Introduktion

Ruptur av pectoralis major-senan är en sällsynt axelskada som oftast ses hos tyngdlyftare. Denna skada ses mer regelbundet på grund av den ökade betoningen på hälsosam livsstil.

Kliniskt relevant anatomi

Pectoralis major-muskeln är en mycket kraftfull axelmuskel under sin funktion – den som axeladduktor, inre rotator och flexor av humerus. Pectoralis major har sitt ursprung i nyckelbenet, bröstbenet, revbenen och fascia oblique externa samt brosket i de sex första revbenen. pectoralis senans infästning på humerus sker genom att muskeln vrider sig på sig själv så att de lägsta fibrerna i senan infästs på det högsta stället på humerus. wolfe et al. har tidigare visat att denna infästning resulterar i en betydande spänning i pectoralismuskelns nedre del och predisponerar denna del för ruptur när den sträcks och belastas. Wolfe och kollegor mätte exkursionen av enskilda pectoralismuskelfibrer på sju olika punkter längs ursprunget med hjälp av fina trådar som var kopplade till humerusinsatsen och till mätinstrument.Inferior fibrer av pectoralis major muskeln förlängdes oproportionerligt under de sista 30 graderna av humerussträckningen. Detta fästarrangemang kan leda till att partiella revor är mycket vanligare än fullständiga rupturer.

Skadans mekanism

Och även om pectoralissenorupturer oftast ses vid tyngdlyftning, har rupturer också rapporterats vid många andra sportaktiviteter, t.ex. boxning, fotboll, rodeo, vattenskidåkning och brottning.Dessa skador tenderar att inträffa oftare hos patienter under deras andra till fjärde decennium i livet.Hittills är denna ruptur en helt mansdominerad idrottsskada med inte ens en enda fallstudierapportering av skada hos den kvinnliga idrottspopulationen.

Klinisk presentation

Diagnosen av pectoralissträckor är i allmänhet inte svårfångad. Patienterna uppger ofta att de har gjort ett maximalt lyft eller en maximal ansträngning och känner att något i axeln ger efter eller slits, samtidigt som skadan ofta åtföljs av ett hörbart ”knäpp” eller ”pop”. En lätt svullnad och ofta en ekchymos följer. Blåmärken kan ses på den främre laterala bröstväggen eller i den proximala armen. Smärtan är i allmänhet inte intensiv. Fysisk undersökning avslöjar en förlust av det främre axil-laryvecket och normal pectoraliskontur. Om man ber patienten att trycka ihop händerna i en ”böneläge” för att framkalla en isometrisk kontraktion kan man se en asymmetri i bröstväggen. Denna asymmetri kan lätt bekräftas genom att leta efter bröstvårtans mediala rörelse på bröstväggen. ofta finns det en tydlig deformitet eller hålighet där pectoralismuskeln rör sig medialt. Styrkeförlusten är särskilt påtaglig vid inre rotation av armen när man testar vid neutralt läge. I det traditionella klassificeringssystemet delas pectoralis major-rupturer in i tre huvudkategorier som sträcker sig från en kontusion till en partiell eller fullständig reva. Fullständiga revor delas vidare in efter anatomiskt läge, oavsett om det rör sig om muskelursprung, muskelbuk, muskulotendinös korsning eller senans insättning.

Diagnostiska förfaranden

• Radiografi
• Magnetisk resonanstomografi (MRI) kan vara särskilt användbar när en partiell reva misstänks

Hantering/interventioner

Konservativ behandling

Historiskt sett har icke-operativ behandling förespråkats för äldre eller stillasittande personer eller för personer med inkompletta revor. Wolfe et al har rapporterat upp till 26 % förlust av maximalt vridmoment och ett arbetsunderskott på 39,9 % vid adduktion av axeln vid icke lagade rupturer. Dessutom har ett flertal studier visat att kirurgisk behandling av kompletta pectoralissenorupturer har en definierad fördel när det gäller ökad styrka jämfört med icke-operativ behandling, särskilt hos idrottsmän.

Postoperativ rehabilitering

På grund av att inga studier har publicerats som diskuterar pectoralis major tendon repair strain properties, är mängden stress som denna vävnad kan tolerera före ruptur eller kompromiss hos den postoperativa patienten inte helt klarlagd.Därför är tidsramarna för läkning av mjukvävnader efter postoperativ rehabilitering efter pectoralis tendon repair baserade på kliniska intryck och empirisk evidens vid behandling av dessa idrottsmän. Dessutom kan vissa allmänna antaganden göras baserat på tidigare litteratur om mjukdelsläkning av andra vanliga reparationer av senbristningar, inklusive Rotator Cuff och Achillessena.

Som med de flesta postoperativa rehabiliteringsåtgärder är de slutliga målen efter pectoralis major-reparation:

1. att bibehålla den strukturella integriteten hos de reparerade mjukvävnaderna;
2. att gradvis återställa fullt funktionellt rörelseomfång (ROM);
3. att återställa eller förbättra full dynamisk muskelkontroll och stabilitet;
4. att återgå till fullständiga, obehindrade aktiviteter i de övre extremiteterna, inklusive aktiviteter i det dagliga livet och rekreation samt idrottsliga ansträngningar.

Det yttersta målet är att återföra patienten till sin önskade aktivitetsnivå så snabbt och säkert som möjligt.

Den omedelbara postoperativa fasen (0-2 veckor)

• Skydda läkande reparerad vävnad
• Minska smärta och inflammation
• Etablera begränsad ROM
Övningar
• Ingen träning förrän i slutet av 2:a veckan
Sling

.

• Sling immobilisering i 2 veckor
• Passiv vila i hela 2 veckor
• Låta läkning av mjukvävnad börja oavbrutet
• Låta det akuta inflammatoriska svaret ha sitt normala förlopp

Intermediate Post-operativ fas (3-6 veckor)

Mål
• Graduellt öka ROM
• Förbättra läkningen av den reparerade vävnaden
• Förhindra muskelatrofi
Vecka 2
• Sling immobilisering till 3:e veckan
• Begynna passiv ROM
• Extern rotation till början 2:a veckan med en ökning på 5 grader per vecka
• Framåtböjning till 45 grader
• Tilltagande 5-10 grader per vecka
Vecka3
• Avveckla slingan – vecka 3
• Fortsätta passiv ROM
• Börja abduktion till 30 grader Ökning 5 grader per vecka B
• Börja försiktig isometri för axel/arm UTAN pectoralis major
• Skapulära isometriska övningar
Slut av vecka 5
• Mjuk submaximal isometri för axel, armbåge, hand,
• Aktiva isotoniska övningar för skulderbladet
• Passiv ROM
• Flexion till 75 grader
• Abduktion till 35 grader
• Extern rotation vid 0 graders abduktion till 15 grader

Senaste stärkande fas (6-12 veckor)

Mål
• Håller full ROM
• Förbättrar läkning av mjukvävnad
• Genomgående ökning av muskelstyrkan. och uthållighet
Vecka6
• Fortsätt passiv ROM till full
• Fortsätt försiktig submaximal isometrisk träning med stegvis ökning till isotonics
• Begynna submaximala isometriska övningar på pectoralis major i ett förkortat läge och gå vidare till en neutral längd på muskelsenen
• Undervik isometriska övningar i fullt förlängt läge
Vecka8
• Graduellt öka muskelstyrka och uthållighet
• Överkroppsergometer
• Progressiva resistiva övningar (isotoniska maskiner)
• Therabandövningar PNF diagonala mönster med manuellt motstånd
• Möjligen användning av tekniker för att förändra förtjockning av snittet
• Tekniker för mobilisering av ärr
• Ultraljud för att mjuka upp ärrvävnad
Vecka 12
• Full ROM för axeln
• Skulderflexion till 180 grader
• Skulderabduktion till 180 grader
• Skulderextern rotation till 105 grader
• Skulderintern rotation till 65 grader
• Fortsätt med förstärkningsövningar
• Isotoniska övningar med hantlar
• Skonstigt 2-handhållna submaximala plyometriska övningar
• Chest pass Side-to-side throws
• BodyBlade Flexbar
• Total armförstärkning

Avancerad förstärkningsfas (12-16+ veckor)

Mål
• Full ROM och flexibilitet
• Öka muskelstyrkan,styrka och uthållighet
• Inför gradvis idrottsaktiviteter
Övningar
• Fortsätt att utveckla funktionella aktiviteter för hela övre extremiteten.
• Undervik bänkpressrörelse med mer än 50 % av föregående 1 repetitions max (RM)
• Graduellt arbeta upp till 50 % av 1 RM under nästa månad
• Håll dig på 50 % av föregående 1 RM fram till 6 månader efteråt.operationen, Gå sedan långsamt upp till full träning efter 6 månader
Nycklar
• Hastigt med ROM
• Hastigt med förstärkning
• Normalisera artrokinematik
• Utnyttja total armförstärkning

Resurser

1. 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 Manske RC,Prohaska D. Pectoralis major tendon repair post surgery rehabilitation. N Am J Sports Phys Ther 2007; 2(1): 22-33.
2. 2,0 2,1 Wolfe SW, Wickiewicz TL, Cavanaugh JT. Rupturer av den stora pectoralismuskeln, en anatomisk och klinisk analys. Am J Sports Med 1992;20:587-593.
3. Tietjen R. Slutna skador på den stora pectoralismuskeln. J Trauma 1989;20:262-4.
4. Butt U, Funk L, Mehta SS,Monga P. J Shoulder Elbow Surg 2015 Apr;24(4):655-62.