– Överväg att förskriva monofasiska piller som förstahandsval för kvinnor som börjar använda orala preventivmedel med tanke på att det inte finns några fördelar med att använda multifasiska formuleringar och att det finns ett större antal studier som visar att monofasiska piller är säkra och effektiva.
– Undvik att förskriva OC med östrogen – även med ultralåg östrogen – till kvinnor med hög risk för venös tromboembolism, med tanke på att det inte finns några studier som visar skillnader mellan formuleringar med låg (25-35 mcg) etinylestradiol jämfört med formuleringar med ultralåg dos (10 mcg).
Strength of recommendation (SOR)
– Patientorienterad evidens av god kvalitet
– Inkonsekvent eller patientorienterad evidens av begränsad kvalitet
– Konsensus, sedvanlig praxis, åsikt, sjukdomsorienterad evidens, fallserier
För en frisk kvinna som är intresserad av preventivmedel finns det flera olika orala preventivmedelsformuleringar (OC) på marknaden som man kan välja mellan. Men finns det några betydande skillnader i deras effektivitet eller säkerhetsprofiler som gör att en formulering är överlägsen?
Komparativa prövningar av OC har försökt besvara dessa frågor genom att utvärdera formuleringar som innehåller de syntetiska komponenterna: etinylestradiol, noretindron, levonorgestrel, desogestrel, norgestimat, gestoden och drospirenon.
Tyvärr har många studier som har utvärderat OC haft metodologiska brister, vilket gör att deras kliniska betydelse är förvirrande. Få randomiserade kontrollerade studier (RCT) har varit dubbelblindade eller haft tillräcklig effekt för att hitta sällsynta resultat som graviditet eller biverkningar. Försök reproduceras sällan av andra forskare och många har finansierats av läkemedelsföretag med intressekonflikter. Trots dessa brister är det möjligt att hämta värdefulla uppgifter från befintliga studier.
Med detta i åtanke är vårt syfte här att granska om det finns betydande skillnader i effektivitet, cykelkontroll (blödning), biverkningar eller tillfredsställelse som kan hjälpa läkare och patienter att välja lämplig formulering.
Varje OC-effektivitet
OC-effektivitet bestäms av de inneboende egenskaperna för att förhindra ägglossning, befruktning och/eller implantation när formuleringen används på rätt sätt.1,2 och under typisk inkonsekvent användning i befolkningen (dvs. följsamhet).3 Effektiviteten mäts också utifrån om metoden avbryts och det finns en lucka i preventivmedlet som gör att graviditet kan inträffa.
Det finns inga belägg för att någon kombinerad hormonell formulering eller någon hormonell formulering som enbart består av progesteron skulle vara bättre i sig självt på att förhindra ägglossning, befruktning eller implantation. (För mer information om kombinerade OC-preparat, se ”En närmare titt på kombinerade OC-preparat” på sidan E3.) Teoretiskt sett kan gestagener med längre halveringstid vara effektivare när det gäller att förhindra ägglossning om p-pillret inte tas vid samma tidpunkt varje dag, och piller med förlängd cykel ger ett mer kontinuerligt undertryckande av ägglossning. Men inga studier har visat att någon formulering är effektivare.
En Cochrane-översikt4 från 2004 jämförde gestagener i OC-piller genom att undersöka 22 olika prövningar med olika studieprotokoll. I granskningen fann man en lägre avbrottsfrekvens hos patienter som tog OCs med andra generationens gestagener jämfört med första generationens gestagener (relativ risk = 0,79; 95 % förlängd cykel OCs har en större risk för genombrottsblödning, vilket kan minska följsamheten och öka avbrottsfrekvensen och därmed öka risken för graviditet. konfidensintervall 0,61-0,91), och en ännu lägre avbrottsfrekvens med tredje generationens OCs. Dessutom var cykelkontrollen bättre med andra generationens gestagen OCs jämfört med första generationens gestagen OCs. Graden av effektivitet, cykelkontroll och biverkningar var liknande mellan drospirenon och desogestrel. I granskningen drogs slutsatsen att andra och tredje generationens gestagener är att föredra framför första generationens gestagener i kombinerade OCs,4 även om bevisen inte är starka.
Hur är det med generiska läkemedel? För att betraktas som ett FDA-godkänt bioekvivalent generiskt läkemedel till en varumärkesformulering måste farmakokinetiska studier visa att en produkt ger likvärdiga serumnivåer. Det finns inga studier som utvärderar skillnader i effektivitet mellan generiska och märkesbaserade OCs. Generiska läkemedel kostar vanligen cirka 50 % mindre än märkesbaserade OCs.5 Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada stöder generiska formuleringar ”vilket ger ökade valmöjligheter och billigare alternativ”.6
Vilka är skillnaderna mellan alternativen?
Och OCs har generellt sett rykte om sig att orsaka biverkningar, men när de jämförs med placebo har inga signifikanta fynd noterats i fråga om frekvensen av huvudvärk, illamående, kräkningar, bröstsmärta eller viktuppgång.7,8 Eftersom detta är fallet är det osannolikt att det finns skillnader mellan olika formuleringar.
Ultra lågt östrogen. Östrogen i OCs har reducerats till 10 till 35 mcg för att minimera biverkningar och oönskade händelser, men ändå förbli på en nivå som är tillräcklig för att ge kontroll av menstruationscykeln med minimal genombrottsblödning. Fördelarna med produkter med ultralåg östrogenhalt på 10 mcg inkluderar minskning av östrogen, biverkningar9 men nackdelen inkluderar genombrottsblödning, vilket kan påverka följsamheten negativt.10 I en dubbelblind RCT med 649 kvinnor som jämförde OCs med gestoden 75 mcg och antingen 20 mcg eller 30 mcg etinylestradiol (EE), inträffade mer intermenstruell genombrottsblödning i 20 mcg-gruppen (P<0,05). Denna skillnad var inte tillräcklig för att orsaka en ökad avbrottsfrekvens i 20-mcg EE-gruppen.11