IgA-sjukdom, Graft Versus Host Disease (GVHD) och Stevens Johnsons syndrom (SJS), allergiska etiologier som atopi, konjunktivalt trauma, kemiska brännskador, medicamentosa, strålning och neoplasi.

En vanlig störande faktor för den kliniska diagnosen är medicamentosa, som resulterar i ett tillstånd som kallas pseudopemphigoid. Pseudopemphigoid är kliniskt identisk med OCP men orsakas av långvarig användning av vissa kränkande topiska läkemedel. Konjunktivala biopsier kan visa linjär färgning av den konjunktivala basalmembranzonen. Det är svårt att skilja den från OCP. Diagnosen kan ställas genom att man avbryter användningen av det felande medlet. Flera topiska läkemedel har varit inblandade, bland annat pilokarpin, epinefrin, timolol, idoxuridin, echothiofatjodid och demecariumbromid.

Behandling

Och utan behandling fortskrider sjukdomen hos upp till 75 % av patienterna. Medan systemisk behandling stoppar progressionen av cicatrization hos de flesta patienter, misslyckas den hos cirka 10 % av dem. Systemisk behandling är nödvändig vid OCP eftersom okulär involvering utgör en högriskundergrupp av MMP och är otillräckligt behandlad med enbart topisk behandling. Systemisk behandling sköts bäst av en läkare som är utbildad i hantering av antiinflammatorisk och immunmodulerande behandling med tanke på den betydande risken för systemiska komplikationer som kräver frekvent övervakning av blodprover. Flera läkemedel är effektiva vid behandling av OCP och ett stegvis tillvägagångssätt med upptrappning av behandlingen vid otillräckligt svar rekommenderas.

Topisk behandling kan användas som ett komplement vid ytlig sjukdom men bör inte användas i stället för systemisk behandling. Topisk terapi omfattar optimering av smörjningen av ögonytan med konstgjorda tårar och punktuell pluggning. Topiska och subkonjunktivala steroider kan lindra symtomen men är ineffektiva för behandling av den underliggande sjukdomen. Topiskt ciklosporin har visat sig vara ineffektivt medan topiskt takrolimus har visat sig vara framgångsrikt i små fallserier. Subkonjunktival mitomycin-c har också undersökts i små fallserier med varierande effekt.

Om sjukdomen förblir kvittrande efter några års systemisk behandling kan många behandlare ofta avbryta systemisk behandling med framgång. Det är dock viktigt att fortsätta att övervaka patienten för att se om sjukdomen återkommer, eftersom upp till 22 % av patienterna får återfall.

Mild sjukdom

Dapson är en effektiv och vanligt förekommande antiinflammatorisk behandling i OCP vid mild sjukdom och i avsaknad av snabb progression. Dapson inleds med en dos på 50 mg/dag och ökas långsamt efter tolerans med upp till 25 mg var sjunde dag till en effektiv dos, som vanligen ligger mellan 100-200 mg/dag. Om signifikant förbättring inte uppnås inom 3 månader rekommenderas eskalering av behandlingen, t.ex. till azathioprin eller metotrexat.

Systemiska komplikationer av dapson är bl.a. hemolys och methemoglobinemi. G6PD (glukos-6-fosfatdehydrogenas)-brist är en kontraindikation för dapsonbehandling eftersom dapson kan påskynda en hemolytisk kris. Alla patienter ska screenas för G6PD-brist innan behandling med dapson inleds.

Sulphapyridin är också ett oralt antibiotikum och är ett väl tolererat alternativ hos patienter med lindrig sjukdom som inte kan ta dapson. Sulphapyridins effekt (effektiv hos cirka 50 % av patienterna) är dock lägre än dapson.

Måttlig till svår sjukdom

Kortikosteroider har en snabb effekt och är användbara under den akuta fasen av svår eller snabbt progredierande sjukdom. Adjuvant kortikosteroidsparande immunmodulerande behandling bör inledas samtidigt eftersom det kan ta veckor innan den blir terapeutisk. Detta möjliggör en snabbare nedtrappning från steroiderna och den kortaste steroidbehandling som är nödvändig med tanke på de betydande systemiska biverkningarna av långvarig steroidbehandling. I allmänhet avtrappas steroiderna långsamt när väl kviescens har uppnåtts. Screening för tuberkulos (TB) rekommenderas innan steroidbehandling inleds.

Azathioprin har visat sig vara en effektiv steroidsparande behandling. Det tar 8-12 veckors behandling för att uppnå maximal effekt och bör därför initialt användas samtidigt med steroider. Screening för tiopurinmetyltransferas (TPMT)-brist rekommenderas före initiering av azathioprin eftersom TPMT-bristande patienter löper större risk att utveckla mvelosuppression. Systemiska komplikationer inkluderar leukopeni, pancytopeni, infektion, malignitet och läkemedelsinducerat överkänslighetssyndrom.

Metotrexat har visat sig vara en effektiv monoterapi för OCP med färre biverkningar jämfört med azathioprin, cyklofosfamid och dapson. I studien Systemic Immunosuppressive Therapy for Eye Diseases (SITE) fann man att cyklofosfamid var effektivt för att kontrollera inflammation hos 70,7 % av patienterna med OCP efter ett år, med 66,9 % av patienterna på högst 10 mg prednison. Lågdosmetotrexat är särskilt effektivt vid mild till måttlig OCP. Systemiska komplikationer inkluderar hepatotoxicitet, nefrotoxicitet, pneumonit, lungfibros, pancytopeni och malignitet.

Tetracykliner är ett väl tolererat antiinflammatoriskt medel och har visat sig vara effektivt vid mild till måttlig OCP, särskilt när det kombineras med nikotinamid.

Mykofenolatmofetil har visats vara en väl tolererad och effektiv behandling av OCP. Den terapeutiska dosen är vanligen 1000-2000 mg/dag. Systemiska komplikationer inkluderar leukopeni.

Cyklosporin har endast använts i små serier av patienter och har rapporterats ha varierande effektivitet.

Svår sjukdom

Cyklofosfamid är första linjen hos patienter med svår sjukdom eller snabb progression. Det bör påbörjas i samband med steroider och kan doseras oralt eller intravenöst. En kort kur med pulsad IV-behandling (t.ex. 3 dagar) kan vara särskilt effektiv för att uppnå snabb kontroll vid behov, t.ex. före en operation. I SITE-studien fann man att cyklofosfamid var effektivt för att kontrollera inflammationen hos 80,8 % av patienterna med OCP efter ett år, med 58,5 % av patienterna på mindre än eller lika med 10 mg prednison. Systemiska komplikationer inkluderar myelosuppression, karcinogenes och teratogenicitet.

Intravenöst immunglobulin (IVIG) är reserverat för patienter med progressiv sjukdom som inte svarar på systemiska steroider och cyklofosfamid och har visat sig vara en effektiv behandling. Dosering sker var 3-4:e vecka tills quiescens uppnås, vilket vanligtvis kräver 4-12 cykler. Systemiska komplikationer är allvarliga och omfattar anafylaxi, disseminerad intravaskulär koagulation (DIC), aseptisk meningit och akut njursvikt. Därför är IVIG som reserveras för refraktär sjukdom.

Biologiska läkemedel, inklusive anti-TNF-medlen Etanercept och infliximab, IL-2-antagonisten daclizumab och anti-CD20-antikroppen rituximab har visat sig vara effektiva i små studier av patienter med refraktär OCP. Kombinationen av IVIG och rituximab har också visat sig vara effektiv vid refraktär OCP.

Komplikationer

Tydligen triviala kirurgiska ingrepp och konjunktivalt trauma kan leda till allvarlig exacerbation av sjukdomen. Kirurgiska ingrepp, såsom behandling av trichiasis, entropion och katarakt bör om möjligt skjutas upp tills kontroll av aktiv sjukdom har uppnåtts. I vissa situationer är detta kanske inte möjligt och ett multidisciplinärt tillvägagångssätt är bäst.

Inferior eyelid retractor plication för trichiasis undviker kirurgi på konjunktiva och har visat sig vara säker och effektiv när den genomförs i samband med kliniskt lugnande OCP. Kryoterapi för behandling av trichiasis har också visat sig vara säker och måttligt effektiv när den utförs i samband med kliniskt lugnande OCP. I en fallserie av patienter med välkontrollerad OCP som genomgick entropionreparation utfördes framgångsrik reparation hos alla patienter oavsett typ av operation.

Säker och framgångsrik utförd kataraktkirurgi har visats i flera fallserier av patienter med välkontrollerad OCP. Ett tydligt hornhinnesnitt rekommenderas för att minska risken för exacerbation.

Glaukom är också en möjlig komplikation till OCP och är särskilt svårt att diagnostisera och behandla. IOP-mätningar är opålitliga, och undersökning och kompletterande tester begränsas av sjukdomar i ögonytan. I en fallserie av 61 patienter med svår OCP konstaterades att 21 % av patienterna också hade glaukom och ytterligare 9 % utvecklade glaukom under uppföljningens gång.

Persisterande epiteldefekt kan kräva amnionmembrantransplantation eller ProkeraⓇ.

OCP har beskrivits hos patienter med andra samtidiga reumatologiska sjukdomar, inklusive reumatoid artrit, lupus och HLA-B27 spondyloarthropatier.

Framtida riktningar

Membranarray-testning av specifika tårproteiner testning kan vara en potentiell metod för att övervaka svar på behandling. Med hjälp av ett membranarray-kit köpt från RayBiotech Inc testade Chan et al 43 angiogena modulatorer och fann förhöjda nivåer av IL-8 och MMP-9 i tårarna hos patienter med OCP, och dessa nivåer minskade med systemisk immunterapi.Arafat et al föreslog MPO-nivåer i tårar som en känslig och specifik kvantitativ markör för sjukdomsaktivitet.

Kultiverad oral slemhinneepiteltransplantation har visat sig vara effektiv vid behandling av sjukdomar på ögonytan sekundärt till limbala stamcellsbrist (inklusive OCP) och är en lovande behandlingsväg.

En keratoprotes eller osteo-odonto-keratoprotes kan användas för visuell rehabilitering vid allvarlig sjukdom i slutstadiet och är ett aktivt område för pågående forskning. Boston keratoprotes typ I har visat sig ha mindre gynnsamma kliniska resultat jämfört med implantation av Boston keratoprotes typ II vid OCP.

1. 1,0 1,1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Arafat SN, Suelves AM, Spurr-Michaud S, et al. Neutrofil Collagenase, Gelatinase and Myeloperoxidase in Tears of Stevens-Johnson Syndrome and Ocular Cicatricial Pemphigoid Patients. Ophthalmology. 2014;121(1):79-87.
2. 2.0 2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 Ögonpatologi och intraokulära tumörer. Kurs i grundläggande och klinisk vetenskap (BCSC). American Academy of Ophthalmology, 2014; s 54-56.
3. 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.09 3.10 3.10 3.11 3.12 3.13 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 3.19 3.20 3.21 3.22 3.23 3.23 3.24 3.24 3.25 3.26 3.26 3.27 3.28 3.29 3.30 3.31 3.32 3.33 3.34 Yttre sjukdom och hornhinna. Kurs i grundläggande och klinisk vetenskap (BCSC). American Academy of Ophthalmology, 2014; s. 344-345.
4. Tyagi S, Bhol K, Natarajan K, Livir-Rallatos C, Foster CS, Ahmed AR. Ocular cicatricial pemphigoid antigen: Partiell sekvens och biokemisk karakterisering. Proc. Natl. Acad. Sci. 1996;93(25):14714-14719.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 Zakka LR, Reche P, Ahmed AR. MHC klass II-genernas roll i patogenesen för pemfigoid. Autoimmunity Reviews. 2011;(11):40-47.
6. 6,0 6,1 6,2 Bhol KC, Dans MJ, Simmons RK, et al. Autoantikropparna mot alfa 6 beta 4 integrin hos patienter som drabbats av okulär cicatriciell pemfigoid känner främst igen epitoper inom den stora cytoplasmatiska domänen av humant beta 4. J Immunol. 2000 Sep 1;165(5):2824-9.
7. 7,0 7,1 7,2 Kumari S, Bhol KC, Simmons RK, et al. Identifiering av bindningsställen för antikroppar mot okulär cicatricial pemphigoid i humant beta4-integrin. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001 Feb;42(2):379-85.
8. 8.0 8.1 8.2 Ahmed AR, Foster S, Zaltas M, et al. Samband mellan DQw7 (DQB1*0301) och okulär cicatricial pemfigoid. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1991;88(24):11579-11582.
9. 9.0 9.1 9.2 Yunis JJ, Mobini N, Yunis EJ, et al. Gemensamma markörer för det stora histokompatibilitetskomplexet klass II i kliniska varianter av cicatricial pemphigoid. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1994;91:7747-7751.
10. 10,0 10,1 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 Heiligenhaus A, Schaller J, Mauss S, et al. Eosinofila granuleproteiner som uttrycks i okulär cicatricial pemphigoid. Br J Ophthalmol. 1998;82(3):312-317.
11. 11.0 11.1 11.2 11.3 Saw VPJ, Offiah I, Dart RJ, et al. Conjunctival Interleukin-13 Expression in Mucous Membrane Pemphigoid and Functional Effects of Interleukin-13 on Conjunctival Fibroblasts in Vitro. Am J Pathol. 2009;175 (6):2406-2415.
12. 12.00 12.01 12.02 12.03 12.04 12.05 12.06 12.07 12.08 12.09 12.10 12.11 12.12 12.13 12.14 12.15 DaCosta J. Ocular cicatricial pemphigoid masquerading as chronic conjunctivitis: a case report. Klinisk oftalmologi. 2012;6:2093-2095.
13. 13.0 13.1 Lambiase A, Micera A, Mantelli F, et al. T-helper 17-lymfocyter i okulär cicatriciell pemfigoid. Molecular Vision. 2009;15:1449-1455.
14. 14,0 14,1 14,1 14,2 14,3 14,4 14,5 Saw VPJ, Schmidt E, Offiah I, et al. Profibrotic Phenotype of Conjunctival Fibroblasts from Pemphigoid i slemhinnan. Am J Pathol. 2011;178(1):187-197.
15. Creuzot-Garcher C, H-Xuan T, Bron AM, et al. Blodgruppsrelaterade antigener vid okulär cicatricial pemphigoid. Br J Ophthalmol. 2004;88:1247-1251.
16. 16.0 16.1 16.2 Chan MF, Sack R, Quigley DA, et al. Membrane Array Analysis of Tear Proteins in Ocular Cicatricial Pemphigoid. Optometry and vision science : official publication of the American Academy of Optometry. 2011;88(8):1005-1009.
17. 17.00 17.01 17.02 17.03 17.04 17.05 17.06 17.07 17.08 17.09 17.09 17.10 17.10 17.11 17.12 17.13 17.13 17.14 17.15 17.16 17.17 17.18 17.18 17.19 17.19 17.20 17.21 17.22 17.23 17.23 17.24 17.24 17.25 17.26 17.27 17.28 17.29 17.30 17.31 Xu H-H, Werth VP, Parisi E, Sollecito TP. Mucous Membrane Pemphigoid. Dental clinics of North America. 2013;57(4):611-630.
18. Chan, Roxanne. (1998). Ocular Cicatricial Pemphigoid. Volume III. Hämtad från: http://www.uveitis.org/docs/dm/ocular_cicatricial_pemphigoid.pdf
19. 19.0 19.1 Higgins GT, Allan RB, Hall R, Field EA, Kaye SB. Utveckling av okulär sjukdom hos patienter med slemhinnepemfigoid som involverar munslemhinnan. Br J Ophthalmol. 2006;90(8):964-967.
20. 20.00 20.01 20.02 20.03 20.04 20.05 20.06 20.06 20.07 20.08 20.09 20.09 20.10 20.10 20.11 20.12 20.13 20.14 Elder MJ, Bernauer W, Leonard J, Dart JK. Sjukdomsutveckling vid okulär cicatricial pemphigoid. Br J Ophthalmol. 1996;80(4):292-296.
21. 21.0 21.1 Williams GP, Radford C, Nightingale P, Dart JKG, Rauz S. Utvärdering av tidig och sen presentation av patienter med okulär slemhinnepemfigoid till två stora tertiära remissjukhus i Storbritannien. Eye. 2011;25(9):1207-1218.
22. 22.00 22.01 22.02 22.03 22.04 22.05 22.06 22.07 22.08 22.09 22.09 22.10 22.10 22.11 22.12 22.13 22.13 22.14 22.15 22.16 22.17 22.18 22.18 22.19 22.19 22.20 22.21 22.22 22.23 22.23 22.24 22.25 22.26 22.27 22.28 22.29 Neff AG, Turner M, Mutasim DF. Behandlingsstrategier för slemhinnepemfigoid. Ther Clin Risk Manag. 2008;4(3):617-626.
23. Fern AI, Jay JL, Young H, MacKie R. Dapsonbehandling av den akuta inflammatoriska fasen av okulär pemfigoid. Br J Ophthalmol. 1992;76(6):332-335.
24. 24,0 24,1 Elder MJ, Leonard J, Dart JK. Sulphapyridin – ett nytt medel för behandling av okulär cicatricial pemphigoid. Br J Ophthalmol. 1996;80(6):549-552.
25. Gangaputra S, Newcomb CW, Liesegang TL, et al. Metotrexate for Ocular Inflammatory Diseases. Ophthalmology. 2009;116(11):2188-98.e1.
26. 26,0 26,1 Elder MJ, Lightman S, Dart JK. Rollen av cyklofosfamid och högdossteroid vid okulär cicatricial pemphigoid. Br J Ophthalmol. 1995;79(3):264-266.
27. 27,0 27,1 Pujari SS, Kempen JH, Newcomb CW, et al. Cyklofosfamid för okulära inflammatoriska sjukdomar. Ophthalmology. 2010;117(2):356.
28. Sami N, Bhol KC, Ahmed AR. Behandling av oral pemphigoid med intravenöst immunglobulin som monoterapi. Långtidsuppföljning: behandlingens påverkan på antikroppstitrar mot humant α6-integrin. Clin Exp Immunol. 2002;129(3):533-540.
29. Elder MJ, Dart JK, Collin R. Inferior retractor plication surgery for lower lid entropion with trichiasis in ocular cicatricial pemphigoid. Br J Ophthalmol. 1995;79(11):1003-1006.
30. Elder MJ, Bernauer W. Cryotherapy for trichiasis in ocular cicatricial pemphigoid. Br J Ophthalmol. 1994;78(10):769-771.
31. Gibbons A, Johnson TE, Wester ST, et al. Behandling av patienter med bekräftad och förmodad slemhinnepemfigoid som genomgår entropionreparation. Am J Ophthalmol. 2015;159(5):846-852.
32. 32,0 32,1 Puranik CJ, Murthy SI, Taneja M, Sangwan VS. Utfall av kataraktkirurgi vid okulär cicatricial pemphigoid. Ocul Immunol Inflamm. 2013;21(6):449-54.
33. 33,0 33,1 Geerling G, Dart JK. Hantering och resultat av kataraktkirurgi vid okulär cicatricial pemphigoid. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2000;238(2):112-8.
34. Miserocchi E1, Baltatzis S, Roque MR, et al. Effekten av behandling och dess relaterade biverkningar hos patienter med svår okulär cicatricial pemphigoid. Ophthalmology. 2002;109(1):111-8.
35. Kaushik P, Ghate K, Nourkeyhani H, et al. Ren okulär slemhinnepemfigoid hos en patient med axial spondylartrit (HLA-B27-positiv). Reumatologi. 2013;52:2097-2099.
36. Sotozono C, Inatomi T, Nakamura T, et al. Odlad epiteltransplantation av munslemhinnor för persisterande epiteldefekt vid allvarliga sjukdomar på ögonytan med akut inflammatorisk aktivitet. Acta Ophthalmologica. 2014;92(6):e447-e45.
37. Palioura S, Kim B, Dohlman CH, et al. Boston Keratoprosthesis Type I in Mucous Membrane Pemphigoid. Cornea. 2013;32:956-961.