Psykiatriker och andra psykologer får ofta frågor om vilken roll kost och näring spelar för ADHD:s etiologi och symtomhantering. I den här artikeln undersöks kostens bidragande roll för ADHD-symptom, inklusive hur eliminering av vissa livsmedel och tillsatser samt konsumtion av andra livsmedel eller näringsämnen kan påverka symtomen. Även näringstillskottets roll kommer att granskas, inklusive de potentiella mekanismerna bakom varför näringstillskott kan lindra vissa symtom på sjukdomen.

Rollen för eliminationsdieter

Eliminationsdieter har varit ett övervägande i hanteringen av ADHD-symtom sedan 1970-talet, med början i Feingolds arbete,1 en barnallergiker, som rekommenderade att eliminera livsmedelstillsatser som färgämnen och konserveringsmedel tillsammans med andra livsmedel. Feingold teoretiserade att starkt antigena livsmedel (de som ofta förknippas med allergier och intolerans) påverkade beteendet hos barn med ADHD negativt (hyperkinesi). Trots anekdotisk rapportering från många familjer om att eliminering av dessa livsmedel, baserat på Feingolds diet, avsevärt förbättrade deras barns beteende, var de första resultaten från effektivitetsstudier inte entydiga. Under det decennium som följde på dessa blandade resultat kom stimulerande medicinering i förgrunden som en primär behandling för ADHD, vilket sannolikt bidrog till ett minskat vetenskapligt intresse för kostinterventioner för ADHD.

Under de senaste två decennierna har det funnits ett förnyat vetenskapligt intresse för kostinterventioner för ADHD. I randomiserade, dubbelblinda, placebokontrollerade studier från University of Southampton fann man att konsumtionen av färgämnen och konserveringsmedel i livsmedel var förknippad med hyperaktivt beteende i samhällsprov av 3-åringar och 8 och/eller 9-åringar2,3 . Även om studien omfattar ett samhälleligt snarare än ett kliniskt urval, ledde resultaten till en omprövning av de teoretiska grunderna för Feingolds diet, åtminstone för vissa hyperaktiva barn.

Fördjupade undersökningar av genotyperna hos deltagarna i Southampton-studien lyfte fram möjliga mekanismer som kan bidra till individuella reaktioner på livsmedelstillsatser. Stevenson och kollegor4 föreslår att hos barn med ADHD, histamin genpolymorfismer som är förknippade med förändringar i det histaminerga systemet, förklarar olika reaktioner på vissa livsmedelstillsatser.

Metaanalyser har visat att för cirka 8 % av barnen resulterade eliminering av vissa livsmedel, tillsatser och livsmedelsfärger i en signifikant förbättring av ADHD-symtomen. Som svar på dessa resultat har flera europeiska länder förbjudit användningen av vissa konstgjorda livsmedelsfärger på grund av de starka bevisen för att dessa färger kan ha negativa effekter på barns beteende, samtidigt som de inte erbjuder något näringsvärde för barnet. Det är dock viktigt att notera att i studien av Nigg och kollegor,6 var effekterna inte signifikanta på lärarnas rapporter och observatörsmått.

Samt sett bör den kliniska nyttan av att ta bort färgämnen och tillsatser i livsmedel vägas mot svårigheter och kostnader. Helst bör ingredienser som livsmedelsfärgämnen och konserveringsmedel minimeras i livsmedelsförsörjningen snarare än att förvänta sig att familjerna ska navigera i att utesluta dessa livsmedelstillsatser, särskilt färgämnen. Även om avlägsnande av livsmedelsfärgämnen och tillsatser kräver en patientbörda, ger dessa ingredienser ingen hälsofördel och är rent ”estetiska”, som används av livsmedelstillverkare för att locka barn att äta mer bearbetad mat.

En studie som gick längre än att undersöka effekterna av livsmedelstillsatser och färgämnen på ADHD-symptom är The Impact of Nutrition on Children with ADHD (INCA)-studien7 . Studien omfattade även effekterna av fullständiga oligoantigena dieter eller en ”few foods diet” (eliminering av även andra potentiella allergener, t.ex. vete, mejeriprodukter, vissa köttsorter, kolhydrater, frukt och grönsaker). Vid diet med några få livsmedel kvarstår livsmedelsrestriktionerna under några veckor (2-5 veckor) där individen endast får äta några få olika hypoallergena livsmedel (t.ex. ris, kalkon, sallad, päron, vatten), varefter ett bredare utbud av livsmedel successivt återinförs.

Administrering av sådana dieter är problematisk eftersom livsmedelsrestriktionerna försvårar blindtestning. Att ge stöd eller vägledning för en sådan intervention ligger dessutom utanför expertisen för de flesta psykiska hälsovårdare. För familjerna kan denna nivå av kostrestriktioner vara utmanande att upprätthålla. Trots detta visade INCA-studien på en betydande symtomreduktion hos personer med ADHD. Mekanismerna är dock osäkra, eftersom studien inte kunde påvisa ett samband mellan immunglobulin E- (IgE) och IgG-nivåer och exponering för den mycket restriktiva kosten.

En effektstorlek på 0,29 rapporterades för eliminations-/oligoantigena dieter i sex kontrollerade studier som omfattade 195 deltagare.6 Resultaten tyder på att ungefär en tredjedel av barnen med ADHD hade ett utmärkt (>40 % symtomreduktion) svar. Enligt Catalá-López och kollegor8 hindras dock forskningen om eliminationsdiet avsevärt av metodologisk heterogenitet som ger små eller oprecisa effektstorlekar som måste tolkas med försiktighet. Även om kost med få livsmedel kan leda till beteendemässiga och/eller kognitiva förändringar för en minoritet av barn med ADHD, visar det sig vara svårt att identifiera den undergrupp för vilken denna behandling fungerar, och återigen utgör kosten en betydande börda för familjerna.

Kasein- eller glutenfri kost

Trots anekdotiska rapporter om en ökad förekomst av födoämnesallergier bland ADHD-patienter har systematiska översikter som undersöker sambandet mellan ADHD och intolerans mot mejeriprodukter eller kasein inte varit entydiga. På samma sätt, trots ett samband mellan glutenintolerans och hyperaktivitetssymptom hos personer med celiaki, finns det inga belägg för en tydlig koppling mellan ADHD och celiaki.9 Som en del av oligoantigena dieter har man funnit beteendeförbättringar genom uteslutning av mejeriprodukter och vete/gluten. Det är dock inte klart om dessa effekter är ett resultat av att ta bort dessa eller andra antigena livsmedel i sig, eller om de beror på sekundära faktorer som t.ex. en förändring av tarmmikrobiota.

Sockrets roll

Konsekvenserna av sockrets roll i uttrycket av ADHD-symptom uppstod efter observationer av ökad hyperaktivitet hos barn efter att ha konsumerat socker. Tvärsnittsstudier visar ett linjärt samband mellan konsumtion av sockerhaltiga läskedrycker och hyperaktivitet10 . Med tanke på sammanhanget för detta samband (t.ex. barns födelsedagsfester) kan dock det verkliga sambandet mellan sockerkonsumtion och hyperaktivitet påverkas av de miljö- och situationsfaktorer där stora mängder socker konsumeras.

Med tanke på att det är någorlunda väl etablerat att kortvarig konsumtion av socker inte är förknippad med ADHD-symtom, teoretiserar Johnson och kollegor11 att kronisk överkonsumtion av socker kan påverka dopaminregleringen och därför kan vara en etiologisk faktor vid ADHD. American Academy of Pediatrics rekommenderar faktiskt att man begränsar socker till mindre än 10 % av de totala kalorierna per dag (ungefär 6 teskedar per dag för barn i åldrarna 2 till 19 år) för att stödja god mental och fysisk hälsa.

Helhetsdietmetoder

Många familjer frågar sig om det räcker med att äta en hälsosam kost för att hjälpa ADHD-symtom. För vissa kan det vara sant. Vissa kostmönster har förknippats med ADHD-symptom. Ungdomar som äter en västerländsk kost, som kännetecknas av ett högt intag av raffinerade kolhydrater, socker och natrium, totala och mättade fetter och ett lägre intag av omega-3-fettsyror, fibrer och folat, uppvisade en högre prevalens av ADHD, även efter att ha kontrollerat för störande variabler12 . Det observerade sambandet mellan ADHD och dålig kostkvalitet kan vara dubbelriktad på så sätt att individer med ADHD kan göra sämre kostval jämfört med jämnåriga som inte är drabbade som ett resultat av högre impulsivitet och belöningspreferens.

Samtidigt som det är ett övervägande att äta en hälsosam kost är en annan faktor att ta hänsyn till näringssammansättningen i de livsmedel som konsumeras på 2000-talet jämfört med för 50 eller 100 år sedan. Mineralsammansättningen i 20 frukter och grönsaker på 1940-talet jämfört med samma frukter och grönsaker på 1990-talet var betydligt lägre.13 Högavkastande grödor som produceras med gödningsmedel, bekämpningsmedel och kraftig bevattning kan leda till en betydande utarmning av marken på dessa näringsämnen.

För vissa familjer är det svårt att äta en hälsosam kost på grund av att det är otillgängligt att ha tillgång till stormarknader som säljer obearbetade livsmedel, inklusive färska produkter. ”Matöknar” är geografiska områden där invånarna, vanligtvis i lägre socioekonomiska klasser, begränsas av det utbud som finns i närbutiker och snabbmatsrestauranger. I livsmedelsöknar tenderar kostalternativen att begränsas till bearbetade livsmedel med hög halt av salt, ohälsosamma fetter och socker, med låg eller ingen tillgång till färsk frukt, grönsaker och fullkornsprodukter. Därför kan även välmenande föräldrar ha svårt att ta itu med dåliga kostvanor. Det är här som forskningen om tillskott kan vara av särskilt intresse.

Supplementering med enskilda näringsämnen

Lägre serumnivåer av omega-3 och omega-6 hos barn med ADHD tyder på antingen sämre absorption och/eller ökad metabolism av fleromättade fettsyror (PUFA). På grund av deras neurofysiologiska egenskaper kan PUFAs ha en skyddande eller modulerande roll i neurologiska processer, inklusive neurologisk signalering, synaptisk funktion och reglering av neurotransmittorer.

Resultat från kontrollerade behandlingsförsök med PUFAs hos personer med ADHD tyder på att symtomförändringarna tycks vara signifikanta för en betydande minoritet, oavsett de totalt sett små effektstorlekarna för denna population. Med tanke på att forskning har visat en minskning av omega-3-fettsyror hos barn med ADHD och en blygsam förbättring (uppskattningar av effektstorleken varierar från 0,18 till 0,31) av symtomen, är det ett rimligt alternativ vid sidan av etablerade terapier.14

Resultaten för andra mikronäringstillskott, såsom enskilda vitaminer, mineraler, aminosyror, har varit inkonsekventa. Ett antal forskare har dragit slutsatsen att interventioner med enskilda näringsämnen kanske inte är effektiva för att förbättra ADHD-symptomen, kanske på grund av det komplexa samspelet mellan avvikande biokemiska vägar hos personer med ADHD. Med tanke på den mängd näringsämnen som krävs för att upprätthålla en mycket metaboliskt aktiv hjärna är det logiskt att komplettera med en kombination av näringsämnen för att tillhandahålla de byggstenar som krävs för optimal hjärnfunktion.

Mikronäringsämnen med flera ingredienser och brett spektrum

Historiskt sett har försök med mikronäringsämnen med brett spektrum (BSM) vid behandling av ADHD varit omgärdade av kontroverser, vilket troligen beror på att mycket små doser administrerats, vilket resulterat i en icke-signifikant effekt, eller megadoser, vilket lett till problem med toxicitet och biverkningar. Under det senaste decenniet har dock ett antal försök använt BSM i doser som både var tillräckliga för att behandla centrala ADHD-symtom och som dessutom låg under toxiska nivåer. Även om försökens sammansättning och varaktighet varierade resulterade alla i betydande förbättringar av beteendemässiga funktioner, inklusive centrala ADHD-symtom och/eller känsloreglering. Det är betryggande att mycket få biverkningar rapporterades, utan några skillnader i biverkningar mellan aktiv och placebobehandling.15

Två randomiserade kliniska studier visade signifikanta förbättringar med små till medelstora effektstorlekar inom flera funktionsområden, inklusive ADHD-symtom (särskilt ouppmärksamhet) samt känsloreglering för vuxna och barn med ADHD.16,17 Uppföljning efter ett år av de vuxna deltagarna med ADHD visade att bland de 20 % som fortsatte med BSM-formeln var ADHD-symtomen i det icke-kliniska området – en betydande förbättring från utgångsvärdet.18

När det gäller BSM:s effektivitet för ADHD är det viktigt att notera att majoriteten av BSM-försöken för ADHD har utförts med medicinfria individer. Även om försiktighet är befogad när det gäller att använda BSM som en kompletterande behandling till stimulerande medicinering, tyder tidig forskning på att läkemedelsdoser i vissa fall kan behöva minskas (med läkarkontroll) när de tas tillsammans med näringsämnen.19 En minskning av dosen tros vara möjlig på grund av näringsämnenas potentiering av medicineringen, därav försiktigheten med att kombinera och behovet av läkartillsyn.

Och även om de försök med flera ingredienser som beskrivs här alla har visat sig lovande, krävs replikering och studier på längre sikt, inklusive kliniska populationer som tar mediciner, för att kunna ge mer definitiva rekommendationer om effekt. Inga betydande säkerhetsproblem togs upp i försöken, vilket tyder på att näringsämnena åtminstone på kort sikt inte har någon negativ effekt på funktion eller blodmarkörer för allmän hälsa (t.ex. hematologi, lever- eller njurfunktion). Biverkningar som gastrointestinala störningar är vanligtvis milda, kortvariga och lindras genom att ta tabletterna med mat och vatten.

Slutsats

En växande mängd forskning tyder på att kosten, både eliminering av vissa tillsatser och/eller allergener och konsumtion av näringsrika livsmedel, spelar en roll vid ADHD. Effekterna av dessa kostförändringar är små och kan bero på interindividuella skillnader som genetiska polymorfismer och födokänslighet. Mer övertygande än enbart kostinterventioner är dock kompletteringsstudier av omega-3-fettsyror och/eller BSM-formler som ger de näringsmässiga byggstenar som behövs för optimal hjärnfunktion i höga, men säkra, doser.

Acknowledgements-Dr Johnstone stöds av NIH-NCCIM 5R90AT00892403 genom National University for Natural Medicine och Helfgott Research Institute i Portland, OR; hon fick också stöd från Department of Child and Adolescent Psychiatry, Oregon Health & Science University.

Oppgifter:

Dr Rucklidge är professor i klinisk psykologi, institutionen för psykologi, University of Canterbury, Christchurch, Nya Zeeland. Dr Taylor är forskningsspecialist vid Okinawa Institute of Science and Technology Graduate University, Okinawa, Japan. Dr Johnstone är forskningsforskare, National University of Natural Medicine, Helfgott Research Institute, och psykolog och klinisk forskare, Department of Child and Adolescent Psychiatry, Oregon Health & Science University, Portland, OR.

Författarna rapporterar inga intressekonflikter som rör ämnet för denna artikel.

1. Feingold BF. Hyperkinesi och inlärningssvårigheter kopplade till konstgjorda livsmedelsaromer och färgämnen. Am J Nurs. 1975;75:797-803.

2. Bateman B, Warner JO, Hutchinson E, et al. Effekterna av en dubbelblind, placebokontrollerad, utmaning med artificiella livsmedelsfärgämnen och konserveringsmedel av bensoat på hyperaktivitet i ett allmänt urval av förskolebarn. Arch Dis Child. 2004;89:506-511.

3. McCann D, Barrett A, Cooper A, et al. Food additives and hyperactive behaviour in 3-year-old and 8/9-year-old children in the community: a randomised, double-blinded, placebo-controlled trial. Lancet. 2007;370:1560-1567.

4. Stevenson J, Sonuga-Barke E, McCann D, et al. Histaminnedbrytningsgenens polymorfismers roll när det gäller att moderera effekterna av livsmedelstillsatser på barns ADHD-symptom. Am J Psychiatry. 2010;167:1108-1115.

5. Sonuga-Barke EJ, Brandeis D, Cortese S, et al. Nonpharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. Am J Psychiatry. 2013;170:279-289.

6. Nigg JT, Lewis K, Edinger T, et al. Meta-analys av uppmärksamhetsstörning eller symtom på uppmärksamhetsstörning eller symtom på uppmärksamhetsstörning, restriktionskost och syntetiska färgtillsatser i livsmedel. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2012;51:86-97.

7. Pelsser LM, Frankena K, Toorman J, et al. Effects of a restricted elimination diet on the behaviour of children with attention-deficit hyperactivity disorder (INCA study): a randomised controlled trial. Lancet. 2011;377:494-503.

8. Catala-Lopez F, Hutton B, Nunez-Beltran A, et al. Farmakologisk och icke-farmakologisk behandling av ADHD hos barn och ungdomar: En systematisk genomgång med nätverksmetaanalyser av randomiserade försök. PLoS One. 2017;12:e0180355.

9. Erturk E, Wouters S, Imeraj L, et al. Association of ADHD and celiac disease: what is the evidence? En systematisk genomgång av litteraturen. J Atten Disord. January 2016; Epub ahead of print.

10. Lien L, Lien N, Heyerdahl S, et al. Konsumtion av läskedrycker och hyperaktivitet, psykiskt lidande och beteendeproblem bland ungdomar i Oslo, Norge. Am J Public Health. 2006;96:1815-1820.

11. Johnson RJ, Gold MS, Johnson DR, et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder: is it time to reappraise the role of sugar consumption? Postgrad Med. 2011;123:39-49.

12. Howard AL, Robinson M, Smith GJ, et al. ADHD är förknippat med ett ”västerländskt” kostmönster hos ungdomar. J Atten Disord. 2011;15:403-411.

13. Mayer AB. Historiska förändringar i mineralinnehållet i frukt och grönsaker. Br J Food. 1997;99:207-211.

14. Hawkey E, Nigg JT. Omega-3-fettsyror och ADHD: analys av blodnivåer och metaanalytisk utvidgning av kompletteringsförsök. Clin Psychol Rev. 2014;34:496-505.

15. Rucklidge JJ, Kaplan B. Broad-spectrum micronutrient treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder: rationale and evidence to date. CNS Drugs. 2014:1-11.

16. Rucklidge JJ, Frampton CM, Gorman B, et al. Vitamin-mineral treatment of attention-deficit hyperactivity disorder in adults: double-blind randomised placebo-controlled trial. Br J Psychiatry. 2014;204:306-315.

17. Rucklidge JJ, Eggleston MJF, Johnstone JM, et al. Vitamin-mineralbehandling förbättrar aggression och känsloreglering hos barn med ADHD: en helt blindad, randomiserad, placebokontrollerad studie. J Child Psychol Psychiatry. 2018;59:232-246.

18. Rucklidge JJ, Frampton CM, Gorman B, et al. Vitamin-mineralbehandling av ADHD hos vuxna: en ettårig naturalistisk uppföljning av en randomiserad kontrollerad studie. J Atten Disord. 2017;21:522-532.

19. Gately D, Kaplan BJ. Databasanalys av vuxna med bipolär sjukdom som konsumerar en multiväxtformel. Clin Med Psychiatry. 2009;4:3-16.